1 下列疾病是接受I-131 MIBG造影檢查的適應症，何者例外？(A)pheochromocytoma(B)gastric cancer(C)carcinoid tumor(D)neuroblastoma

MIBG(Metaiodo Benzylguanidine)，是一種類似正腎上腺素的藥劑，它會聚積在儲有兒茶酚胺(catecholamin)的腎上腺髓質嗜鉻性細胞或是交感神經末鞘內，所以只要是含有上述兩種細胞的組織，就會攝取MIBG，當然在正常的情況下，因為攝取的量太低在γ-camera上是看不到的，只有當發生腫瘤或是有異常增生的狀態下，才會因為其異於正常組織的新陳代謝而聚積了足夠量的MIBG而被偵測出來，臨床上可用於診斷(A)嗜鉻性細胞瘤(pheochromocytoma)，甲狀腺髓質癌(medullary thyroid carcinoma)，亞神經節瘤(paragangliomas)：存於交感神經及全身之嗜鉻組織，(D)神經母細胞瘤(neuroblastoma)，(C)類癌瘤(carcinoid tumor)：位於小腸、闌尾、胃結腸發生之一種界線分明的黃色瘤，至於(B)gastric cancer則不在MIBG的偵測範圍內。如果有空的話可以參考一下我寫的MIBG核醫技術手冊，其餘請參閱92年第2次專技考

2 下列何種放射製劑可用於單光子電腦斷層掃描(SPECT)，以診斷腦腫瘤復發？(A)F-18 FDG(B)F-18 fluoro-L-DOPA(C)C-11 methionine(D)T1-201

這一題的關鍵字在於單光子，(A)(B)(C)都是正子掃瞄所使用的藥劑，是屬於雙光子，只有(D)才屬於單光子電腦斷層掃描，當然啦，撇開這一點不談，(A)F-18 FDG在腦部的影像上原本就有相當強的攝取，因此在觀察腦部影像時，相對的背景值就很高，因此判斷上並不容易，如果能夠同步配合上CT或是MRI，會比較好下判斷，至於在診斷腦腫瘤復發的情況下，因為照理說那裡的腫瘤已經被處理過了，因此如果沒有復發的話，那裡應該只有疤痕組織，是不太會攝取FDG的，因此只要有腫瘤復發，應該很容易從背景中區分出來，只是題目既然已經將PET排除在外了，就不用考慮了。(B)F-18 fluoro-L-DOPA最主要是用來診斷巴金森氏病所用的藥物，不會拿來做腦瘤的診斷用藥，(C)C-11 methionine是一種氨基酸類，對於腦瘤及肝臟的腫瘤有相當好的效果，它是利用腫瘤細胞快速的新陳代謝，會需要氨基酸合成蛋白質的特性而發展出來的藥，因此診斷腦腫瘤相當的犀利，(D)T1-201會聚積在腫瘤細胞的機制並不是很清楚，一般來說都是認為Tl-201和鉀離子的生理活性很類似，因此會被腫瘤細胞所吸收。接下來再來談一談為什麼題目要說診斷腦腫瘤復發而不直接說診斷腦腫瘤呢？因為在腦瘤的診斷上，CT和MRI的影像解析度是核醫所比不上的，因此在診斷腦瘤上，核醫並不是首選，但是如果患者接受了腦瘤切除的手術後，要觀察腫瘤有沒有復發，這時候核醫的T1-201 tumor scan就是最好的選擇，因為在開刀處會有相當多的手術痕跡以及結締組織，這些東西的存在會干擾CT和MRI的判斷，無法分辨到底新長出來的是結締組織還是腫瘤細胞，此時利用核醫的T1-201 tumor scan就可以因為結締組織不攝取Tl-201而腫瘤細胞會攝取Tl-201的特性而診斷腦腫瘤是否復發。 其餘請參閱92年第2次專技考

要進行Tc-99m RBC labeling就是將Tc-99m與紅血球結合在一起，標記的原理是先將Sn2+與血液混合使其進入紅血球中，然後再加入Tc-99m，這樣Tc-99m就會在紅血球內進行氧化還原的反應，其中有80％的Tc-99m是結合在血紅素蛋白hemoglobin的β chain上，20％是結合在血紅素heme上。其中最常使用的Sn2+來源有stannous citrate，stannous gluceptate以及stannous pyrophosphate三種。標幟的方法可以分為in vivo，in vitro和modified in vivo三種。In vivo的作法是先靜脈注射(A)stannous pyrophosphate，15～30分鐘後再直接注射Tc-99m，此方法最常用，不過標幟效率較差只有80～90％。In vitro的作法較複雜，是先抽血出來，離心後只取出紅血球的部分，清洗後置於亞錫離子的溶液中，之後再將紅血球取出沖洗乾淨後，將這些充滿亞錫離子的紅血球加入Tc-99m來進行標幟，最後去除多餘的Tc-99m將標幟好的紅血球注射至靜脈血管中即可，這個方法的標幟效率最高，可以超過97％。Modified in vivo是為了改善in vivo的標幟效率，又不用像in vitro那麼麻煩而發展出來的方法，作法是先將亞錫離子自靜脈注射，15～30分鐘後將血抽出，與含有抗凝血劑heparin的Tc-99m混合，針筒搖晃10分鐘後再注射回血液即可，這個方法的標幟效率也相當好，可高達95％。(B)heparin是一種抗凝血劑，可以防止紅血球在進行標幟時發生凝血的現象，(C)sodium hypochlorite次氯酸鈉，是另一種in virto商業套組kit所含的物質，這個kit是為了改善in virto方便性而研發的，書上是這樣講的，先將已做好抗凝處理後的血液加入kit中反應5分鐘，之後便加入次氯酸鈉將未進入紅血球的亞錫離子(2+)氧化成錫離子(4+)，並且加入citrate溶液把這些存在於血漿中的錫離子(4+)沈澱下來，之後加入Tc-99m反應15分鐘後便完成了紅血球的標幟。(D)Tc-99m pertechnetate就是Tc99mO4-，是在Sn2+注射完後才要注射的。

4 靜脈注射Tc-99m pertechnetate後，身體各器官所接受的放射線劑量(Rad/mCi)，下列何者正確？(A)胃壁＞甲狀腺＞卵巢(B)甲狀腺＞卵巢＞胃壁(C)大腸壁＞卵巢＞甲狀腺(D)睪丸＞胃壁＞大腸壁

Tc-99m在經由靜脈注射後，在體內會聚積在唾液腺，甲狀腺，以及經由胃壁分泌至腸道中，因此上述所提到的器官是輻射劑量較大的，另外其他排泄的途徑最主要是經由泌尿系統排出，因此泌尿系統受到的輻射劑量也不小，根據教科書所列的輻射劑量表中，Tc-99m在體內的輻射劑量以小腸上半段最多6.2E-02，胃次之2.9E-02，然後就是甲狀腺2.3E-02 mGy/MBq，卵巢，睪丸的劑量最主要是來自於膀胱中富含Tc-99m的尿液，而大腸壁則是受到小腸的影響，都不是主要受到輻射的部分，所以答案是(A)胃壁＞甲狀腺＞卵巢。

5 進行Tc-99m MAA肺灌注掃描要產生在肺部血管均勻分佈的影像，必須注射多少數目的MAA粒子(particle)？(A)600(B)6,000(C)60,000(D)600,000

肺灌注掃描到底要注射多少顆粒才行，不同的書說法也不同，大部分的書都沒有提到這個部分，有一本藥劑學的書則提到注射的顆粒最好介於100,000～400,000之間，也有說是200,000～700,000之間，看起來沒有一個答案可以選，勉強來看答案也是(D)600,000而非標準答案(C)60,000，事實上目前國內核醫的藥物來源有來自日本及歐美系統，因此在各項參考資料上也是如此，歐美系統中大部分都說MAA的粒子大約會阻塞1％左右的肺部微血管，而日本系統則宣稱會阻塞0.1％的肺部微血管，兩者相差10倍。這樣看來，就本題來說，出題者手中所用以參考的資料是日本的系統，因此答案才會是(C)60,000而不是歐美系統的(D)600,000，我們目前所使用的MAA藥劑是來自日本，不過事實上我們根本就沒在算到底打入了多少顆的MAA，因為藥劑的說明書上也沒提到一個kit要加多少的Tc-99m只有說可以加入1～9 mL的Tc-99m，以及每個人的用量為1～10 mCi，因此我想去探討到底注射多少顆MAA是沒有太大意義的。其餘請參閱92年第2次專技考

6 I-131 MIBG的吸收主要與下列何種物質之重吸收作用有關？(A)norepinephrine(B)epinephrine(C)acetylcholine(D)serotonin

I-131 MIBG的結構和(A)norepinephrine正腎上腺素很像，而在體內會分泌正腎上腺素的來源有交感神經纖維以及腎上腺髓質兩個，此激素在人體內的壽命很短，在分泌過後沒多久就會破壞或是回收，被其中自交感神經纖維末稍釋放的有3種管道將之移除：1.有50～80％的正腎上腺素會以主動運輸的方式回收至神經末稍。2擴散至周圍體液而流入血液中稀釋掉。3.少部分的正腎上腺素會被酵素分解掉。如果是腎上腺髓質分泌的正腎上腺素則是經由肝臟的酵素所破壞，因此在這4個選項中，具有能被回收以及和MIBG結構類似的就只有(A)norepinephrine。(B)epinephrine腎上腺素會在肝臟被破壞，以其他的形式回收，(C)acetylcholine乙醯膽鹼，是由交感和附交感神經纖維所分泌的神經傳導物質，在作用完後會以膽素(cloine)的形式回收，(D)serotonin是血清張力素，是由腦幹中央縫合的神經元所分泌，在脊髓是抑制痛覺，在腦部則是輔助情緒的控制，回收的機制則不太清楚。

7 對於何種骨骼病變，骨骼掃描偵測之靈敏度比骨骼X-光差？(A)fibrosarcoma (B)chondrosarcoma(C)osteosarcoma(D)multiple myeloma

這題有點難，必須從癌症的本質來探討，(A)fibrosarcoma纖維肉瘤好發於股骨遠端和脛骨近端，(B)chondrosarcoma軟骨肉瘤，大多發生於30歲以上的成人，兒童較少，但也可能發生。其病變是發生於軟骨部位，會引起壓痛性腫塊，最常發生的部位是骨盆、膝蓋、股骨上端、肋骨或肩膀。(C)osteosarcoma惡性骨肉瘤大約占所有骨癌的一半，是最常見的兒童骨癌，常發生在十歲至二十歲之間的青少年，可能和此階段骨骼組織成長速度快有關；它常發病於長骨末端，約有50﹪位於近膝蓋處，會引起疼痛、腫脹，甚至於骨折；診斷時即可能有少數骨癌細胞轉移至肺部，需儘快治療。(D)multiple myeloma多發性骨髓瘤是侵犯骨髓的一種漿細胞惡性腫瘤，當漿細胞由於某種原因而過度生長，不但數量增加，而且型態相同即成為骨髓瘤細胞。這些細胞有時集結在一個局部骨質上形成漿細胞瘤，有時都會侵犯多處骨頭，形成多個癌塊，即稱為「多發性骨髓瘤」。以上所提到的四種骨癌裡，前三種都是直接侵犯到骨骼，因此當骨骼的外在構造尚未發生變化前X光是不容易看出來的，而骨骼掃描最主要是觀察病灶處鈣離子濃度的變化，因此當骨骼被癌細胞侵犯後就藉著被侵犯處鈣離子濃度增加而察覺出來，因此bone scan的靈敏度會高於骨骼X-光，但是在(D)的情形裡，因為它最主要先是發生在骨髓裡，之後才有可能會侵犯到骨頭，因此在發病的早期只有骨髓發生異狀，這時候因為骨骼掃描無法察覺骨髓的變化，因此骨骼X-光會更早一步發現骨髓的結構異常。

8 靜脈注射Tc-99m pertechnetate可以針對不同器官進行下列各種造影檢查，何者除外？(A)甲狀腺造影(B)梅克爾憩室(Meckel diverticulum)造影(C)腎臟血管縮窄造影(D)唾液腺檢查

Tc-99m會聚積在(A)甲狀腺，因此可以用來做甲狀腺檢查，另外由於會被胃組織分泌的特性，因此也可以用來尋找異位的胃組織(B)梅克爾憩室(請參考核醫檢查中的梅克爾憩室)，(D)唾液腺檢查也是利用Tc-99m會聚積在唾液腺而發展出來的檢查，只有(C)腎臟血管縮窄造影不同，這是一種利用抗血管加壓素轉換酵素的藥物作用下，觀察腎絲球過濾速率或是ERPF值變化的檢查，所使用的藥劑為Tc-99m-DTPA或是Tc-99m-MAG3，詳細的原理我會寫在核醫的檢查中。

9 骨骼掃描製劑Tc-99m MDP解離，可見到下列器官的放射活性，何者例外？(A)胃(B)肺臟(C)唾液腺(D)甲狀腺

題目所說解離的意思就是本來Tc-99m和MDP是結合在一起的，但是因為某些緣故例如掃描製劑配製好後儲存的時間過久才使用(>6小時)，此時Tc-99m和MDP的鍵結會不穩定而發生解離的現象，就是說在掃描製劑中會出現游離的Tc-99m，而Tc-99m在體內的正常分布包括了(A)胃(C)唾液腺(D)甲狀腺，(B)肺臟並不包含於其中。

10 全身骨骼掃描發現有疑似股骨頭壞死冷區病灶，應以下列何種準直儀進行局部造影加以確認？(A)pinhole準直儀(B)parallel slant hole準直儀(C)rotating slant hole準直儀(D)diverging hole準直儀

先就選項中的4種collimator來作分析，(A)pinhole準直儀：用以局部放大影像，(B)parallel slant hole準直儀：這好像是某些專門做心臟掃描而設計的collimator，它的夾角設計比較特殊，不過因為我沒看過所以不太清楚，(C)rotating slant hole準直儀：這是相當古老的設計，就是在進行SPECT時是人在轉而機器不動，可想而知，這麼不方便很快就淘汰了，(D)diverging hole準直儀：會將影像縮小的collimator，這是以前閃爍晶體還沒辦法做很大的時候，為了照一些比晶體還大的器官如肺、肝時才使用的，現在應該沒人在用了。因此當全身骨骼掃描發現有疑似股骨頭壞死冷區病灶時，為了要看清楚一點，當然是要選用(A)pinhole準直儀來把影像放大，才能確認病情。