MIBG在經由靜脈注射後會被交感神經髓質細胞膜上的耗能傳輸系統運輸進細胞質內，之後再經由一個特殊的耗能系統給包進儲存兒茶胺酚的小囊中，然後如同正腎上腺素一般被分泌出來用以傳導訊息給突觸後的神經元，不過因為MIBG的結構上和真正的NE正腎上腺素仍然有少許的差異，因此並不會與突觸後神經元表面的接受器結合，而是會被回收或者是被代謝掉，這也就是為什麼MIBG可以用於特殊而專一的神經分泌細胞腫瘤的檢查了，此外經研究人員發現在神經母細胞腫瘤的細胞裡，MIBG似乎大多結合在細胞質內的蛋白質中，不太會形成小囊泡而被分泌出去，雖然原因仍不清楚，不過這對於腫瘤的診斷卻相當有幫助。MIBG在注射後很快的就會被吸收，未吸收的部分大多是經由腎臟排出，少部分經由糞便排出，至於經由唾液腺或是汗腺的比例就更少了，在正常的個體裡，MIBG會分佈在心、肺以及肝脾臟，至於鼻腔黏膜或是唾液腺也會有一點，至於腎臟和腸道因為是排泄的途徑，因此或許有可能看的到，至於骨骼方面，即使是小孩也不會出現影像，一般來說，肺部和心臟的影像多半是在造影的前期才會出現，沒多久就會消失，唯一要注意的是如果MIBG聚積在中樞神經系統，那麼便會是有意義的聚積，因為神經母細胞瘤是沿著中樞神經長出來的，因此在這四個選項裡，只有(D)腦部是屬於不正常的分佈。下面這張圖是注射I-131 MIBG後隔天的影像，可以看到鼻腔黏膜、唾液腺、肺、心、肝、脾以及膀胱，腎臟則是若有似無不太清楚。

42 甲狀腺髓質癌的診斷用放射製劑為？ (A)99mTc-DMSA (B)99mTc-DTPA (C)67Ga citrate (D)111In-leukocyte

甲狀腺髓質癌在甲狀腺腫瘤的疾病中算是很罕見的，大約只佔5～10％，它主要是因為甲狀腺內的C細胞或是副濾泡細胞發生病變所引起的，在臨床的診斷上核醫可以幫忙診斷的藥物有Tc-99m、Tc-99m(Ⅴ)DMSA、Tl-201、Tc-99m MIBI、I-123/131 MIBG、In-111 octreotid、F-18 FDG、一些單株抗體如I-123/131以及In-111 CEA、以及更罕見的CCK/gastrin的receprot影像，接下來我對於每個藥物都做一些簡短的說明：

Tc-99m：只能做初步甲狀腺診斷，如果說甲狀腺的影像出現的是熱結節的影像，那麼是甲狀腺髓質癌的機會就很低，如果是冷結節的話，就需要特別的注意。

Tc-99m(Ⅴ)DMSA：這是由日本人所發明用於腫瘤掃描的藥劑，較特殊的一點是它結合的Tc-99m是處於+5價的狀態，目前這個藥物是用於診斷甲狀腺髓質癌的主流藥物，敏感度可達50～80％，照相的時間是打針後2～3小時，它可以同時觀察到軟組織與骨骼的病變。

Tl-201：可用於診斷甲狀腺方面的疾病，它的敏感性高達91％而特異性更高達100％，缺點是因為能量不若Tc-99m那麼集中，導致影像品質不佳，加上在肺以及肝臟都有非特異性的攝取，會影響到判讀的結果，不過因為它的價格相對的較低廉，因此常作為首要的選擇。

Tc-99m MIBI：Tc-99m MIBI也同樣被使用於診斷甲狀腺髓質癌，不過因為敏感性和特異性表現的都普通，因此使用的人不多。

至於其他的藥物其實表現都不是甚佳，後面兩個也僅止於研究用，在核醫界有相當多的論文在評比各種藥對於甲狀腺髓質癌的敏感性和特異性，大家基本上是各說各話，但是整體上來看，認為Tc-99m(Ⅴ)DMSA最好的比例最高，因此臨床上的首要選擇就是(A)Tc-99m(Ⅴ)DMSA，其他的選項(B)用於做腎絲球過濾速率，(C)作發炎及腫瘤掃瞄，(D)用於發炎的檢查。

43 何種正子斷層造影(PET)的放射藥劑，可應用於腫瘤缺氧(hypoxia)的評估？ (A)18F-fluoromisonidazole (B)18FDG (C)11C-thymidine (D)11C-raclopride

這題其實已經考過2次了，分別是92年第2次檢覈考第34題以及93年第2次高考第4題，(A)18F-fluoromisonidazole就是F-18 FMISO，在1990年初期18F-FMISO以及123I-IAZA是核醫界拿來做缺氧腫瘤造影的藥物，後來因為這些藥物的半衰期太短，不容易普及使用，後來國內核研所開發出了一種新藥Tc-99m-HL-91，可以用於腫瘤、中風及心肌梗塞等缺氧組織病灶診斷，它的好處是1.取代短半衰期的F-18-FMISO，拓展商業化產品，以利應用。2.建立腫瘤、中風及心肌梗塞等缺氧組織病灶診斷新技術，提高臨床治癒率及療效追蹤，事實上近幾年來國內的核研所開發出了不少的藥物，而這些藥物也成為每次考試必考的重點，因此建議大家去看一下http://www.iner.gov.tw/rpc/intro/products_c.htm，裡面有一些新藥的說明，值得參考一下，還有我在核醫導讀中的2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia也提到了一些藥物，請稍微閱讀一下，(B)18FDG應該不用多說，是目前最常拿來做腫瘤造影的藥物，可以用於腦瘤新陳代謝的的分析，但是並不能評估缺氧的狀態，(C)11C-thymidine可以測惡性腫瘤再生組織DNA之合成速率這部分請參考核醫導讀中的2.5.8細胞增生Cell Proliferation，(D)11C-raclopride的內容就請參考94年第1次高考第4題。

44 正子斷層造影(PET)呈像的光子為？ (A)positron (B)gamma ray (C)X ray (D)electron

雖然說PET造影所使用的核種為正子發射核種，不過實際上機器所偵測到的並不是正子，而是正子與電子發生互毀反應後所產生的成對511 KeV光子，而這就屬於(B)gamma ray。

45 靜注99mTc-IDA後，正常人膽囊應於多少時間內出現？ (A)1min (B)5min (C)30min (D)1hr

Tc-99m IDA和常用的Tc-99m DISIDA都是用於膽道攝影所使用的藥劑，目前臨床上用於診斷膽囊炎的標準是在注射後1小時見不到膽囊，就算是膽囊炎，如果說在4小時的時候仍然看不到膽囊，那麼是急性膽囊炎的機會就非常的高，如果4小時的時候有出現膽囊影像的話，那麼就算為慢性膽囊炎。

46 在99mTc-IDA膽道造影檢查中，靜注嗎啡(morphine)的作用在？ (A)收縮膽囊 (B)刺激肝細胞排出 (C)增加oddi括約肌張力 (D)增進腸道蠕動

膽汁在肝臟合成後，有兩個主要的流向，一是經由cystic duct流進膽囊儲存，另一則是經由總膽管通過Oddi括約肌後流到12指腸，這是在正常狀況下的情形，如果說要測量膽囊的收縮狀況，也就是排出分率的話，可以使用CCK這個藥物，它可以刺激膽囊收縮，建議的劑量是20 ng/Kg，稀釋至10 mL才來注射，注射時不能太快，建議是3～10分鐘注射完畢。另一個常用的藥物就是此題所問的嗎啡，這個藥物在注射後會影響到Oddi括約肌的表現，在平常空腹的狀態下，Oddi括約肌是收縮的，這樣肝臟製造出來的膽汁才能夠回流至膽囊儲存，如果說使用了CCK、atropine或是硝化甘油的話會造成Oddi括約肌的放鬆，如此一來膽汁就會直接排入12指腸，這對於診斷因為Oddi括約肌無法放鬆而導致總膽管腫大的診斷很有幫助，至於一些鎮痛劑例如嗎啡等的藥物，在注射後會造成Oddi括約肌的強烈收縮，膽汁在無法排入12指腸的情形下，就會堆積在總膽管，進而回流進膽囊儲存，因此在懷疑急性膽囊炎的時候，會注射嗎啡，因為急性膽囊炎時膽囊口會發炎腫脹而完全阻塞，即使總膽管因膽汁無法排泄而增加了膽管內的壓力，但是因為膽囊口已經阻塞，壓力再大也無法將膽汁塞進膽囊裡，因此膽囊不會顯影所以就可以診斷出急性膽囊炎了。至於所用以做膽道造影檢查的藥物則多半為Tc-99m DISIDA(是99mTc-IDA類的藥物)，藥物檢查的機制請參考核醫導讀中的2.5.5.2促進擴散Facilitated Diffusion。

這個部分在92年第2次高考第68題和93年第1次檢覈考第69題有提過，不過當時我的回答似乎有些問題，特此修正。

47 99mTc pertechnetate陰囊造影中，給予6mg/kg potassium perchlorate 的目的？ (A)減低甲狀腺攝取 (B)增加腎臟排出 (C)降低陰囊背景 (D)減少腸道吸收

在用Tc99mO4-作因陰囊攝影時，最主要是要觀察兩側陰囊或睪丸是否有發炎或是發生扭轉的情形，因此只是看看影像有沒有uptake增加或是減少的情形，直接使用使用Tc-99m來觀察血流及血池相的變化即可，書上有記載說可以在檢查前小時給予6mg/kg potassium perchlorate過氯酸鉀(KClO4)可以減少(A)甲狀腺的攝取，讓影像更清楚(因為甲狀腺會攝取Tc99m導致其他部位的攝取減少)，不過我們醫院並沒有這樣做，我並不會因此而覺得影像的強度不夠，另外一項古老的檢查是利用Tc-99m來觀察BBB是否有破損，這時後也應該於注射Tc-99m 30分鐘前先服用過氯酸鉀(potassium perchlorate) ，成人400mg，兒童200mg，以阻止甲狀腺、唾液線及脈絡叢等攝取放射性製劑。

48 下列何者可用在發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)的造影檢查？ (A)99mTc pertechnetate (B)111In-leukocyte (C)T1-201 (D)99mTc-DTPA

一般來說，如果要查發炎處的話都會很習慣的使用Ga-67，不過因為今天問到的是發炎性腸道疾病，所用的藥物就必須具有不會經由腸道代謝的性質才行，否則根本分不清楚藥物聚積是因為真的發炎還是只不過是排泄的途徑罷了，(A)Tc-99mO4-是用來做甲狀腺或是唾液腺及異位型胃黏膜組織用的，它除了自腎臟排除外，還會由胃黏膜分泌而導致腸道出現活性，因此不能用；(B)In111-WBC這是最恰當的藥物，這裡請參考92年第1次檢覈考第63題及93年第2次高考第74題，(C)Tl-201的排泄途徑主要是腸道和腎臟，加上它並不用於發炎的檢查，因此也不行；(D)Tc-99m DTPA雖然它是從腎臟代謝，不會出現在腸道，但是這個藥是拿來做腎絲球過濾速率用的，並無法協助診斷發炎性腸道疾病，因此答案是(B)In111-WBC。

49 核醫腎臟造影中，可用於腎絲球過濾的放射製劑為？ (A)51Cr EDTA (B)99mTc MAG3 (C)99mTc GH (D)131I OIH

要用於測量腎絲球過濾速率GFR的藥物必須儘可能的符合以下的條件：
1.可以輕易地被腎絲球過濾而且沒有與血中的蛋白質結合
2.必須不會被再吸收，分泌或者是在腎臟裡被分解掉
3.必須不會影響腎臟的功能
4.不論是血液或是尿液都很容易分析
5.放射化學的純度要高而且很穩定
其中(B)Tc99m MAG3、(C)Tc99m GH和(D)I131 OIH都因為與蛋白質的結合比例較高而僅有少部分是經由腎絲球過濾，因此並不適合用來測量GFR值，目前較適當的藥物有兩種，一個是Tc99m DTPA，一個是(A)Cr51 EDTA，其中Tc99m DTPA的缺點是仍然有少部分會與血中的蛋白質結合Tc99m以致會造成測量GFR時的誤差，它的好處是藥物的製備非常容易而且價格低廉，另外不論是使用伽瑪攝影機或是利用血液的檢體都能計算出GFR值，而且影像的品質相當好，不過當病人的腎功能不佳時，影像的品質也會稍稍降低；至於Cr51 EDTA它的缺點是藥物普及度不夠，取得不易而且因為Cr-51的能量321 KeV較高，因此影像的品質較差，它的好處是它的放射化學的純度以及穩定度都非常好，而且因為Cr-51的半衰期長達27.7天，因此在測量血液檢體的計數值時不用考慮衰減校正的問題，另外它的檢查結果再現性很高，對於身體的輻射劑量也非常的低，因此是一個很理想的藥物。

50 淋巴造影(lymphoscintigraphy)偵測黑色素瘤的敘述何者為非？ (A)可用99mTc-sulfur colloid (B)可用99mTc-antimony sulfide colloid (C)需皮下注射 (D)注射時放射製劑每針容積約0.05ml

以淋巴造影偵測黑色素瘤melanoma這方面我們醫院並沒有做過，我們只有做乳癌病患的前哨淋巴結攝影sentinel lymph node scintigraphy，雖然說這兩個都是淋巴攝影，所使用的藥物都一樣，不過在實際的檢查方式卻有一些不同，依腫瘤的型態不同，黑色素瘤是一種皮膚的腫瘤，乳癌則是生長在乳房內部的癌症，因此如何將放射藥物注入腫瘤的淋巴系統便是兩者淋巴攝影最大的不同之處，在乳癌方面因為目前各家的做法不一，因此注射的方式有很多種，但是在皮膚的黑色素瘤方面則是有統一的規定，使用約0.1 mL的放射藥劑，在腫瘤或是切片傷口結痂處周圍以輪狀注射的方式，一共要注射4個或是更多處，注射點必須與腫瘤或結痂處距離0.5公分，注射時必須以皮內注射的方式才行，因為如果採皮下注射雖然是比較容易，但是藥物流動的速度很慢，而且並不能夠確認所注射位置的淋巴就是腫瘤細胞所處位置的淋巴，因此一定要採取intradermal injection皮內注射。至於在所使用的藥物方面，每個國家所習慣使用的藥物都不同，根據理論上來講，顆粒的大小，數目以及所使用的劑量都會影響最後的結果，以顆粒大小來講，顆粒越小跑的越快，但是也因為太小而導致淋巴細胞不容易捕捉到它，因此停留在淋巴結的比例就會變少，如果顆粒小於5 nm的話，會因為可以穿透微血管的間隙而進入血流中，這樣就有可能看到肝脾的影像，如果顆粒大於100 nm，那麼很有可能這些顆粒都會陷於組織之間而無法進入淋巴循環，不過理論歸理論實際歸實際，也有人以大顆粒的藥物依然做的很好，下面我列出各種可用於做淋巴攝影的藥物及顆粒大小，現在看一下這4個選項，(A)和(B)都是對的，(C)應該是皮內注射，(D)在做黑色素瘤時所用的體積較小，因此這個選項是對的，若是做乳癌病患的前哨淋巴結攝影時，所用的體積就多半為2~4 mL。