關於放射對比劑含有碘而影響I-131造影的部分，我在93年第2次檢覈考第29題也有提過，不過最近我在書上找到了出題老師的參考原始文章，現將其摘譯如下：如果說病人是甲狀腺功能低下或者是腎功能很差的情況下，這類含碘的放射對比劑在體內停留的時間就會拖的比較久，因此在一些需要用I-131治療或者是做全身造影的人，就必須避免使用這些放射對比劑，有一點必須要特別聲明的，不管是含碘的對比劑或者是標榜非離子性的對比劑，都含有大量的碘，因此如果非使用放射對比劑的話，就必須與I-131的治療或檢查之間相隔一段時間才行，現在將這些放射對比劑歸納為4種：
1.水溶性而且是經由靜脈注射的對比劑：2星期。
2.膽囊攝影用對比劑：4星期。
3.水溶性用於myelography，cisternography或者是bronchography：3個月。
4.碘化的油類對比劑，用於myelography，cisternography，bronchography或者是lymphangiography：未知。
因此就這四個選項來講，(A)靜脈腎盂造影屬於第1項，只要2個星期，(B)膽囊膽管攝影屬於第2項，要4個星期，(C)支氣管攝影以及(D)脊髓攝影就似乎就比較難分了，不過因為(D)脊髓攝影是自CSF中注入，或許排除的速度較慢而導致吸收得較多而干擾的時間較久，不過我覺得，這種類型的題目應該是從原理著手去問會比較恰當，況且(C)和(D)又不是很常做的項目，另外在醫院裡也常使用一些含碘的殺菌劑，這些也會經由皮膚而吸收到血液裡頭，所以說最好也能停止使用這類型的產品2個星期以上會比較好。

22 甲狀腺素levo thyroxine，干擾核醫放射碘甲狀腺造影的時間約？ (A)1～3天 (B)1週 (C)4～6週 (D)3個月

在使用放射碘來治療之前，必須先想辦法提升體內TSH的濃度，以增加甲狀腺腫瘤細胞攝取放射碘的能力，根據甲狀腺的負回饋系統作用，體內的T3或T4的濃度越高，TSH的濃度就會越低，因此在進行治療之前，必須先停用甲狀腺素levothyroxine(就是T4，不過一般的用法裡levothyroxine中間沒有空格)最少4個星期，而triiodothyronin(T3)至少2個星期以上，這樣才能讓TSH的濃度提升到30 mU/L以上，不過呢，如果是服用人工合成的TSH的話，就不用停止服用T3或者是T4，這對於一些因為甲狀腺切除後又不吃甲狀腺素所引起的嚴重甲狀腺功能低下患者，或者是一些年長且患有心血管疾病的人來講，在要接受放射碘的腫瘤追蹤或是治療上都有相當的幫助。所以說呢，題目問的是T4會干擾的時間有多久，答案就如同我所寫的是(C)4～6週。另外值得一提的是，這種人工所合成的TSH最近好像通過健保給付了，只不過給付的條件比較嚴苛就是了。

23 會造成甲狀腺的放射碘攝取率(RAIU)增加的藥劑為？ (A)利尿劑 (B)類固醇 (C)避孕藥 (D)抗甲狀腺機能亢進藥物

在進行I-131全身掃描或是治療之前，都必須先將受檢者的身體調整至最佳狀況，如此才能有效的提升放射碘的攝取率，其中最需注意的兩件事就是提高TSH的量(最重要)以及降低體內無機碘的含量(次之)，在提高TSH量的的部分可以參考本頁的22題，至於後者則主要可以從兩方面來進行，首先病患在檢查前一段時間最好不要接受一些需要注射含碘對比劑的X光檢查這部分請參考本頁的第21題，再者就是患者要採行低碘飲食，如此一來當服用放射碘之後，體內的無機碘因為濃度較低就無法與放射碘去競爭甲狀腺中的結合位置，低碘飲食包括了禁食海帶、海鮮類食品，不要吃太鹹(食鹽中有加碘)等等，以及減少Vit C的攝取(會把碘氧化掉)，如果病患能確實遵守的話，放射碘的攝取率甚至可以是原來的2倍，這一題的答案(A)利尿劑一般是配合著低碘飲食來進行的，因為利尿劑的利尿作用可以將體內的水分排出，藉以降低體內無機碘的含量，不過根據作者的經驗，只要能確實的做到低碘飲食，用不用利尿劑都沒什麼差別，倒是在服用高劑量的I-131後同實施打生理食鹽水和利尿劑可以加速清除體內未吸收的碘，以減少身體其他部位所受到的輻射傷害。另外也有一種作法是在服用I-131後24小時給予一定劑量的T3，如此一來就能有效的降低體內TSH的量，藉以延長I-131在甲狀腺細胞內的生物半衰期，以增強療效。因此就如同題目所問的，(A)利尿劑的確是可以在吃I-131以前降低體內無機碘的含量，藉以提高真正吃I-131時的放射碘攝取率，不過也就如同書上所寫到的，只是個不太重要的小配角罷了。

24 Perchlorate discharge test不能用99mTc pertechnetate的原因是pertechnetate？ (A)與perchlorate有交互作用 (B)甲狀腺攝取率太高 (C)攝取率不穩定 (D)不被有機化(organized)

這一題我想可以參考一下92年第1次檢覈考第12題：
12 診斷甲狀腺無法進行碘的有機化(organification)作用之病患，必須進行下列何種檢查？(A)I-131全身掃描 (B)perchlorate discharge test (C)Tc-99m thyroid scan (D)TSH stimulation test
(B)這是一個用來診斷Pendred's syndrome的檢查，這種病的患者的甲狀腺無法進行碘的有機化，就是將碘與酪胺酸tyrosine形成甲狀腺素T3以及T4，因此碘化合物被甲狀腺細胞吸收後，無法將碘合成為真正有用的甲狀腺素，這樣便造成了甲狀腺功能的低下，檢查是先給予病患放射碘，待甲狀腺吸收後先做一次甲狀腺掃描，再口服過氯酸鹽類將未有機化的碘自甲狀腺中游離出來，如果是Pendred's syndrome則進行甲狀腺掃描時就會出現甲狀腺的計數值會大幅下降，(A)和(C)都只是利用甲狀腺會吸收碘或是Tc-99m的能力來判斷甲狀腺的功能好壞，對於這種罕見的疾病並沒有意義，至於(D)目前已經幾乎沒有人做這種檢查了，做法是先做一個常規的24小時甲狀腺攝取率後，給予肌肉注射TSH製劑，然後看看24小時後甲狀腺攝取率有沒有上升，如果沒有就代表甲狀腺的功能低下，當然這和碘的有機化也沒有關係。

對於92年第1次檢覈考第12題我想可以說的再明白一點，因為甲狀腺的濾泡細胞會主動的吸收碘離子或者是Tc-99mO4-，在吸收之後或藉著一些酵素的作用而將碘進一步的合成為T3或T4(這個與酪胺酸tyrosine結合的過程就稱之為有機化)，由於Tc-99mO4-無法進行這個部分的反應，因此就會被甲狀腺濾泡細胞給排泄出去，當然如果有人的甲狀腺素合成酵素出了問題時，當然碘也會因為不能進行合成T3或T4而被甲狀腺細胞給趕出來，現在如果我們捨放射碘不用而改用Tc-99mO4-，那麼根本不用過氯酸鹽的作用就會直接自甲狀腺細胞中游離出來，也就是說只要來檢查的人都一定會有計數值大幅滑落的情形，每個人都有病，這樣問題就大了，所以說這項檢查之所以不用Tc-99mO4-的原因就在於Tc-99mO4-(D)不會被有機化。

這題其實蠻傷腦筋的，因為即使是考試的當時，對於free T4的測定作的對於檢驗界(包括一般生化檢驗與放射免疫分析)來講，早就是小事一樁，早就沒有人在用題目所問FIT的方法去評估甲狀腺功能了，因此基本上題目出的並不好，在回答這題之前，必須先說明一些基本觀念，首先甲狀腺激素T3及T4由腺體釋放至血中，其中99%以上與血中之結合蛋白(TBG，prealbumin及albumin)結合，只有不到百分之一呈自由狀態，稱為FT4及FT3，只有自由狀態之激素才具生理活性。以前因為無法藉著實驗的方法求出游離甲狀腺素的值，因此就用推論的方法去算，推論的原理是這樣的：甲狀腺結合蛋白TBG受性激素影響，雌激素使結合蛋白升高，雄性素則使其下降，因此懷孕時或女性服用避孕丸都會造成結合蛋白上升，身體為了維持自由狀態之FT4，FT3在正常範圍內，就會增加T4及T3之分泌，因此血中之T4及T3會上升，但因FT4，FT3正常，故TSH也正常，身體也不會出現甲狀腺功能亢進現象。因此在以上情況下，有時需要測FT4或FT3。至於要測量甲狀腺結合蛋白，可以直接測量TBG，也可以測量T3 resin uptake作為間接瞭解TBG之量，因T3 resin是一種吸附T3之樹脂，T3 resin uptake是測量有多少T3吸附在樹脂上，當病人血中TBG高時(如懷孕)，則與T3結合增加，故吸附在樹脂上之T3減少，反之亦然。如果說今天有人因為某些生理或是藥物影響導致體內的甲狀腺結合球蛋白TBG濃度增加的話，因為T4通常也會隨之升高，不過因為T4升高的幅度不會那麼大，因此TBG的未結合的空位就會變多，另一方面因為T3的濃度也會增加，如此一來(A)T3樹脂吸附量(T3 resin uptake %)會下降，這樣因為T4上升，T3 uptake下降，使得T4 乘以T3 uptake後得到的FTI 數值，不會發生明顯的變化，FTI=T4 x T3 uptake，因此FTI可用來區分真正的甲狀腺疾病(亢進、低下，FTI 異常) 或是TBG 變動引起的T4異常(FTI通常正常)。不過話說回來，由於實驗室早就能測量free T4加上目前TSH愈來愈靈敏，使用日增，使得以上諸檢驗愈來愈少用，只要觀察TSH是否正常，便可掌控絕大多數的甲狀腺類疾病，目前臨床上視不同醫師習慣的不同，因此在甲狀腺功能的判定上也會出現不同的組合，不過不管組合是TSH＋T4或是TSH＋T4＋FT4，主角都是TSH(關於TSH的回饋控制說明請參考92年第2次高考第79題)。

基本上不論是91年第1次高考第56題或是本題(94年第1次高考第25題)，在我看來都算是比較走火入魔的題目，因為實在是太冷門了，這種問題即使是於RIA工作多年的人也不見得能回答的清楚，不過既然考了，考生就是要認命，這算是91年第1次高考第56題的變化型，先前所舉的例子是因為懷孕而導致TBG增加，現在題目問的是TBG減少時的變化，假設這是屬於雄性素分泌過多導致TBG減少，身體為了維持自由狀態之FT4，FT3在正常範圍內，就會減少T4及T3之分泌，因此血中之T4及T3會降低......T3 resin uptake是測量有多少T3吸附在樹脂上，當病人血中TBG低時，則與T3結合減少，故吸附在樹脂上之T3就會增加，所以說答案是(B)T3RU(T3 resin uptake)，嗯真難！

26 鋰鹽會造成那一項荷爾蒙數值增高？ (A)TT4(total thyroxine) (B)FT4(free thyroxine) (C)T3 (D)TSH

這題我在93年第2次檢覈考第68題曾回答過，現在剛好在' Diagnostic Nuclear Medicine 4th edition '這本書中找到了根據，不過書上所提到利用鋰鹽來延長甲狀腺腫瘤組織內放射碘的生物半衰期這件事目前還在研究中，而且這份研究報告是一份只有7位病歷的報告，病人在服用碘之後，每天就開始給予900 mg的鋰鹽，並且持續監測血中的鋰濃度為0.8~1.2 mg/day的範圍，根據研究結果指出，平均可以延長放射碘的生物半衰期達52%，不過因為鋰鹽具有相當的毒性，且在治療與中毒之間的血液濃度差別極微，因此一旦使用鋰鹽，就必須每天監測血中濃度，以保安全。現在既然碘的生物半衰期會延長，那就代表說碘會停留在在甲狀腺細胞內，不會被合成甲狀腺素而排出，這樣就會造成體內的甲狀腺素不足，因此自然(D)TSH的分泌就會增加，以刺激甲狀腺合成甲狀腺素，了解了吧！

27 甲狀腺造影的放射核種中，造成全身吸劑量最小者為？ (A)131I(0.05mCi) (B)125I(0.05mCi) (C)123I(0.2mCi) (D)99mTc(5-15mCi)

28 甲狀腺造影的放射核種中，造成甲狀腺體吸收劑量最小者為？ (A)131I(0.05mCi) (B)125I(0.05mCi) (C)123I(0.2mCi) (D)99mTc(5-15mCi)

我想這兩題應該一起回答比較好，因為到底那一個放射核種對於全身或者是甲狀腺體的吸收劑量最小，要考慮的因素包括了有效半衰期、體內的分佈情形、能量和使用劑量等等的綜合判斷，如果說這兩題是分開來考的話，那麼答題的難度就比較高，而且得熟記一些資料才行，但是既然合在一起考，要考慮的東西就比較少，只要做一下比較就可以了，首先，因為I-131的物理半衰期長達8天，加上它又會發射β粒子，因此對於吸收劑量的貢獻一定少不到哪裡去，至於I-125則因為半衰期過長，雖然它的能量較低但是最後造成的吸收劑量仍然會比I-123或Tc-99m來的大，因此我們僅需考慮I-123及Tc-99m這兩個核種。這兩個的能量差不多，半衰期則相差約1倍，因此我們必須考慮它們在體內分佈的狀況，I-123會有一部份被甲狀腺攝取，其餘則由尿液及腸道排出，Tc-99m則會經由胃黏膜吸收而分泌至腸道中，經由尿液及腸道排泄，因此對於27題所問對於全身吸收劑量最小的，因為Tc-99m對於腸胃道造成的劑量偏高，相較於I-123最後只會聚積於甲狀腺來比，答案當然是(C)I-123(0.2 mCi)；在28題裡因為問的是甲狀腺，而(D)Tc-99m(5-15 mCi)雖然看起來劑量較高，但是因為Tc-99m在被甲狀腺吸收後很快的就會被排出，因此相對於I-123來講，劑量低了許多，所以說27題的答案是(C)123I(0.2mCi)，而28題的答案是(D)99mTc(5-15mCi)。

29 A為甲狀腺造影的放射核種生物半衰期(biological half-life)，B為甲狀腺造影的放射核種物理半衰期(physical half-life)，則該放射核種之有效生物半衰期(effective half-life)為？(A)[A*B]/[A+B] (B)[A+B]/[A*B] (C)[A-B]^2/[A+B] (D)[A+B]/[A-B]^2

很單純的計算題，只是問的應該是有效半衰期E而不是有效生物半衰期，公式是這樣的1/E=1/A + 1/B，所以稍加計算一下1/E=[A+B]/[A*B]，有效半衰期E就等於(A)[A*B]/[A+B]。

30 放射碘治療甲狀腺癌的早期併發症，相對較少出現者為？ (A)頭痛 (B)骨髓抑制 (C)唾液腺發炎 (D)噁心

雖然說放射碘在治療甲狀腺癌的成效相當的好，不過因為它畢竟是一個會發射β粒子的核種，所服用放射碘除了被甲狀腺腫瘤吸收外，身體的其他部位也會有少許的吸收，因此在服用放射碘之後，是會出現一些不舒服的症狀的，由於我們醫院並沒有碘-131治療病房，因此我們無法得知在高劑量放射碘治療時病人會有那些併發症，我們所知道的都是在較低劑量下病人較常抱怨的症狀，因此我就摘錄了一下書上所寫的情形，基本上併發症可以分為前期和後期兩種，在早期也就是指服用I-131後的前幾天，大約有10~20%的人會覺得吞嚥困難，由於放射性傷害會引發胃炎，因此大約有50%的人會(D)噁心或想吐，另外也有30%左右的人會引起(C)唾液腺發炎，至於(A)頭痛也是常有的抱怨症狀，但是如果說是(B)骨髓抑制的話，這裡我倒是覺得有些爭議，因為在這個部分題目並沒有寫到有關使用劑量的問題，而且如果說只是短暫性血小板及白血球減少的話，那麼根據書上所寫的發生的機會高達2/3，但如果是嚴格定義的永久性骨髓抑制的話，在使用劑量小於1 Ci時則是很罕見的，而且這屬於後期的併發症。在這裡補充一下所謂的後期併發症指的是治療後數星期、月甚至數年後的時間，大約有40％的人會出現唾液腺功能降低的現象，有5％的人會有血小板及白血球減少的情形，依使用劑量的不同約有1～2％的人會出現骨髓再生不良或白血病，至於因為腫瘤轉移至肺部導致治療後產生肺纖維化的情形也有可能發生，這種機率在成人約為1％，而幼童則為10 ％，當然一些後續的基因突變等等的問題也可能會有，之事因為機率太低而不再深入討論。儘管(B)的選項有所爭議，因為要查出是否出現骨髓抑制相對的難度較高，而病患會直接抱怨的併發症(A)頭痛、(C)唾液腺發炎以及(D)噁心都是很直接的感覺，因此(B)的選項還是看起來最有問題的。