目前測量骨質密度公認的標準是利用雙能量的X光來測定，市面上一些利用超音波所量得的結果只能拿來參考用。現在根據世界衛生組織WHO在1995年根據白種婦女的骨質密度測量數據及骨折率，將停經後婦女的腰椎或髖部或前臂橈骨的1/3處的骨質密度，如果比年輕婦女的平均值低於2.5個標準差的話，就可以診斷為骨質疏鬆，這個標準已經被廣為採用，不過因為它的標準比對資料庫是白種人女性，因此對於亞洲的台灣人來講在判斷上必須稍微保留一些。T-score指的就是與年輕婦女的骨質密度相比的標準差值，如果是(C)＜-2.5的話，在醫療上就會被診斷為骨質疏鬆。

這一題可以參考一下92年第1次檢覈考第17題：17 I-131 MIBG可應用於治療下列何種癌症？(A)乳癌(B)肝癌(C)肝細胞癌(D)神經母細胞瘤
MIBG會聚積在(D)神經母細胞瘤上，原因呢和交感神經會回收正腎上腺素有關，因此可以用於診斷神經母細胞瘤neuroblastoma，但是談到治療的話，目前國內的做法是直接手術切除，並沒有使用I-131 MIBG治療，當然理論上是可以利用MIBG會聚積在neuroblastoma上的特性利用高劑量I-131 MIBG放出的β射線來殺死腫瘤細胞，但是有兩個問題存在，一是藥價極為昂貴，目前MIBG的售價每1.25 mCi售價是15000元，要達到像甲狀腺癌每次一吃就是100 mCi的量來看，可能會傾家盪產，再者神經母細胞瘤對於MIBG的吸收並沒有那麼好，因此在國外，好像是美國也只有某醫院在從事這方面的嘗試，因此在治療方面多是抱持著研究方面的觀點和罕有付諸實行的。

在國外的做法是這樣的，使用的劑量為100~300 mCi，在1~4小時內注射完畢(MIBG必須慢慢的注射)，另外有一點要注意的是在治療前必須服用碘化鉀溶液，以保護甲狀腺不受游離的I-131所傷害，雖然說高劑量的I-131 MIBG可以用作治療之用，可是因為它的骨髓毒性還蠻高的，加上治療的效果並不如想像的好，往往還是得合併化療才行，因此雖然說用I-131 MIBG治療的歷史已經蠻久了，目前仍然不是主流的治療方式，而且使用者也越來越少，至少國內目前並未採用。

其實依目前國內的狀況，因為PET幾乎只有F-18 FDG可以使用，因此不管什麼癌症都會利用FDG來試試看，雖然說這個藥物對很多癌症的偵測率都相當不錯，不過依目前的使用經驗來看，它對於(A)原發性肝癌的診斷效果仍然不是很好，當然也有一些方法來提高它的靈敏度，只是相對於其他種的癌症來說，表現依然不太好，這個部分可以參考一下93年第1次高考第20題：

前幾題才剛說過，目前國內即將比照美國會將F-18 FDG診斷(B)肺癌，(C)大腸癌，(D)淋巴癌以及頭頸部癌和黑色素瘤，至於(A)肝癌的部分，一向是F-18 FDG的盲點，因為該處的血液流量太大，加上肝癌細胞並不特別攝取F-18 FDG，因此必須再加上腹部(肝臟)超音波，在進行全身腫瘤掃瞄時才能找到較多種的癌症可能性。

以及93年第1次檢覈考第48題：48 下列何種癌病，F-18 FDG有理想的診斷率？ (A)肝癌 (B)前列腺癌 (C)胃癌 (D)肺癌

F-18 FDG正子掃描目前對於(D)肺癌已經可以做到疾病的診斷以及分期，但是對於一些並不特別以葡萄糖為能量的癌細胞來說，診斷率並不佳，因此對於(A)肝癌，(B)前列腺癌和(C)胃癌的診斷方面，仍然存有相當大的灰色地帶，另外值得注意的是，正子掃瞄在民國94年7月1日起，已經正式納入健保，而且只要基層的醫療院所就可以開立這項檢查，這代表說PET不再是有錢人才能享受的檢查，只要你符合一些疾病上的表徵，即使你只是在小診所看病，醫生都可以為你開這項檢查，然後再去擁有PET的醫院去做檢查，醫院是不得拒收的，當然在這個制度施行的初期，大醫院一定會抗拒，但是相信再過不久，有病的人都能夠以健保的身份，公平的享受到這項高科技檢查了。

目前F-18 FDG正子掃描已經正式可以由健保給付了，加上國內不斷的購置PET正子掃描儀，以及興建迴旋加速器，使得我們已經成為全世界PET和迴旋加速器密度最高的國家，這是好事抑或是壞事，我想得等時間來見證看看了。

在回答這題之前，必須先介紹一下介入性腎臟核醫檢查的原理，這個部分我將摘錄由目前長庚醫院核醫科主任閻紫宸於1996年還在台北榮總當主治醫師時所發表的一篇文章：題目是Captopril輔助腎圖偵測腎原性高血壓，內容為：高血壓是一種普遍存在的疾病，大部分的高血壓患者都是原因不明，而腎原性高血壓(renovascular hypertension)就是其中的一種。根據統計資料顯示，腎原性高血壓的患者約佔所有高血壓患者的1%~4%，是一種一經確定診斷就可以嘗試用內外科加以治療獲改善的疾病。什麼是腎原性高血壓？根據定義，因腎動脈或腎動脈分支狹窄或阻塞所引起的高血壓，稱之為腎原性高血壓，其主要病因大致可分兩類，一是動脈管壁發生粥樣硬化，這類的疾病多半發生在主動脈的進端1/3處，佔所有腎原性高血壓的2/3，以男性居多，多半是是50歲以後才發病，另一類是血管壁本身發育不良所導致，約佔所有腎原性高血壓的1/3，以女性為主，多半在40歲以前即發病，上述兩種疾病均可發生於單側或雙側的主動脈或其分支小動脈，其他尚有如血管瘤，動靜脈異常，栓塞...等所造成腎原性高血壓。
所謂有意義的的腎原性高血壓，是指血管的狹窄程度超過60%以上，在這種情況下流過腎絲球的腎臟血流量(renal plasma flow;RPF)從正常的每分鐘600~800 mL下降許多，因此腎絲球過濾分率(filtration fraction；FF)會從原來的20%下降，對於有這種現象的病人，當其RPF下降時，為了保留FF依舊達20%，在腎絲球前端的juxtaglomerular apparatus細胞會分泌腎活素(renin)，腎活素會促使血管加壓素原angiotensinogen變成angiotensin 1，angiotensin 1在經轉換脢的作用變成angiotensin 2，angiotensin 2是一個很強效的血管收縮物質，可以使出腎絲球的血管產生收縮的效用，如此一來，由於進來的少，出去的也少，FF就能保有原先的20%了。
核子醫學的重點是放在哪裡呢？我們是將重點放在協助angiotensin 1轉變成angiotensin 2的轉化脢上，市面上有銷售這種轉化脢的抑制劑(如captopril)，我們將這種抑制劑使用在病人身上，使病人下降的RPF得不到補償的作用，其FF就會顯著的表現出來了，為了與自身作一比對，同一個病人我們也將不使用轉化脢抑制劑，再重複一樣的檢查觀察其FF是否會回升，比較未使用以及使用轉化脢抑制劑，我們就能大約判斷出並如是否患有有意義的腎原性高血壓，同時其罹患在那一個腎臟也可以看得出來。

看完以上的文章，我再補充一下，一般都是利用Tc-99m DTPA這個藥物來測定腎絲球過濾速率，我們醫院的作法是先在早上做一次普通的DTPA GFR檢查，然後經過約2～3小時，就是下午的時候，讓病人服用captopril這個藥物，接著在服用藥物1小時後，也就是這個藥物藥效最強的時候，再開始做GFR的檢查，如果這個病人是屬於腎原性高血壓的話，由於如同前面原理所說，原本應該發揮效力的血管加壓素因為受到captopril的抑制而無法合成，這個時候由於進來的血液少(腎動脈阻塞之故)，出去的血液多(因為後端的血管沒有收縮)，因此腎絲球的過濾速率就會顯著的降低(因為大部分的血都直接流掉了沒有接受過濾)，這表現在檢查結果的時間-活性的曲線圖上就會出現兩種很明顯的變化，一是GFR的數值會降低，二是活性最高的時間會從2～3分鐘往後延，當出現以上的現象時，就會高度懷疑該側的腎臟動脈有阻塞的情形，至於回到題目所問的，(A)我不確定建議劑量是不是為37.5mg，我們會根據病患的血壓高低而做調整(注意這項檢查的前一天必須停用高血壓用藥)，一般是介於25～50 mg之間，這會由醫師當場看血壓的高低而決定，不過37.5剛好介於25～50之間，所以我想是沒問題的，(B)它是一種白色的藥錠，口服給予也是對的，(C)需用導尿管這點倒是不需要，因此是錯誤的，(D)適量給予水分最主要是希望能讓腎臟處於含水的狀態，這樣在測量腎絲球過濾速率時不會因為身體缺水而導致GFR的假性下降，因此在檢查前10～15分鐘最好讓病患先喝1～2杯開水以利檢查的進行。

15 介入性腎臟核醫檢查中，給予captopril最需監測受檢者的？ (A)血壓 (B)心電圖 (C)呼吸速率 (D)體溫

經過14題的解說，因為captopril是一種降血壓的藥物，我們為了要使這個藥物能發揮最大的效果，因此都會要求病人在檢查前一天就停止服用高血壓的藥物，尤其是作用機制和captopril類似的藥物，這樣才能在不受干擾的狀況下完成檢查，也因為如此病人是處於一個明明是高血壓，為了做你核醫科的檢查，卻必須處於不吃藥控制而讓血壓往上飆高的危險狀態，因此當病人一來我們都會測量他的(A)血壓，以確保病人的安危，我們的作法是這樣的，首先我們會請病人雖然不要吃藥，但是要記得把自己的藥帶來，避免萬一captopril無法將病人的血壓降下來時，他還有自己的藥可以吃，再者如果病人的血壓已經高到很恐怖的地步，那麼我們會建議病患先吃自己的藥，先把血壓穩定後，等身體狀況好一點的時候再來做，或者是在第一次檢查結束後，請他多喝水，我們在最短的時間內替他做第二次(吃完captopril後的檢查)，這樣才不會落得為了做檢查而讓病人中風的危險境界。

16 67Ga Citrate造影，放射製劑會與血中那一種蛋白質結合？ (A)thyroglobulin (B)transferrin (C)albumin (D)immunoglobulin

這題在92年第1次檢覈考第36題是這樣敘述的：36 淚腺、唾液腺等分泌器官會聚積Ga-67，主要是與器官內有下列何種物質有關？(A)transferrin (B)ferritin (C)lactoferrin (D)siderophores
Ga-67離子與鐵離子相似，所以Ga-67進入人體後的運輸、攝取、儲存、代謝與鐵離子相似，前3個選項都是和鐵代謝有關的蛋白質，(D)siderophores則是含鐵細胞的總稱，因此都會聚積Ga-67，但是淚腺、唾液腺等分泌器官會聚積Ga-67最主要的原因和(C)lactoferrin有最大的關係，因為lactoferrin乳鐵蛋白最主要存在於哺乳動物的外分泌腺體中，除了上述器官外，其實乳腺的含量最高，這也是它會被命名為lactoferrin乳鐵蛋白的最大原因，另外呢，Ga-67也會進入白血球，與白血球內的lactoferrin結合，還有白血球於發炎處也會釋放出lactoferrin，因此也會與血液中的Ga-67加以結合。
另外在核醫導讀的2.5.5.1.2擴散及增加微血管壁和細胞膜的通透性Dissusion and Increased Capillary and Plasma Membrane Permeability以及2.5.5.5以接收器為媒介的胞飲作用Receprot mediated Endocytosis中也有提到一部份，基本上Ga-67就是和鐵很像的東西，所以才會與transferrin攜鐵蛋白，ferritin儲鐵蛋白，lactoferrin乳鐵蛋白以及siderophores含鐵細胞結合。

17 99mTc-pyrophosphate可以應用在？ (A)腦血流偵測 (B)急性心肌梗塞偵測 (C)心肌缺血偵測 (D)心臟功能評估

有關於Tc-99m pyrophosphate，就是Tc-99m PYP這個藥在92年第1次檢覈考第71題，93年第1次檢覈考第66題，93年第2次檢覈考第70題以及
91年第2次檢覈考第24題都有出現過，它檢查所應用到的原理在核醫導讀的2.5.3物理化學的吸附Physicochemical Adsorption也有提到，基本上這個藥就是拿來做(B)急性心肌梗塞偵測用的。

18 有關Xe-133肺造影的敘述何者為非？ (A)肺通氣造影之放射製劑 (B)常在肺灌注造影前進行 (C)光子能量約80KeV (D)常用前位造影

這題在(A)，(D)93年第2次檢覈考第7題：『7 以Xe-133進行肺通氣掃描(ventilation scan)，不包括下列那一部分造影？ (A)單一次吸入相(single-breath) (B)呼出相(washout) (C)血池相(blood pool) (D)平衡相(equilibrium)
這一題可以參考92年第1次高考第28題，另外呢我再對這項檢查做另一種形式的描述。在一般的Xe-133通氣檢查裡，病人是背對著camera來照相，首先在密閉的空間裡吸入Xe-133，然後憋氣照一張影像，這就是所謂的"first breath"，(A)單一次吸入相(single-breath)，接著在連續的吸5分鐘後，肺部已經充滿了Xe-133時，再憋氣照一張相，這時就稱為(D)平衡相(equilibrium)或是wash-in phase，接下來病人開始呼吸新鮮空氣，就是(B)呼出相(washout)，這時後便要收集5~8分鐘的動態影像，觀察Xe-133的排出情形，一般來講對於清除速率來講，並沒有所謂的正常範圍，因為這和每個人的肺容積以及呼吸量的歧異性太大，因此只要注意在呼出相中肺部影像不均勻的地方即可。接下來再來看一下Kr-81m，它是由Kr-81m(13 sec)/Rb-81(4.6 hr) generator所產生的，相對於Xe-133來說，它比較不會溶解於肺泡而進入血液循環中，由於它的能量有190 KeV，而且半衰期只有短短的13秒，不像Xe-133只有80 KeV，因此影像的品質較高，而且也比較沒有輻射防護的問題。在使用上相當方便，病人可以先吸一口照相後換個角度吸一口再照一張，因此可以不用像Xe-133那樣只能看到背後的影像，使用Kr-81m可以獲得多個角度的肺部影像，這對於病情的診斷上來講相當有幫助，有的地方甚至是病人躺在掃描床上，一邊吸一邊照，這樣連SPECT都做得到。由於它不需要特殊的密閉室，氣體傳送系統，活性碳濾層以及監測螢幕等麻煩的設備，而且輻射的劑量也相當低，不過因為它的半衰期太短，因此只能作wash-in phase，而且價格太貴，所以使用的人就很少了，目前國內核研所有在賣，不過詳細價格並不清楚。另外肺通氣檢查可以使用的藥劑還包括了Technegas以及Tc-99m DTPA aerosols，不過因為離題較遠，因此就不多說了。』

在(B)，(C)的選項請參考92年第1次檢覈考第24題：『24 下列有關Tc-99m MAA肺部灌注及Xe-133肺部通氣掃描之敘述，何者正確？ (A)應先進行Xe-133肺部通氣掃描(B)此兩項檢查使用不同能量的準直儀(C)此兩項檢查不可以在同一天內進行(D)此兩項檢查都必須收錄前後、左右及兩側後斜位共六個角度的造影
(A)先做Xe-133有很多好處，第一它是氣體，因此排除的速度遠大於Tc-99m MAA，第二Xe-133的能量為80 KeV，比較低所以就算沒有排除乾淨，後來注射的Tc-99m MAA能量是140 KeV也可以蓋過它，因此這敘述是對的，(B)兩者都屬於低能量，用同一種準直儀就可以了，(C)如同(A)所述，只要先做Xe-133就可以在同一天內完成，(D)在Xe-133的部份，因為它的檢查分為單次吸入、平衡態以及清除造影，前兩項是做後面的靜態攝影，第三項則必須進行動態的攝影；在Tc-99m MAA的部份，我們是收集前後、左右以及兩側的前後斜位共八個角度。』
因此選項的(D)是錯誤的。

19 何種放射不適用在肺通氣造影？ (A)Xenon-133 (B)81mKr (C)Technegas (D)radioaerosol agent 99mTc-DMSA

這題我想比較容易，直接參考92年第1次檢覈考第55題、93年第1次檢覈考第17題以及91年第2次檢覈考第42題就可以了，至於(D)radioaerosol agent 99mTc-DMSA是沒有人在使用的，只有人用radioaerosol agent Tc99m DTPA，至於為什麼我也不太清楚。

20 下列何種放射製劑，在近側曲小管之分泌(excretion)百分比最高？ (A)99mTc DTPA (B)99mTc-MAG3 (C)99mTc-DMSA (D)131I OIH

這些用於腎臟檢查用的放射藥劑在93年第1次高考55題中曾做過比較，事實上會經由腎小管分泌而排泄出去的藥物主要也只有(B)Tc-99m MAG3和(D)I-131 OIH兩個，其中因為I-131 OIH有一部份會經由腎絲球過濾而排出，相對於Tc-99m MAG3所具有的高蛋白質結合率，因此Tc-99m MAG3幾乎只能藉著腎小管的分泌才能排除，因此答案是(B)Tc-99m MAG3。