我個人覺得題目想要比較first-pass與MUGA這兩項檢查的立意是很好，不過用技術層面和造影時間長短這兩個項目來比較並不是非常恰當，我先將兩種檢查的重點簡略的說明一下，首次穿流first-pass是利用小體積高強度的放射性核種自頸靜脈(如果找不到血管勉強可由手臂的靜脈注射)快速的注入，觀察這小體積的同位素自靜脈運行至右心房、右心室、肺部、左心房、左心室，最後離開心臟進入體循環的過程，由於整個過程的時間很短暫(約十幾秒)，所以我們在γ-camera上必須有較特殊的硬體設定，所使用是高敏感度的準直儀，這樣在短時間內才能收集到足夠的計數值供分析，至於高敏感與一般型的準直儀相差有多少呢？當使用高敏感度的準直儀時，所收集到的計數值(以注射20 mCi為例)最高瞬間可達到100出頭K/sec，而使用一般型的話，大約只有20多K/sec，另外照相的角度為RAO 30度，至於在軟體的設定方面，所使用的影像矩陣為32×32，zoom=2.5，一共收集32秒鐘，每秒收集32張影像，因此一共收集了1024張影像，另外因為每秒所收集的計數值非常高(每秒count數超過50 K時)，所以必須將影像收集模式設定成fast mode，接下來我們再來談實際的造影過程，這項檢查的目的在於測量右心室的搏出分率，因此必須很謹慎的將camera的造影區域對準心臟，基本上雖然說我們可以藉著一些解剖上的相關位置來訂出心臟的位置，但是由於每個人都或多或少有著某種程度的差異，如果說一旦沒對準位置，你就得準備跟病人道歉請他改天再來了，為了避免這件事的發生，我們在正式造影前，會先準備一支約0.1 mCi的Tc-99m，於擺好位置後先注射這小劑量的Tc-99m，看看有沒有擺正，如果位置沒對好就可以藉著微弱的影像來調整位置，最後正式時才注射20 mCi的Tc-99m，這樣既可以調整位置又不致因活度太高而影響影像接下來的計算。

至於gated blood pool scan我們也稱之為MUGA多閘門式血管造影，是利用紅血球標幟的技術來觀察左右心室的搏出分率，在硬體方面，所使用的是一般型準直儀，照相的角度是LAO 45度(所以是觀察左心室為主)，照相時必須配合上心電圖，利用R波去區隔每次的心跳，並將影像分割儲存於不同的畫面(我們是分割成32個畫面)，在軟體的設定方面，所使用的影像矩陣為64×64，zoom=2.5，至於影像收集的時間是以總計數值來決定的，目前我們是收集8 M，大約要花上個十來分鐘左右。實際的造影過程裡，由於已經完成了紅血球標幟，因此只需要讓病人躺好，慢慢對準受檢者的心臟來收集影像即可。由於這項檢查使用了20 mCi的Tc-99m來作標幟，因此在我們醫院的作法是，先進行紅血球標幟的第一段，就是注射PYP(Sn2+)，等15～20分鐘後，先作first-pass，接下來再作MUGA，便可以同時得到左右心室的資料。由以上的敘述可以知道，由於在進行first-pass時必須小心的對準心臟，因此相對於MUGA來說，技術的困難度較高，不過因為只收集首次通過心臟的資料，所以造影的時間也短了很多，所以說答案是 (A)前者技術需求高，造影時間短。

這題可以參考前一題的敘述，此項檢查的難度就在於心臟的定位，事實上除此之外，打針的技術也非常重要，必須以23號以上的針頭來注射(最好是21號，非常的粗喔)，才能在很短的時間內將藥物注射進去，另外在資料收集完成後，處理報告時也是非常的麻煩，因為ROI的圈選並不容易，加上還需要一些較專業的判斷因素在內，才能夠完成資料的分析，得到(B)心室搏出分率量化的資料，(C)雖然說影像的收集只要32秒鐘就可以完成，不過說實在的，換換準直儀和病人上下掃描床，定位置和打針加起來也得花上好一段時間，(D)只有作MUGA時才需要心電圖配合，不過就目前我所使用的GE γ-camera來說，如果有心電圖資料的話會更好，不然在處理影像時還得回答一些囉哩叭唆的問題，總之這4個敘述中只有(C)是錯的。

73 戈雷(Gy)代表？ (A)activity (B)exposure (C)absorbed dose (D)dose equivalent

很基本的定義問題，戈雷(Gy)代表(C)absorbed dose吸收劑量，我將這4個選項的關係列在下表：

量	專用單位	SI單位	舊單位
活度activity	貝克Bq	1/秒	2.703×10^-11居里Ci
曝露exposure		庫侖/公斤C/Kg	3876侖琴R
吸收劑量absorbed dose	戈雷Gy	焦耳/公斤J/Kg	100雷得rad
等效劑量dose equivalent	西弗Sv	焦耳/公斤J/Kg	100侖目rem

74 下列何種治療用核種最大治療能量最大?？ (A)90Y (B)131I (C)186Re (D)177Lu

這題可以參考94年第2次檢覈考第20題，這些都是由反應爐所產生的核種，其中

核種	半衰期	β粒子最大能量KeV
Y-90	2.7天	2284
I-131	8天	606
Re-186	3.8天	1070
Lu-177	6.7天	498

由於目前的醫療趨勢是將放射性核種與對抗腫瘤的抗體相結合，由於這些放射標幟的抗體自靜脈注射後一直到與目標結合需要數個小時，因此在選擇核種時就必須將半衰期的長短列入考慮，半衰期越久作用的時間就越長，療效自然就比較好，也因此依國外目前的發展看來，Lu-177具有長半衰期，以及發射γ-ray能量不高(113＆208 KeV)的優點，加上它的β粒子能量適中，平均組織射程較短，這對於治療上來說，也比較不會誤傷到周圍的組織，因此是國外目前較熱門的核種，現在Lu-177研究的比較多的多半是與octreotide結合的藥物，可用於會分泌體抑素somatostatin的腫瘤造影，另外目前也有在研究會發射α粒子的核種-->Bi-213及At-211，由於是發射α粒子，因此治療的能量自然就更大了。

75 ICRP 60 對於水晶體的年許可劑量限制為？ (A)1 mSv (B)50 mSv (C)150 mSv (D)500 mSv

這是必須熟記的數值，答案是(C)150 mSv。

76 介入性腎臟核醫檢查中，給予captopril 的敘述何者為非？ (A)建議劑量為3.75 mg (B)口服給予 (C)需監測受檢者血壓 (D)適量給予水分

這一題請參考94年第1次高考第14和15題，答案(A)應該是37.5 mg才對。

77 111In Capromab pendetide 最宜偵測那一種腫瘤？ (A)直腸癌 (B)乳癌 (C)淋巴癌 (D)前列腺癌

這一題所出的藥物In-111 Capromab pendetide實在冷門了一點，不過這是美國FDA核准用來診斷用的放射性標幟抗體，一般臨床上多使用PSA前列腺特異抗原以及PAP前列腺酸性磷酸脢來作前列腺方面的診斷，不過因為這兩項對於骨頭及軟組織疾病診斷的敏感性太差，因此才研發出了新的放射線標幟抗體，也就是In-111 Capromab pendetide，它可以用於(D)前列腺癌細胞的造影診斷之用，不過國內有沒有在研究我就不太清楚了。

78 以201T1心肌造影較99mTc標幟物心肌造影的優點中，最重要者為？ (A)可以觀察心肌再分布影像 (B)影像品質較佳 (C)生物半衰期較長 (D)光子能量較低

關於Tl-201與Tc-99m標幟藥物的比較請參閱91年第1次高考第6題：，其中(A)是這些藥物最大不同之處，只有Tl-201可以藉著鈉鉀幫浦進出於心肌細胞，也因此才有所謂的再分佈現象，也就是說在壓力相時因為血管狹窄血液供應減少導致攝取量降低的部分，可以在休息相時獲得較充分的血液供應，這怎麼說呢？我們先從動脈血管的彈性來說起，正常的動脈血管非常有彈性，在生理的調控下可以擴張到4倍以上，如果說動脈發生像粥狀動脈硬化的現象時，血管壁就會逐漸的失去彈性，因此在進行核醫的心肌灌注掃描時，我們會以運動或是藥物的方式來增加冠狀動脈的血流量，為什麼呢？我們以正常、輕微阻塞以及嚴重阻塞的血管為例來說明，如果今天檢查時只有單純的注射Tl-201或是Tc-99m標幟的藥物，那麼這3種血管所供應的血量就跟血管的粗細有關，假設正常、輕微阻塞以及嚴重阻塞的粗細比為4：2：1，那麼我們所看到心肌對放射藥物的攝取值比也是4：2：1，正常的部分與阻塞的部分對比只有4倍，可是如果我們對心臟施加以運動或是藥物的壓力，那麼在正常的血管可以膨脹4倍，稍微阻塞的可以膨脹2倍，嚴重阻塞的則無法膨脹的情形下，心肌所接受到的血流及藥物量就會變成4×4：2×2×：1×1＝16：4：1，這樣正常部分和阻塞部分的藥物攝取值就可以相差到16倍，這樣就大大的提高了這項檢查的靈敏度了，說到這裡，我們在來思考一下休息相的作用何在？在經過強烈血管擴張藥物分佈後，原先冠狀動脈阻塞的部分因為相對的分佈的血流較少，受到該動脈灌注的心肌所獲得的Tl-201或是Tc-99m標幟的藥物就會比較少，在影像上呈現的是冷區的表現，可是呢因為冷區有可能是血管阻塞造成的，也有可能是因為該處的心肌早已經壞死，為了區別這兩種情形，如果使用的藥物是Tl-201，那麼就可以等第一次壓力相的檢查結束後3～4小時，冠狀動脈的血流比回復成原先的4：2：1時，利用Tl-201會在心肌細胞間自由進出的特性，血流對比的縮小，讓原先血液供應不充分的地方有機會在攝取Tl-201，也就是說原先壓力相呈現冷區的部分只要心肌還活著，就能夠再攝取Tl-201，使得影像上不再呈現冷區，反之如果是已經死亡的心肌細胞，則會因為身體所用來修補的結締組織不具有鈉鉀幫浦而無法攝取Tl-201而仍然呈現冷區，這樣就能區分出血管阻塞與心肌壞死的情形了，至於如果是使用Tc-99m標幟的藥物，因為這些藥物不會再分佈，因此就必須等壓力相的藥物作用消失或是運動造成的生理狀態恢復之後，再注射第2劑Tc-99m標幟的藥物，由於第2劑藥物劑量會比較高，因此可以蓋過早上壓力相時分佈影像，藉此來判斷出血管阻塞與心肌壞死的情形，(B)由於Tc-99m本身的能量只有140 KeV單一能峰，因此在影像的解析度上一定會比雙能峰67及167 KeV的Tl-201來的好，(C)基本上根據91年第1次高考第6題的表格顯示，Tl-201的組織清除率較高，因此生物半衰期是比較短的，不過因為Tl-201的半衰期73小時較Tc-99m的6小時來的長很多，因此接受一次心肌灌注掃描如果是用Tl-201的話，所吃到的劑量也將近20 mSv，是比用Tc-99m標幟藥物高上不少呢，(D)Tl-201所發射的γ射線具有雙能峰，為67及167 KeV，一個比Tc-99m高，一個比Tc-99m低，不過Tl-201主要是以67 KeV為主就是了。

根據美國的統計資料顯示，在所有癌症骨轉移的病患中，有70％是發生在脊椎和肋骨，40％發生在骨盆，25％在大腿骨，15％在頭骨，目前用於緩解骨疼痛的藥物都是一些能附著於骨頭上的藥劑，較常用的藥物如下表，在作用的原理方面，其中Sr-89和P-32是直接與穩定的骨頭組織發生置換，Re-186、Re-188以及Sm-153(可能是)則是藉著化學性的吸附作用，Sm-153及Sn-117m則會形成一些不易溶解的鹽類而沈積在骨頭上，基本上這些藥物都是藉著當骨頭正進行新生時所獲得充分的血流供應以及該處較大的表面積之故而能聚積到患處，而到底為什麼這些藥物能夠緩解骨疼痛呢？事實上不論是接受放射治療或是使用這些藥劑，都可以在短短的數天到一個星期左右就能有效的緩解骨頭疼痛，在這麼短的時間裡，我們能肯定的是骨髓裡一定還殘留著癌細胞，而且事實上在患處還會出現因輻射傷害而水腫的周邊組織，對於神經細胞來說，它們對輻射的抵抗力很強，雖然說神經細胞會因為骨骼受侵蝕造成機械性的壓迫而感到疼痛，但是神經細胞既不會被輻射線殺死而且骨頭的壓迫變形也不會立即改善，那麼一定是有其它的原因造成疼痛的降低，基本上在腫瘤細胞的周圍一般都是假設被著一些血管表皮細胞或是淋巴球等免疫細胞等等給包圍著，因此很有可能是是這些細胞在接受到了輻射傷害後會分泌一些物質來緩解疼痛，或者是當淋巴球被殺死後原先其所分泌的一些會引起疼痛的分泌物總量就會降低，因此降低了疼痛的程度。不過如果要真如題目所問要去比較那種藥物是最適合的藥物，我想是很難辦到的，因為要考慮有效又要考慮花費和安全性，而且是否在使用了這些藥物後就真的能延長壽命？加上人們對於這些藥物是否能治癒癌症以及使用單種藥物或是混合使用何者為佳都有著太多的疑問，這些又恰好是目前臨床研究者遲遲無法回答的問題，因為要回答這些問題所必須耗費的金錢以及人力，最重要的是這需要非常龐大研究的對象，因此對於題目所問的，目前並沒有一個最完美的解答，只能說就這些藥物的物理性質來看，(A)Re-188 HEDP因為半衰期最短，所以每次可以注射的劑量就可以達到像Sr-89一樣有4 mCi那麼多，加上它的分佈又相當準確，因此或許這些是用Re-188 HEDP來治療上的優點，不過這也只是科學家們的看法，並沒有臨床上的數據來支持這項說法，至於(D)則不是用來緩解骨疼痛的藥劑，CD20是正常淋巴球B細胞表面的一種抗原，不過由於有一種淋巴癌non-Hodgkin's lymphomas的表面也會表現相同的CD20抗原，所以可以藉著用Y-90標幟的anti-CD20抗體來作治療。

蓋格計數器是一種非常靈敏的輻射偵檢儀，有關它的一些敘述在教科書上多有著墨，請自行去翻書，我在此只作簡介，它是(D)屬於游離腔式的偵檢器，它的工作區域電壓較高屬於蓋格區，因此(C)不能做任何能量的鑑別，主要是用來偵測γ-ray和(B)β粒子，由於蓋格計數器非常的靈敏，因此在(A)高強度輻射污染之區域多半是使用游離腔偵檢器。