31 核醫膽道造影時，欲分開膽囊與腸道放射活性，應採何種照野？ (A)左側位(left lateral) (B)右側位(right lateral) (C)左後斜位(left posterior oblique) (D)右後斜位(right posterior oblique)

進行核醫膽道造影通常是為了要診斷是不適有急性膽囊炎，或者是評估膽囊的收縮功能，因此最重要的就是得認的出膽囊的影像，膽囊一般的位置是位於肝臟內，經由總膽管與胰液管合併為膽胰管後注入十二指腸，我們通常造影採取的角度是採前位的攝影，觀察肝臟處是不是會出現膽囊的影像，不過在懷疑膽囊炎的時候，因為不確定所看到藥物聚積的影像到底是膽囊或者是肥大的總膽管，這個時候我們就會加照一張(B)右側位(right lateral)的影像，為什麼呢？在非特例的狀態下，膽囊在右側位的影像是朝著前方的，這個可以用CT的影像來驗證，1是膽囊，2是十二指腸，3是胰臟，膽囊在橫切面的角度的確是斜向前方的，在核醫的右側面影像也是如此，在圖二中RLAT1.5 HR的影像中，膽囊是朝前方斜向下的，因此我們可以藉著造影角度的變化，來確認一下到底藥物聚積的地方是不是膽囊，至於題目所說的"欲分開膽囊與腸道放射活性"我想就解剖的位置來講，在一般的情況是不難分辨的，因為膽在上面而腸道在下面，是蠻容易區分的，只有在因為膽囊收縮不良導致膽囊肌肉鬆弛，膽囊會漲的很大很大時，才會跟腸道不易區分，如圖三，不過這個病人在膽囊漲的很大時沒有加照右側邊，有點可惜。

32 骨掃描欲確認腳蹠骨(metatarsus)壓力性骨折，應採用何種照野？ (A)前位(anterior) (B)後位(posterior) (C)側位(lateral) (D)足掌位(plantar)

腳蹠骨(metatarsus)就是腳掌裡和腳指頭相連接的骨頭，這個位置如果要做bone scan的話，因為角度很怪所以必須用特別的照法才能得到我們所需要的影像，我們的做法是讓病人受傷的那隻腳掌直接踩在準直儀上面，當然準直儀上最好墊一塊布，避免弄髒或是污染準直儀，然後收集(D)足掌位(plantar)的影像，這種造影方式也可以應用在腳趾頭或是腳掌的造影，唯一要小心的是因為是直接踩在準直儀上，因此最好讓病人坐在椅子上或者是床上，這樣準直儀僅需承載一點點的體重，儀器才不會壓壞，下面這張就是腳蹠骨受傷的影像，不過是不是壓力性骨折我就不太確定了。

33 確認檢查項目最正確的方法是： (A)直接詢問病人 (B)詢問護士 (C)檢查登記簿 (D)查醫師檢查申請單

我想在替受檢者進行造影前，先跟他們聊個天是件蠻重要的事情，第一是能安撫一下他們緊張或是等太久的不耐煩的情緒，，順便再將整個檢查的流程稍微解釋一下，這都能讓你的檢查進行的順利一點，第二在閒聊的過程裡我都會問一下你是那裡不舒服才來看醫生做檢查的，這樣可以確定一下他做的檢查項目以及確認一下檢查單上所印的項目是否吻合，如果病人有特別的狀況例如他有做腎臟移植等等，都可以提醒自己要採取正確的方式來進行造影，有的時候跟病人聊一聊才發現病人明明是腳痛，但是卻要做心臟的檢查，這時候就得趕快確認一下醫師所開立的檢查申請單，是自己不小心看錯或者是醫師開錯單，如果是自己看錯就趕快不著痕跡的處理掉，如果檢查申請單也沒錯的話，就必須與原始開單的醫師聯繫，確認一下實際的狀況，確定原因後才能解決問題，如果是開錯單就請醫師改正，如果真的是另有原因就跟病人說明清楚才進行檢查，總之多跟病人聊聊天是比較保險的，這樣才比較有機會發現問題，發現問題的處理方式就是跟醫生聯繫來確認(D)醫師開立的檢查申請單。

34 攜尿袋受檢之病患，造影時應如何處理尿袋？ (A)平放在地上 (B)懸掛在與膀胱等高處 (C)夾緊尿管 (D)懸掛在低於膀胱之處

這題在92年第2次高考第2題以及91年第1次高考第7題都有出過，我想為了避免尿液回流，將尿袋(D)懸掛在低於膀胱之處，應該是比較好的保護方式，不過有的時候為了造影需要，必須將病人塞到機器裡面的時候，因為尿袋的管子不夠長，因此只能放在掃描床上，因此題目這樣的問法就一個臨床的工作者來講，實在很難回答，大原則是尿袋能放低就放低，可是絕大多數的檢查都是躺在掃描床上，塞進機器裡面掃描的，這個時候尿袋真的都是平放在掃描床上的，這個我只能希望以後考選部不要再出這種看起來似乎很理所當然，實際上卻並不是這樣的題目了。

35 運動後Tl-201 心臟造影發現心肌攝取正常的心下方鄰近的腹部卻有極高的同位素攝取，原因為何？ (A)病患最近曾有心肌梗塞 (B)此為正常的Tl-201 分布 (C)病患未禁食 (D)病患注射Tl-201 時採站姿

這一題在91年第1次高考第9題及92年第2次檢覈考第66題也有出過，雖然說答案是(C)病患未禁食，絕大多數的參考資料也提到說檢查前要空腹，不過就我目前所接觸到的病人來說，真的是沒有題目所說的情形發生，病人就算吃過早餐才來跑步，影像上依然幾乎看不到腸胃道的活性，我認為的原因在之前的考題中也已經寫過了，所以如果以後在出這樣的題目時，請乖乖的選擇檢查前要禁食這類的答案。

36 欲確保劑量計測儀的穩定性及可靠性，應如何作品管監測？ (A)儀器出廠時以Co-57 及Cs-137 射源檢測 (B)每天以Co-57 及Cs-137 射源檢測 (C)每天以Tc-99m 及Tl-201 射源檢測 (D)每週以I-125 及Cs-137 射源檢測

劑量計測儀應該就是劑量校正儀(dose calibrator)，關於這個儀器的日常QC流程我在95年第2次高考第28題有提過，我將內容再重複一下，整個製藥的流程，首先一進入配藥室就必須做一下劑量校正儀的自我測試，看看硬體有沒有問題，接下來確定劑量校正儀裡面以及周圍都沒有射源後，就按下歸零鈕，這個動作是確定在無射源的情況下儀器的讀數應該是零才對，接下來就是利用標準校正射源來做劑量校正儀的品管，我們這裡是使用200 μCi的Cs-137，我們會記錄每個工作天Cs-137的測量值，因為Cs-137的半衰期很長，因此每天的讀數都差不多，如果有一天讀數從200突然變成250，那麼就很有可能是儀器故障或者是有污染的情形，當然讀數減少也一樣是有問題，在一切都OK之後，我們才會進行接下來一連串的配藥工作。即使我們每天都做QC，但是畢竟這都是自己實驗室的數據，因此根據輻射防護游離法的施行細則規定，我們每年還是得委外(由核能研究所保健物理組)來進行確認，以確保我們儀器的準確度，他們所使用的標準校正射源有好幾種，我一下子想不起來，不過我們只有使用Cs-137來檢測，原因很簡單，因為半衰期長，因此每天的讀數在機器穩定的情況下應該都差不多，不用刻意的去計算會衰變成多少，有些更高級的劑量計測儀在買來的時候還會附上一些綜合校正射源，這些都是用來確認儀器穩定度用的，這些校正用的射源都有一個特性，就是半衰期都相當的長，因此我們回到選項來看看，(A)出場時的檢測只能保證出場時儀器的準確度，並無法確保日後的穩定性和可靠性，(B)這是正確的，每天的檢測可以確保儀器的穩定度，(C)因為這兩個射源的半衰期過短，無法提供長期監測之用，(D)每週的間隔太長，I-125的半衰期也不夠長，因此答案是(B)每天以Co-57 及Cs-137 射源檢測。

37 以Co-57 作為檢測劑量計測儀(dose calibrator)之參考射源，主要原因為何？ (A)光子能量近似Tc-99m (B)半衰期近似Tc-99m (C)衰減模式近似Tc-99m (D)不會放射貝它粒子

以目前核醫常用的核種來看，最多的大概就是Tc-99m(140 KeV)和Tl-201(67,167 KeV)，雖然說劑量計測儀可以用來測量許多核種的活度，在它的控制面版上有著許多不同核種的按鍵，將欲測量的核種放入儀器內部後，按下該核種的按鍵就能顯示出正確的活度，至於題目的這個說法拿Co-57射源來進行校正是因為(A)光子能量近似Tc-99m的緣故，我覺得很合理，不過因為我沒有查到相關的資料，因此也也不能很確定，另外我認為既然劑量計測儀能夠測量這麼多種不同的核種，那麼基本上儀器在出廠販賣之前，應該對於其他非Tc-99m射源的偵測也應該有一定程度上的準確度，我們使用者所要確定的，應該只是儀器的穩定性，這一點我想利用Cs-137應該就可以了，Co-57的半衰期不夠長(271天)，這樣沒多久就得重新再買射源，這點是蠻麻煩的。

38 以平面射源校正單光子斷層掃描儀影像均勻度(uniformity)，最少應收集多少計數(counts)？ (A)500,000 (B)1,000,000 (C)3,000,000 (D)30,000,000

要校正影像均勻度就是要使用sensitivity map，這個詳細的內容請參考95年第2次高考第15題，這個map應收集多少計數在不同的機器上規定都不一樣，我們醫院比較老的SP6以及Helix的規定值是120,000,000，但是新的機器VG就只要(D)30,000,000，其實我們有的時候機器的PM tube臨時出問題，像是空調停電導致氣溫不穩定，或者是停電後造成系統的不穩定時，由於Pm tube的高壓不穩定，導致影像的輸出變的很糟，這時候我們有時候為了在最短的時間內讓機器可以使用，不要讓病人等太久的情況下，有時候會投機取巧，就是先收集一張只有10,000,000的影樣，先將它寫入儀器內做暫時的sensitivity map，等早上病人結束之後，在趕緊調整機器到正常的狀態，這樣感覺起來似乎影像也能調整的回來，所以說規定是(D)30,000,000，但是其實在特殊情況下，投機取巧也是可以的。

39 閃爍計數器突然斷電，一小時恢復供電，發現標準射源的計數不正確，下一步該如何處置？ (A)校正標準射源之衰減量 (B)30-60 分後再測量一次標準射源 (C)安排儀器送修 (D)換另外一種能量不同的射源再試

閃爍計數器的偵測原理是γ-ray 撞擊到閃爍晶體發光後，再由後端的光電倍增管來將訊號放大，後來才將訊號整理輸出，這整個流程中跟電源關係最大的便是PM tube，因為PM tube是由一連串的的電極所組成，利用各個電極間的電壓差來將訊號放大，如果說今天儀器突然斷電，雖然說後來1小時候供電恢復了，但是由於PM tube的電壓已經有所改變，要等光電倍增管內部的電壓穩定需要一定的時間，因此如果這個時候你硬是要它工作的話，就會出現計數值不穩的情況，這時候就只能靜靜的等，等到電壓穩定(B)30-60 分後再測，這樣才能測量出真正的結果，如果說等了很久，標準射源的測量值一樣偏差很大的話，就必須考慮要將儀器送修，因為有可能在瞬間的停電、來電、停電的過程中由於電壓的變化過劇，而導致PM tube或是其他元件的燒毀，因此為了預防這種突然斷電所造成的危險，一般比較重要的儀器都會接上電源供應器以穩壓濾波，保護儀器的安全，另外標準射源之所以被稱為標準射源就是因為它能夠提供一個確定的活度值來供做參考及校正的標準，同位素的蛻變是不受溫度壓力等等因素影響的，因此如果今天測量標準射源得到的讀數不對勁時，在標準射源沒有破損的情況下，一定是量測的儀器出了問題，必須趕緊找出原因來處理才行。

40 在分離結合態與游離態放射性標誌抗原不完全時會導致： (A)特異性結合量的增加 (B)非特異性結合量的增加 (C)靈敏度提高 (D)準確度提高

這裡講的是放射免疫分析(Radioimmunoassay，RIA)，這部分請參考92年第2次檢覈考第22題，由於是競爭性反應，我們會將待測物與用放射性標誌的待測物類似物(放射性標誌抗原)加在一起，去競爭有限的結合位置，如果待測物的濃度越高，就越能搶到結合的位置，濃度越少，放射性標誌抗原就越能佔到結合位置，最後拿去γ-counter去計數時，待測物的濃度越高，得到的計數值就越低，待測物的濃度越低，得到的計數值就越高，當然這個大前提是在我們將待測物和放射性標誌抗原一起加入搶結合位置時，在固定的反應時間後，必須將固相(上面有結合位置)充分的沖洗乾淨，去除未結合的放射性標誌抗原，也就是題目所說的分離結合態與游離態放射性標誌抗原，如果沒有沖洗乾淨，就會導致固相上殘留多餘的放射活性，這會使得我們計測的結果會假性的偏高，也就是(B)非特異性結合量的增加，導致低估了待測物的濃度，也就是結果偏低的情形，因此一個正確的RIA檢驗所需要注意的細節可是非常多的呢。