惡性的癌細胞在快速發展的時候，會分泌很多的血管增生因子，讓腫瘤細胞能夠獲得更充分的血流供應，而由於腫瘤細胞的生長與分裂極為快速，因此相對於周邊正常的組織細胞，它的代謝也非常旺盛，因此題目敘述中的第1和2項便是惡性腫瘤F-18-FDG 吸收高的主要原因，至於第3項，則是比較次要的原因，因為當腫瘤組織快速的擴展時，會侵犯到周邊組織原本生活的空間，導致周邊正常組織受到傷害甚至於死亡，因而引起了周邊組織的發炎，由於發炎處的血流量會增加，這又導致癌細胞可以藉此獲得更多的血液供應，因此，這題的答案就是(D)三者皆是。

52 正常情況下那些地方不應該有Ga-67 吸收增高現象？ (A)肝 (B)腸胃道 (C)肺 (D)乳房

關於Ga-67的影像，在正常狀況下的影像可以參考95年第1次高考第45題的圖二和圖三，在一些具有分泌功能的腺體如淚腺，唾液腺，乳腺等等都會有正常的聚積，這部分請參考在93年第2次高考第7題和92年第1次檢覈考第36題，另外由於Ga-67和鐵離子的的生理活性很類似，因此會與體內負責攜帶以及儲存鐵的蛋白質，最後被帶到身體儲鐵最多的器官肝臟以及骨骼，至於沒有被吸收的部分則經由泌尿系統代謝，因此在注射Ga-67後24小時內見到腎臟的影像視算正常的，不過如果超過24小時還看到腎臟的影像，那麼就必須要高度懷疑腎發炎了，另外沒有經泌尿系統排掉的Ga-67會經由腸道排泄，因此我們在注射Ga-67後通常會給予受檢者輕瀉劑，將腸道的背景活性清除後才不會干擾到異常藥物聚積的部位，因此在排除了上述的正常藥物聚積位置後，剩下我們所見到的異常Ga-67聚積處就通常是有問題的地方，像是惡性腫瘤轉移的淋巴結或者是發炎中的(C)肺等等。

53 有關Ga-67 造影，下列何項敘述錯誤？ (A)應使用中高能量準直儀 (B)能峰應設在93, 185, 394 keV (C)注射後48-72 小時造影 (D)輻射劑量最高的器官為大腸

這題的問題有一點多，Ga-67的能峰為位於93 KeV(37%)，185 KeV(20.4%)，300 KeV(16.6%)，有的書上會提到還有394 KeV(7%)，因此在進行造影時(A)應使用中高能量準直儀，(B)選項中的394 KeV能量因為所佔的比例較少，因此不會被設定為主要的能峰，不過通常大家對於像Ga-67這種多能峰的同位素的實際能量值通常都是記不太清楚的，因此考的似乎有點細了些，另外在美國SNM的Ga-67標準作業指南中也有提到說能峰會設定為2個(93和184 kev)或3個(93、184和296 kev)而且使用15％~20％的對稱式能窗以進行能量的區別，如果說在24~36小時之內曾注射99mTc示蹤劑或者體型過胖的病人則不使用這93 kev的能窗，(C)選項其實是有瑕疵的，一般來說注射Ga-67可以進行兩種檢查，一個是發炎檢查，一個是腫瘤檢查，前者通常在注射後6到24小時就可以造影，後者因為要等身體一些無謂的背景活性排除(腎臟以及腸道)後，以及要等待腫瘤細胞吸收Ga-67的考量下，才會定(C)注射後48-72 小時造影，關於Ga-67的攝取機制可以參考讀者服務區中的核醫導讀，為節省尋找的時間，我將內容列在下面：
2.5.5.1.2擴散及增加微血管壁和細胞膜的通透性Dissusion and Increased Capillary and Plasma Membrane Permeability

Ga-67 citrate可以用來作為很多種癌症及發炎位置的找尋，在過去的30年裡有非常多位的研究者曾經發表各式各樣為什麼腫瘤細胞會攝取Ga-67的生理性以及生化性的因素，然而至目前為止對於整個完全的作用機制還是沒有定論。在經由靜脈注射無載體的Ga-67(如Ga-67 citrate)後，Ga-67會結合在一種攜帶鐵質的醣蛋白-->攜鐵蛋白transferrin上面的兩個特定的鐵結合位置，再以Ga-67 transferrin複合體的形式運輸到正常及腫瘤的組織裡面。在體內正常生理pH值為7.4的情況下，Ga-67也可以以離子方式像是Ga(OH)4-的存在。當Ga-67 transferrin複合體慢慢的自微血管壁中運輸出來的時候，這些未與transferrin結合游離的Ga-67離子會很快的離開血液，很平均的分佈在正常與腫瘤的細胞之間。由於腫瘤細胞組織的微血管通透性較佳加上細胞外的空間較大，這些都增添了腫瘤細胞周圍血管在運送一些分子量較大物質像是transferrin發生滲漏的機會。由於腫瘤組織細胞間液的transferrin濃度增加了，這一點便支持著增加微血管壁通透性這一點是Ga-67會聚積在腫瘤組織的主要機制之一，事實上這整個的機制相當的複雜，有非常多的因素會影響Ga-67在腫瘤組織內的運輸及停留，Hayes及其他的人下了一個結論，他們認為一開始Ga-67是以單純的Ga-67或是和transferrin結合的不太緊密的Ga-67以單純擴散的方式來進入腫瘤組織，此時正常組織會攝取Ga-67主要是因為transferrin的關係，由於腫瘤細胞的細胞膜通透性比正常細胞的細胞膜通透性高，這也導致一些未與transferrin結合的Ga-67進入腫瘤細胞中。至於Ga-67會停留在細胞內則主要是靠細胞內一些負責和鐵結合的蛋白質像是乳鐵蛋白lactoferrin、儲鐵蛋白ferritin或是其他種分子量大的蛋白質，以便把Ga-67給牢牢抓住，不會再擴散出細胞外面來。

2.5.5.5以接收器為媒介的胞飲作用Receprot mediated Endocytosis

一般腫瘤會攝取Ga-67或是Fe-59經由一些研究者初步的證實是藉由transferrin receptor協助的方式來進行，這些專家們認為腫瘤細胞會將Ga-67-transferrin receptor的複合物以胞飲的方式吃進細胞內，在體外的實驗中發現，在低濃度transferrin(<0.1 mg/mL)存在的情況下，transferrin會刺激腫瘤細胞攝取Ga-67，但是在體內的動物試驗裡的結果卻沒那麼好，此外在一些先天性transferrin缺乏的老鼠腫瘤細胞也會攝取Ga-67，不過也有些實驗證據顯示出腫瘤細胞上的transferrin receptor比一般細胞多十倍，所以說transferrin receptor與Ga-67和腫瘤之間的完整關係還有待科學家們進一步的去建立。

因此嚴格來講(C)選項是不完全正確的，至於(D)就更令人困惑了，明明在95年第1次高考第45題就說劑量最高的是骨表面，現在又說是大腸，前後矛盾真是叫人搞不清楚，因此其實題目應該改為：有關Ga-67 造影，下列何項敘述"正確"？這樣會比較好一點。

54 心臟PET 檢查最主要的臨床適應症為： (A)診斷心肌缺氧 (B)評估心肌存活 (C)診斷心肌病變 (D)換心術前評估

關於這一題我想題目並沒有說的很清楚，PET使用不同的藥物就能夠作不同的檢查，使用N-13 ammonia、Rb-82以及O-15 water可以用來偵測心肌血流的情形，也就是(A)診斷心肌缺氧，如果是使用F-18 FDG則是可以觀察心肌細胞代謝的狀況，也就是 (B)評估心肌存活，這一些可以參考93年第2次高考第30題以及95年第2次高考第24題，至於(C)和(D)我則是不太清楚臨床上會用哪些方法來評估，因為題目問的是最主要的臨床適應症，這個必須視每家醫院或者是每個地區的狀況而有所不同，如果說以半衰期來看的話，N-13、Rb-82、O-15的半衰期都太短，以至於PET的附近必須有迴旋加速器的設置才能進行心臟的檢查，而F-18的半衰期較長，比較有辦法運送至較遠的地方，因此不需要額外設置迴旋加速器，因此就整個的花費來考量，大部分的PET中比較會使用FDG來作心臟的檢查，另外就國內目前的健保給付標準來看，在心臟的方面也只有給付FDG的心肌存活評估檢查，因此在這些因素的考量下，似乎(B)評估心肌存活是比較好的答案。

55 有關PET 癌病檢查，下列敘述何者錯誤？ (A)FDG 是最常用的藥物 (B)延遲檢查時惡性腫瘤FDG 之吸收會增加 (C)FDG 吸收降低表示化學治療效果好 (D)發炎不會導致FDG 吸收增加

在FDG-PE的組合中，由於FDG是葡萄糖的類似物，因此在利用大多數腫瘤細胞代謝快會高度利用葡萄糖的特性下，便可以用來作腫瘤的偵測與分級，以及進行治療後效果與預後的評估，選項中的(A)(B)(C)敘述都是正確的，只有(D)剛好是顛倒的敘述，在影像的判讀上，最麻煩的就是發炎的情形，因為當患處發炎時，由於血流的增加，使得該處的組織獲得了較多的血液供應，導致該處細胞的藥物攝取量增加，因而在影像上出現了較明顯的亮點，雖然說有的時候我們可以藉著SUV值來與腫瘤(SUV值較高)區分，不過有的時候就是會有一些灰色區域的存在，導致判斷上容易失準，像肺癌與肺結核就是很典型的例子，另外像是放射線治療後由於腫瘤細胞的周圍正常組織也受到傷害，因此如果沒有經過一段時間(建議半年)的修養，有時候周圍的正常組織也會因受傷發炎的情形，而在FDG-PET的影像上出現亮點。

56 PET 檢查之組織減弱效應校正使用何種射源？ (A)Ge-68 (B)Co-57 (C)Cs-137 (D)F-18

這題在 93年第1次檢覈考第61題也考過類似的問題，大部分的PET都會使用 (A)Ge-68來擔任attenuation correction的射源，不過因為由於它的半衰期不夠長，因此每隔一陣子就需要進行更換，因此現在的PET-CT就改換CT來獲取attenuation correction的資料，不過還是需要Ge-68來作PET的每日QC就是了。

57 F-18 離子係在加速器內經由何種反應產生？ (A)p,n (B)p,α (C)d,n (D)d,α

關於核醫常用人工核種的製造方式請參考91年第2次檢覈考第27題，其中F-18的製造方式為(A)O-18(p,n)-->F-18。

58 下列何者為PET 檢查標準攝取值SUV 之計算公式？(A=組織活度測量值mCi/mL， B=注射之劑量活度mCi，C=體重 gm) (A) A/[B/C] (B) A/B/C (C) [A/B]/C (D) [A/B]×C

關於SUV可以參考一下95年第1次高考第7題，標準攝取值(Standardized uptake value)SUV，基本上就是將所圈選出病灶處ROI的放射活度做一個注射劑量與體重的修正，它的計算公式是SUV＝A×C÷B，就這4個選項來看，(A)和(D)的運算結果都是相同的，因此兩個都算對。

59 有關F-18-FDG PET 癌病檢查，下列敘述何者錯誤？ (A)受檢者須禁食6 小時 (B)空腹血糖不宜超過120 mg/dL (C)注射FDG 前給予50 gm 葡萄糖 (D)注射後45 分開始造影

F-18 FDG PET的癌症檢查最重要的就是要控制血糖，將血糖降低後，可以提高FDG被細胞利用的比例，在體內的腫瘤細胞處於飢餓的狀況時，能有機會多攝取一點FDG，同時由於低血糖不會刺激胰島素的分泌，因此身體的背景活性也會降低，這些在95年第2次高考第50題也都有說明過了，在題目的4個選項中，我們很明顯的就可以發現(C)選項是錯誤的，只有在做FDG心臟檢查時才會給予受檢者葡萄糖，強迫心肌利用葡萄糖當作能量的來源，另外一般FDG的癌症檢查也都是在 (D)注射後45 分開始造影的。

60 PET 無法偵測何種癌病特性？ (A)腫瘤缺氧 (B)腫瘤細胞受體表現 (C)腫瘤基因表現 (D)腫瘤細胞乳酸含量

關於(A)腫瘤缺氧可以參考核醫導讀中"2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia"的文章，其中有提到F-18標幟的FMISO就是其中一種最廣泛用於缺氧造影的藥物，至於(B)腫瘤細胞受體表現的部分，同樣的可以參考2.5.9 Specific Binding特異性的結合，不過裡面並沒有提到相對應的PET藥物，這個部分的藥物因為多屬於研究性質，因此我就沒有再去深入去詳查，(C)腫瘤基因表現這個部分我則是不太清楚，雖然說在"2.5.6代謝性受質和前驅物Metabolic Substrates and Precursors"以及"2.5.6.1前驅物放射標幟的氨基酸Precursors：Radiolabeled Amino Acid"有提到關於偵測腫瘤細胞蛋白質合成速率的東西，不過並不代表這些蛋白質是由腫瘤基因所轉譯而製造出來的，這部分的論文我從來沒有試著去找過，所以我不曉得是不是真的有這回事，出題者在這部分似乎是太高估考生了些，最後(D)腫瘤細胞乳酸含量我想在"2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia"有提到這跟Ga-67有關，關於PET的資料，很汗顏我還是沒有找到，綜合的來講，這題考的蠻深的，蠻學理性的，以我個人目前的能力還無法很確切的知道正確答案到底是什麼，就是這樣。