在作心肌灌注掃描的時候，我們給予心臟壓力的方式有兩種，一是利用藥物性的壓力，另一則是用跑步機運動的方式來達成，這兩者都是要讓冠狀動脈的血流量增加，以提高檢查的靈敏度，基本的原理是這樣的，我們假設有3條血管，A是正常無阻塞，B是阻塞50％，C是阻塞75％，因此在休息狀態的時候A、B、C所供應的血流量約為4：2：1，也就是說我們如果不施加任何壓力就來作心肌的檢查，那麼正常和阻塞很嚴重影像強度的差距只有4倍，可是如果我們加入了壓力這項因素，由於正常的動脈血管可以膨脹成原來的4倍，因此考慮A、B、C的阻塞程度後，它們在接受壓力後可以膨脹的比例為4：2：1，因此最終的血流量比就會是4×4：2×2：1×1＝16：4：1，這樣正常血管的血流量就會是阻塞很厲害血管的16倍，這樣表現在影像的時候，由於正常和阻塞影像強度的差距變大，在判讀時就容易多了。在討論完壓力對心肌灌注檢查的重要性之後，我們就來談一下要給多少壓力足夠，由於在藥物方面的劑量和種類在之前92年第1次檢覈考第21題，95年第1次高考第2、18題已經提過，因此這裡只討論運動的部分，在運動時我們希望病人的運動量必須到達既安全又接近最大負荷的程度，因此我們以220減掉年齡當作受檢者的最大負荷心跳數，在進行跑步機跑步時，我們監測受檢者的心跳和血壓，當心跳到達最大負荷心跳數的85％時，我們就會自已經裝置在受檢者身上的靜脈留置針注射Tl-201或是Tc-99m MIBI，之後再讓受檢者跑個1分鐘左右，讓藥物循環一下後才緩慢的將跑步機停下來，待休息個約10分鐘不喘了以後才進行心肌灌注檢查，跑步機的模式設定有3種，分別是Bruce、modified Bruce以及Naughton，我將它們的條件列在下面，不過它速度的單位我看不太懂(Mph)不過我想這不是重點，基本上Bruce是每3分鐘就會加速及抬高跑步機的角度一次，這種運動方式十分激烈，一般人都是採取這種模式，modified Bruce則前3段不增加速度只抬高角度，算是很緩和的運動，這種通常是給年紀很大，怕跌倒或者是心臟已經很不舒服的受檢者使用，至於Naughton就更平和了，速度很慢，角度抬高的幅度也很小，我還沒有看到有人使用這種模式來跑步，因此以Bruce的方法，每一階段性運動為 (D)相同時間，不同速度及坡度，我附帶將在Bruce模式下運動的時間與難易度表列在下面，由於每提升一個階段所增加的運動量大的驚人，因此大部分的人都跑在8～12分鐘內，我在當時年輕氣盛的時候曾經跑到20分鐘，不過跑完差點掛在上面，現在體力衰退，就不曉得還能跑多久了。

22 計算心搏出分率(ejection fraction；EF)之公式為何？ (A)EF＝(ED－ES)×ED (B)EF＝(ED－ES)/ED (C)EF＝(ED－ES)/ES (D)EF＝(ED－ES)/(ES－ED)

心搏出分率就是說平均每次心臟打出來的血的體積，佔心臟腔室內充滿血液體積的百分比，因此心臟在舒張的末期ED裡面的血量就是分母，而把ED的血量減掉心臟收縮末期時ES的血量，就是是心臟所打出來的血液量，因此搏出分率就是(B)EF＝(ED－ES)/ED。這裡所講的心臟其實是心臟的腔室，一般來說我們會分開計算左右心室的搏出分率，檢查的方法兩種，都需要配合心電圖，利用兩個R波之間的間隔將影像切割成16或是32張影像來計算，第一種方法是利用Tc-99m標幟RBC，以LAO 45度角來收集左心室的影像，以RAO 30度來收集右心室的影像(配合first pass首次穿流)，這種方法是計算心室腔裡面血液容積的變化；第二種方法是利用Tc-99m MIBI會被心肌攝取的原理，一邊收集SPECT的影像，一邊利用心電圖來協助作心搏出分率的計算，這種方式是藉著影像中心肌的影像空洞處(心室腔體)的大小變化來計算的，這種方法有個小麻煩，因為左心室的肌肉壁比右心室的大上許多，因此所注射的心肌灌注掃描的藥物幾乎都被左心室的細胞搶光了，因此這種方式很適合評估左心室的搏出分率，至於右心室的就會因為影像的強度不太夠，而通常不會用此方法來評估。

23 下列何種檢查最適合偵測右心心肌梗塞？ (A)Tc-99m 標示紅血球心掃描 (B)T1-201 心SPECT (C)Tc-99m pyrophosphate 心掃描 (D)[F-18]FDG 心PET

這個我不太清楚，目前用以偵測心肌梗塞的方法最常用的是心電圖，急診處也有一些用以偵測心肌梗塞的生化檢查，這些都是第一線的檢查方式，請參考93年第2次檢覈考第70題，核醫檢查坦白講並不是被優先考量的項目，心肌梗塞基本上是一種病症，它所導致的結果是心肌的壞死以及存活下來後結締組織修復所留下來的瘢痕，(A)它所呈現的是心房心室裡面血液體積的大小，因此多半用來作心室的搏出分率，(B)作的是心肌細胞血液供應的情形，理論上在心肌細胞壞死或者是血液供應不足時，影像會出現缺損的現象，不過因為左心室的心肌壁比又心室厚的太多，因此不論是使用Tl-201或者是Tc-99m MIBI，因為藥物都被左心室給搶走了，因此我們通常都只能看到左心室的影像，所以說我們也只能觀察到左心室心肌梗塞壞死的情況，右心室的部分就沒有辦法了，(C)這是一個可以作心肌梗塞的藥物，不過這也只是題目所說在這4個選項中最適合的一種藥物，事實上真的沒有什麼人在用，原因我已經說過了，真的使用時雖然可以偵測心肌梗塞，不過時效性很差就是了，(D)主要是觀察心肌細胞代謝的情形，如果說心肌細胞已經壞死的話，該處就會出現影像缺損的情形，不過如果是在發作的急性期，因為利用FDG來作心肌檢查有點麻煩，必須注射葡萄糖，監測胰島素的濃度，而且在心肌細胞死亡一片混亂之際，比較重要的是急作心導管來診斷以及治療，FDG比較適合在評估病患在心肌梗塞存活下來後評估心肌細胞的存活度，或者是評估長期胸痛病人是否有曾經發生過小規模而不自知的心肌梗塞，因此綜合的來說，(C)Tc-99m PYP還是裡面較適合的選項。

24 正子斷層掃描(PET)診斷心肌缺氧，下列敘述何者錯誤？ (A)[N-13]NH3 及[F-18]FDG 心肌掃描出現缺損表示心肌壞死 (B)[N-13]NH3 心肌血流灌注缺損，[F-18]FDG 心肌掃描正常表示心肌缺氧 (C)[N-13]NH3 正常及[F-18]FDG 心肌掃描出現缺損表示心肌壞死 (D)[N-13]NH3 及[F-18]FDG 心肌掃描正常心肌壞死機會小

關於PET用來作心肌灌注的藥物請參考93年第2次高考第30題，這題我們所要關心的重點在於這兩個藥物在心臟的檢查中扮演什麼樣的角色，[N-13]NH3其實就是用於心肌灌注掃描，就把它想像成Tl-201或者是Tc-99m MIBI就可以了，如果說影像無缺損當然是沒問題，如果有缺損的話，就代表那裡的心肌無法攝取放射性藥物，可能的原因有二，一是冠狀動脈阻塞導致血液無法供應該處的心肌細胞，另一則是該處的心肌細胞已經壞死，因此不會攝取放射性藥物，至於F-18 FDG則是單純的觀察心肌細胞的代謝狀態，如果說細胞的狀態很好，自然藥物的攝取就會很好，如果說細胞存活的不好或者是壞死的話，攝取就會很差，這裡有一個重點必須注意，心肌細胞並不是以葡萄糖作主要的能量來源，因此利用F-18 FDG作心肌代謝檢查時必須以靜脈注射大量葡萄糖的方式，強迫心肌細胞利用葡萄糖來代謝，由於葡萄糖可以藉主動運輸以及擴散的方式進入心肌細胞，因此就算是冠狀動脈狹窄的很嚴重的情況，F-18 FDG還是可以進入心肌細胞中，所以冠狀動脈狹窄對於心肌細胞攝取F-18 FDG的量並沒有太大影響，所以說，在了解這兩種檢查的原理後，我們就可以對題目的選項來進行分析，(A)NH3和FDG都有問題，NH3代表缺血或壞死，FDG代表壞死，因此合併來看心肌真的壞死了，(B)NH3有問題代表缺血或壞死，FDG正常代表心肌活的好好的，因此排除心肌壞死的可能後，是缺血也就是缺氧沒錯，(C)NH3沒問題代表心肌活的好而且血液供應正常，FDG缺損代表心肌壞死，嗯兩個結果互相矛盾，此時必須確認FDG的檢查是不是因為沒有將病人的狀態調整至高血糖的狀態，亦或是該病患心肌對於FDG的攝取本來就不好造成的結果，這必須深入探討而不能說這就是心肌壞死，(D)如果兩個都正常，那麼心肌細胞正常的可能性就非常的高，當然壞死的機會就非常的小了。

25 下列何種腎檢查須禁食？ (A)腎皮質掃描 (B)Captopril 腎造影 (C)I-131 腎造影 (D)ERPF 測量

核醫對於腎臟的檢查實在是很多，(A)是注射DMSA觀察腎皮質是否發炎，(B)是用來診斷腎原性高血壓，(C)應該是指NP-59腎上腺皮質或者是MIBG腎上腺髓質，(D)會使用Tc-99m MAG3或是I-131 OIH觀察腎臟的有效腎實質血流，以上檢查看起來跟吃不吃飯實在是沒有什麼關係，不過(B)比較麻煩一點，因為中間牽涉到要吃Captopril這種降血壓的藥物，如果說以非常嚴苛的角度來看的話，吃飯有可能會影響Captopril的吸收，影響檢查的結果，不過我並不因此而認為這項檢查需要禁食，只是如果非得要選出一個答案時，(B)會是比較恰當的選項。另外(C)選項沒有很清楚的指出是做什麼檢查，如果單純真的只用I-131的話，因為腎臟只是服用I-131後的排泄器官罷了，因此無法利用I-131來進行腎造影的，所以我覺得題目交代的並不清楚。在查了美國核醫學會的標準指導手則後，裡頭有提到在進行capoten腎性高血壓檢查前，受檢者只能喝水(7 mL water/kg 體重)，至少要空腹4小時才行，所以看起來(B)Captopril 腎造影是必須要空腹的。

26 Tc-99m MAG3 captopril 刺激試驗可診斷： (A)腎瘢痕 (B)尿路阻塞 (C)腎血管性高血壓 (D)腎盂炎

關於captopril到底在核醫腎臟的檢查中扮演什麼樣的角色，這可以參考一下94年第1次高考第14題，由於captopril最主要的功能是抑制血管加壓素的形成，也就是說它的作用點在於出腎絲球的小動脈，不讓它收縮，這會導致腎絲球的過濾速率明顯的降低，這表現在檢查結果的時間-活性的曲線圖上就會出現兩種很明顯的變化，一是GFR的數值會降低，二是活性最高的時間會從2～3分鐘往後延，當出現以上的現象時，就會高度懷疑該側的腎臟動脈有阻塞的情形，也就是說受到影響的部分其實是在腎絲球過濾速率的部分，因此我們都是利用Tc-99m DTPA來進行診斷(C)腎血管性高血壓的疾病，如果是利用Tc-99m MAG3來做的話，因為Tc-99m MAG3主要的排泄途徑是經由腎小管的分泌作用而排出的，表面上來看似乎並不適合拿來作captopril的檢查，事實上呢，由於GFR的降低，導致尿液形成的減少，這也會造成MAG3的排泄受阻變慢，因此檢查的結果也會和DTPA差不多，至於I-131 OIH的結果因為它是約20％經由腎絲球過濾，其餘經由腎小管分泌排泄，因此結果也是差不多，那麼在進行腎原性高血壓的檢查時到底要選哪一種藥物比較好呢？DTPA、MAG3還是OIH？答案是MAG3，因為這項檢查最主要是觀察GFR值的變化，因此當受檢者腎功能很好時用什麼藥都OK，但是當腎功能不好的時候呢？舉例來說GFR由100 mL/min下降成80，降幅為20％，GFR減少20的確是下降了很多，我們就可以高度的懷疑受檢者罹患了腎原性高血壓，但是如果今天GFR只有20的時候，下降20％後就變成16，只有減少4 mL/min，由於我們在圈選腎臟ROI的時候，稍微畫歪一點的誤差就很接近4 mL/min，因此不太能確定到底受檢者是真的有腎原性高血壓，或者只是影像處理上的誤差造成，會出現這樣的情形其實是由於DTPA這個藥物在病人GFR不佳時，會因為無法將藥物自腎絲球濾出而導致藥物分佈在全身，一樣在這種情況，OIH和MAG3就不太受到影響，因為這兩個藥物主要是走腎小管分泌的途徑代謝，因此就算是GFR不好，它們排泄的情形會比DTPA好非常多，這樣身體的背景活性會少很多，我們在圈選ROI時由於腎臟的輪廓相當明顯，因此很容易畫，不會有像DTPA一樣無法確定腎臟的邊緣在何處的問題，這樣在診斷上自然就容易多了，由於MAG3是和Tc-99m結合，OIH是和I-131結合，兩者相較之下，Tc-99m的能量解析度好，影像品質較佳，所以Tc-99m MAG3是上選的藥物。在其他的選項裡，(A)我們會使用DMSA，(B)則是使用DTPA or OIH or MAG3配合使用利尿劑，(D)還是使用DMSA。

27 RIA 使用之control serum 有何用途？ (A)檢定每次實驗之準確性 (B)檢測非特異性結合 (C)可在取標準曲線時多加資料點 (D)計算同位素結合之百分比

RIA在進行檢驗時會利用不同濃度的標準液去畫出一個標準曲線，這樣在測出未知物的活度時就可以對照標準曲線來求出未知物的濃度為何，可是因為儀器可能會因為溫度、濕度或者是老舊等等的因素造成不穩定的情形，或者是試劑因儲存不當或是本身不穩定等等的可能而導致檢驗結果的不穩定，我們要如何知道今天的檢驗結果可不可信賴？我們就可以利用control serum來靠訴我們，control serum是一個已知濃的血清，我們將control serum進行檢驗，看看最後得到的結果和真實已知的結果的誤差是不是在可接受的範圍，如果OK的話那麼在QC的有效期間內，這台儀器所做出來的結果就視同沒有問題可以被信賴，因此control serum是用來(A)檢定每次實驗之準確性的。

28 收到放射性同位素之藥瓶包裝註明劑量為25mCi，但實際測量卻為12.3mCi，下一步應如何處置？ (A)通知放射安全師 (B)依實際測量值接收同位素 (C)退回貨品 (D)進行劑量計測儀品管

這個我覺得考選部應該送分，我先說明一下整個製藥的流程，首先一進入配藥室就必須做一下劑量校正儀的自我測試，看看硬體有沒有問題，接下來確定劑量校正儀裡面以及周圍都沒有射源後，就按下歸零鈕，這個動作是確定在無射源的情況下儀器的讀數應該是零才對，接下來就是利用標準校正射源來做劑量校正儀的品管，我們這裡是使用200 μCi的Cs-137，我們會記錄每個工作天Cs-137的測量值，因為Cs-137的半衰期很長，因此每天的讀數都差不多，如果有一天讀數從200突然變成250，那麼就很有可能是儀器故障或者是有污染的情形，當然讀數減少也一樣是有問題，在一切都OK之後，我們才會進行接下來一連串的配藥工作，因此如同題目所說，送來的藥物劑量不符合的情形，要做的事情有很多，除了要告知主管，通知輻防人員，最重要的是先確定自己有沒有擺烏龍，譬如說看錯讀數或者是明明送來的藥是Tl-201可是在放入劑量校正儀量測時卻不小心將核種選擇扭選成Tc-99m，這樣的讀數當然會有問題，所以說並沒有一定第一優先的的下一步，必須視當時的情況做適宜的處置，如果不曉得如何處理或者是擔心自己量錯，就可以先(A)通知放射安全師，或者是同事，輻防人員來看看，(B)有的時候送藥的人走了之後你才發現藥物的劑量不對，就必須與送藥公司進行聯繫，有時候純粹是對方送錯劑量罷了，在確定無誤後，看是要(C)退回貨品請他們重送或者是(B)依實際測量值接收同位素都可以，至於(D)的部分照道理講因為一早就已經確定儀器是OK的，因此儀器突然壞掉的情況其實機率很小，但是也不是絕對不會壞掉，因此這個敘述也沒錯，所以呢，我想只要負責接收藥物的人腦袋夠清楚的話，這些選項應該都是可以的。

29 早晨6 時抽取10mL 含600mCi Tc-99m pertechnetate 溶液，於早晨11 時抽出3mL 標誌MDP，可獲得多少mCi 之藥物？(5 小時之衰減因數為0.561) (A)72 (B)90 (C)96 (D)101

這是個舉例不太好的計算題，先不管計算的部分，一般來說我們在進行Tc-99m與藥物的標幟時，都盡量會使用新鮮的Tc-99mO4-，有一些藥物像HMPAO甚至是要求非常新鮮的Tc-99m才行(見95年第1次高考第48題)，因此如果在早上11才要配製MDP的話，通常是不會使用早上6點抽出的Tc-99m，而是會重新自孳生器中抽取新的Tc-99m來用，不過這是因為我們自己有買Mo-99/Tc-99m generator，所以才能重新抽取新的Tc-99m，有些醫院雖然是有藥師在配藥，不過他們並沒有購買generator，而是直接跟某公司買Tc-99mO4-來配藥，因此才會有題目所說的情形，不過我還是強調，配藥時是必須盡可能拿新鮮的TC-99m比較好。現在回到計算的部分，早上6點時Tc-99m的濃度為600÷10＝60 mCi/mL，過了5小時到11點時會衰減到變成60×0.561＝33.66 mCi/mL，取3 mL出來的話，就是取出了3×33.66＝100.98 mCi，因為在標幟的過程裡並不會減少Tc-99m的活度，因此答案就是(D)101 mCi。

30 配製標準溶液時，先將1 mL 同位素稀釋成10 mL 溶液，再取100 μL 稀釋至4 mL，稀釋比為何？ (A)1:10 (B)1:40 (C)1:400 (D)1:4000

這是題很單純的計算題，1 mL稀釋成10 mL就是稀釋了10倍，100μL稀釋至4 mL就是稀釋了4000÷100＝40倍，因此最後就是稀釋了10×40＝400倍，稀釋比就是(C)1:400。這是個作高倍數稀釋時所採取的方式，我們會進行兩段式的稀釋，目的是為了減少稀釋時所產生的誤差，因為我們用來吸取原始溶液或者是稀釋液的定量滴管，在設計上為了能達到精準的定量，因此它的容積沒有辦法做的很大，就我所使用過的定量滴管最大也只有10 mL，因此要像題目這樣的高倍稀釋就非得進行兩次才行，如果說只想作一次稀釋就好，就變成要直接取100 μL稀釋至40 mL，這樣會因為無法精準的量測40 mL的體積而會有誤差，如果是取10 μL 稀釋至4 mL，又會面臨因為10 μL的體積太小，沾黏在定量吸管上原溶液的些微體積會干擾到稀釋的結果，因此都不太恰當，因此高倍率的稀釋勢必得分兩次進行才可以。