61 癲癇病患F-18-FDG PET檢查： (A)發作時腦部局部FDG吸收增加，未發作時FDG吸收降低 (B)發作時FDG吸收降低，未發作時吸收正常 (C)發作或不發作，FDG吸收皆降低 (D)發作時FDG的吸收與不發作時相似

癲癇是腦神經疾病中最常見的，根據國外的資料患病的比例約在總人口的0.5~1%之間，依癲癇的發作部位可以區分為局部性的，全域性以及未定義的3種，其中局部性的癲癇是有辦法以開刀的方式來治療，因此也是臨床上較常被探討的族群，其中又以發作於temporal的癲癇較容易治療，核醫在面對癲癇這個病症時，可以使用的藥物主要分為PET及SPECT兩種，在臨床上PET最常用的是F-18 FDG，SPECT常用的則是Tc-99m HMAPO和ECD，癲癇這個病在核醫的影像之所以會有變化，主要是跟腦部的血流有關，我們將癲癇患者的腦部血流分為3期，分別是發作間期interictal，發作期ictal以及發作後期postictal，在癲癇發作的區域於兩次發作之間的間隔時期interictal的腦血流會略低於周圍的正常組織，關於這一點目前的臨床科學家們還沒有找出真正的原因，只是觀察到此現象，至於發作期時，腦血流的量最高可以變為原來的3倍，而於剛發作過後，腦血流的量則會急速的下降，形成低血流的情況，由於癲癇患者的腦血流會呈現出這種戲劇性的變化，因此我們便可以利用PET和SPECT來加以觀察，在PET的影像上，由於F-18 FDG的聚積取決於血流的供應情形以及代謝的需求，因此在PET的影像上基本上也是吻合腦血流的量，也就是說發作時增加，剛發作後降低很多，在兩次發作之間則是平常或者是略低，因此這題的答案就是(A)發作時腦部局部FDG吸收增加，未發作時FDG吸收降低，不過題目的這個分法只有分兩個階段，正確的應該是如同我所寫的分為3段來探討才對，至於SPECT的影像則是和PET差不多，也是一樣發作時增加，剛發作後降低很多，在兩次發作之間則是平常或者是略低，不過在剛發作完時(0~2 min)癲癇區域還會呈現一小部份的攝取增加的影像，但是時間隔久一點後(2~10 min)上述現象就會消失，而是單純的呈現攝取值大量下降的影像，這裡的說明其實如果能夠佐以圖片來說明會更清楚，但是因為目前癲癇並非我們神經科研究的主流，因此病人的數量並不多，我手頭上也只有正在發作時的HMPAO的影像，雖然手上的參考書籍有非常清楚的圖片，但是為了不侵犯原著的版權，只能請你們用想像的了。

62 PET心臟檢查所謂心肌血流與代謝不匹配(perfusion and metabolism mismatch)係指： (A)血流正常代謝降低 (B)心肌缺氧但未壞死 (C)心肌梗塞 (D)血流與代謝皆正常

一般常說的不匹配通常是指肺部的檢查，V/Q不匹配是指肺部的血流灌注有缺損，而通氣檢查無缺損的情形，這是很典型的肺栓塞的情形，但是PET心臟檢查的不匹配我倒是沒有留意過是否有這種說法，查了一下資料才發現真的有這種說法，目前PET用於心肌血流的藥物主要是H2O-15以及N-15H3，而代謝的部分則是F-18 FDG，關於這兩種檢查的差異可以參考95年第2次高考第24題，至於匹不匹配的問題呢，在書上是這樣寫的，如果說在心肌血流和代謝都呈現一致的減少時，那就稱之為匹配，也就是說是心肌梗塞，是不可逆的傷害，但是如果在心肌血流減少處，代謝的情形並沒有減少甚至是稍微增加的情況，這就是所謂的不匹配，這就代表著心肌缺血，但心肌仍然存活著，因此這樣看來答案就應該是(B)心肌缺氧但未壞死才對。

63 下列常用正子放射同位素半衰期，由長到短依序為： (A)F-18>C-11>N-13>O-15 (B)F-18>N-13>C-11>O-15 (C)N-13>F-18>O-15>C-11 (D)C-11>F-18>N-13>O-15

這題可以參考一下91年第2次檢覈考第23題，O-15的半衰期是122.2 sec，N-13的半衰期是9.9 min，C-11的半衰期是20.4 min，F-18的半衰期是109.7 min，因此依半衰期長短來排列的話，就是(A)F-18>C-11>N-13>O-15。

64 正子斷層掃描儀可偵測： (A)正電子 (B)負電子 (C)正負電子 (D)方向相反成對之加馬射線

嗯，送分的題目，答案是能量為(D)方向相反成對之加馬射線。

65 有關維生素B-12吸收之檢測，下列敘述何者錯誤？ (A)使用Co-57或Co-58標誌之B-12 (B)須收集24小時尿液 (C)檢查試藥以靜脈注射給予 (D)尿液中同位素回收量少於9％表示吸收不良

關於Schilling test我想最好先參考一下93年第1次檢覈考第73題：
Schilling是個歷史非常悠久的檢查，它主要是在檢查維他命B12缺乏的病症，正常的狀況下，Vit B12是由胃部細胞分泌內在因子intrinsic factor協助，由ilium迴腸來吸收，一般會發生Vit B12缺乏最主要是以下三點原因：
1、胃無法分泌intrinsic factor：這通常是胃切除手術或是患有胃萎縮症所造成的，不過也有一小部分是因為自體免疫造成的結果；
2、吸收不良：通常是局部性的腸炎所造成的；
3、Vit B12被破壞：有的時候腸道內的菌叢生態改變，使得某些細菌過度生長，導致Vit B12在還未吸收前就被破壞光了。
那麼核醫是怎麼做檢查的呢？首先讓受檢者吃下一顆Co-57標幟的Vit B12，經過2～6小時後再由肌肉注射Vit B12 1000 μg(無標幟)，接著呢收集48小時的尿液去作分析就可以了，詳細的分析方法我這裡先省略不寫，結果的判定是如果排出的Co-57之量在11～26％，那麼就屬於正常範圍，如果少於8％，就算是維他命B12缺乏症了，結果如果是後者那麼還要進行第二次的Schilling test，作法和前面都一樣，只是在吃Co-57標幟的Vit B12時還要再加一顆含有intrinsic factor的藥，如果說檢查的結果有改善，那麼才能斷定這位受檢者罹患的是intrinsic factor缺乏型的維他命B12缺乏症。我們再回頭來看一下為什麼排出的Co-57比較少反而是有病的呢？排出少不就是代表吸收好所以才排的少嗎？為什麼這樣反而是有病的呢？很奇怪吧，其實因為維他命B12是由小腸中的迴腸來吸收的，如果病患有Vit B12的缺乏症一定是某種原因造成的吸收不良，既然吸收不良，那麼所吃進去的Co-57 Vit B12就大部分直接由糞便排出，不會被吸收，因為這項檢查只有測量尿液，所以說當吸收的變少自然從尿中所排出的也就跟著變少，這就是為什麼有病的人排出的比例會比較少的原因。

這項檢查源自於西元1953年，我在另一本書上有查到另一種做法，不過也是差不多，它是將Co-57標幟的Vit B12溶在100~200 mL的水中讓病人喝下去，然後經過1到2小時後再肌肉注射1 mg的一般Vit B12，然後是收集24小時的尿液做分析，如果病人的腎功能不佳的話，就收集48小時的尿液，至於判讀的部分，則有不同的版本，有的說小於12 ％，有的則是小於8.4 ％就算不正常，這項檢查有2件事必須特別小心，第一是檢查前2到5天不可以做任何核醫的檢查，以免有其他放射活性的干擾，第二則是一定要完整的收集所有的尿液，至於如何鑑別因缺乏內在因子所引起的惡性貧血和腸炎引起的維他命B12吸收不良呢?如果是惡性貧血的話我們在第2次加入內在因子的檢查時可以看到因為有內在因子的協助而增加了Vit B12的吸收，因此Co-57的排泄量會增加，但如果是腸炎的話，因為是吸收不良引起的，因此就算加入內在因子來幫助吸收也沒有辦法，Co-57的排泄量還是很低，在了解了原理後接下來我們來看一下題目的4個選項，(A)使用Co-57或Co-58標誌之B-12，這個部分的確是有人使用Co-57和Co-58雙同位素來進行檢查，這部分在下一題一併說明，(B)須收集24小時尿液是對的，(C)檢查試藥以靜脈注射給予，應該說是有標幟的Vit B12是口服，未標幟的則是採肌肉注射，(D)尿液中同位素回收量少於9％表示吸收不良，這也是正確的，因此只有(C)是錯誤的。

66 同時給予病患Co-57標誌維生素B-12及Co-58標誌B-12混合胃液萃取物，測量B-12之吸收，下列何結果(尿液同位素回收量)代表內因子(intrinsic factor)缺乏？ (A)Co-57正常，Co-58減少 (B)Co-57減少，Co-58正常 (C)Co-57，58均減少 (D)Co-57增加，Co-58減少

同時使用Co-57標誌維生素B-12及Co-58標誌B-12來做檢查是源自於西元1963年的事，當時有一家叫做Amersham的公司專門生產這種藥，不過這個藥物在西元2000年時就停產了，因此現在已經無法再做這項檢查了，這種雙同位素的檢查是用Co-58 Vit B12加上Co-57 Vit B12+內在因子來做檢查的，但是到底怎麼做我就查不到了，不過原理是如果是因為缺乏內因子所引起的惡性貧血在Co-58 Vit的結果會因為缺乏內因子而會出現低下的結果，但是在Co-57 Vit B12+內在因子的這一組檢查則會因為有內因子的協助而增加了Co-57 Vit B12的吸收和排泄，因此結果應該是正常的，如果是腸炎的話，因為Vit B12的吸收不好是因為負責吸收的腸子在發炎，所以才會吸收不良，這和有沒有內因子的存在是沒什麼關係的，因此這兩組的實驗結果都會低下。這種雙同位素檢查和傳統Schilling test相較之下的好處就是，如果說今天病人在收集尿液的時候有遺漏，我們還可以藉著Co-57和Co-58的活度比值來做判斷，不像Schilling test如果沒有完整收集病人尿液的話結果就會有很大的偏差，我將判斷用的參考表列在下面，不過今天題目所用的方法和我查到的方法剛好顛倒，題目是將Co-58 Vit B12加入內因子以及Co-57 Vit B12來做檢查，因此所得到的結果會和我上面說的以及附表的判斷標準剛好顛倒，因此這一題的答案才會是(B)Co-57減少，Co-58正常。

67 PET所偵測的加馬射線能量為多少keV？ (A)87 (B)140 (C)360 (D)510

嗯，又是送分的題目，答案是能量為(D)510 KeV的加馬射線。

68 Tc-99m HMPAO標誌白血球不適合檢查下列何種疾病？ (A)腸炎 (B)骨髓炎 (C)肺炎 (D)鼻竇炎

關於HMPAO標誌白血球可以參考93年第2次檢覈考第52題：52 以Tc-99m HMPAO標幟的白血球不適合作下列何種疾病診斷？ (A)腸道發炎 (B)骨髓炎(足部) (C)肺感染 (D)蜂窩組織炎

其實以放射標幟白血球來找尋發炎處比一般使用Ga-67或是In-111 chloride來的好多了(參考92年第2次檢覈考第44題以及92年第1次檢覈考第63題)，在題目所列的的這4種選項裡，都是屬於發炎的症狀，因此要利用Tc-99m HMPAO標幟白血球來做檢查其實是都可以的，不過因為我們並沒有實際上使用的經驗，因此到底這項檢查的優缺點就只能從一些書面的資料才得以查知，可是現在問題比較麻煩的是，在今年的核子醫學雜誌2004：17：147-151的內文中有提到以下這一段敘述『Ga-67和白血球造影在偵測發炎病灶上十分有用，但是Ga-67造影無法早期得到結果。至於白血球造影則需繁複的標幟技術，這些缺點形成了臨床應用上的絆腳石。此外這兩種造影在正常腸道均有明顯的活性聚積，對於腹部發炎病灶的偵測能力也就大打折扣......』這篇文章主要是來介紹另一種未來有潛力的的偵測感染的核醫藥物，可用以分辨細菌感染和非細菌發炎病灶的核醫藥物，藥物是Tc-99m Ciprofloxacin，是一種廣效抗生素，它會與細菌內複製DNA時所需的gyrase高度結合並使其失去作用，因此在活的細菌體內可會出現很高的濃度以供偵測用，不過這項藥物尚在研發中，能不能成功還不清楚，只是這篇文章點出了白血球造影的缺點(A)腸道發炎時不太適用，但是具我另外查到的一本書中則是極力的推崇白血球造影，尤其是在偵測腸道發炎inflammatory bowel disease(IBD)時，Tc-99m HMPAO標幟白血球的檢查方法更是被視為gold standard，這篇文章的作者就是當時首先將In-111標幟上白血球並加以臨床應用的實驗室主持人，而進一步的使用HMPAO來標幟白血球也是出自於這個實驗室，他們的文章中指出標幟白血球的正常分佈包括了網狀內皮系統尤其是脾臟和骨髓，有的時候在早期也會有肺部的分佈的影像，如果說是利用In-111來標幟的話，只要出現任何其他的聚積就是有問題，如果是Tc-99m HMPAO來標幟的話，在泌尿系統、腸道(在大約3小時的時候)以及膽囊都會出現聚積，這是因為HMPAO的親水端會慢慢的自細胞中代謝出來之故(Tc-99m是接在親水端，而HMPAO在進入細胞後親水與親脂端會被切斷，因此在細胞中會僅殘存HMPAO的Tc-99m複合體)，因此Tc-99m HMPAO標幟白血球的造影時間就很重要了，一般會分兩個時段，一個是注射後1小時，一個是注射後3～4小時，在注射1小時的影像因為沒有上述自細胞中代謝出來的干擾，因此可以非常靈敏的判斷腸道或是其他部位有沒有發炎，至於3～4小時的影像則可以看看腸道有沒有其他的部位也在發炎，總之這項檢查的靈敏度極高可達95～100％，只是在專一性方面因為它所能顯現的就是不正常的白血球聚積現象，但是要判斷原因和在或者是哪一種狀況引起的(因為像潰瘍性結腸炎、或是局部性迴腸炎等等都會出現白血球聚積，但是我們只知道有聚積卻無法斷定是哪一種病引起的)，就不是這項檢查所能辦到的，所以也就談不上所謂的專一性如何了。所以說綜合性的來看，利用Tc-99m HMPAO標幟白血球來做檢查時，對於腸道部分是有其干擾的存在，這個部分必須由影像判讀者來仔細分辨，如果使用得當，即使是腸道發炎的狀況，它仍然是一項利器，事實上除了白血球造影，目前核醫也沒有更好的檢查方法，因此我覺得這題應該送分才對。

從上述的敘述中，我們很清楚的知道HMPAO標幟白血球並不適合用來偵測(A)腸炎，事實上標幟白血球一開始發展出來的時候是要用來取代Ga-67用的，一開始是用In-111 oxine WBC來做的，但是因為In-111的能量過於分散，包括了245，171 KeV等等的能量，半衰期2.83天又太長導致體內暴露劑量太高而不適合小朋友使用，因此才又發展出HMPAO標幟白血球的技術，使用Tc-99m解決了能量以及劑量的問題，因此目前標幟白血球主要使用的藥物就是HMPAO，最近有人研發出一種新的標誌白血球的方法，就是將白血球分離出來後，加入Tc-99m標誌的顆粒，讓白血球吞噬進去，藉以達到標誌的目的，聽說效果還不錯，等日後發表論文多一些後，說不定會成為白血球標標誌法的主流也說不一定，不過話說回來，白血球標誌最主要發展的目的是要找出骨髓炎、肺炎等等發炎的疾病，是不是真的有人拿它來做(D)鼻竇炎的檢查？這我就不清楚了。

69 成人Tc-99m MDP注射劑量為16 mCi，1歲小孩應為多少劑量？ (A)2 mCi (B)4 mCi (C)8 mCi (D)16 mCi

骨骼掃描所使用的Tc-99m MDP劑量會根據不同醫院的做法不同而有所差異，我們醫院給成人的劑量約為20 mCi，如果是小朋友的話，會根據他的年齡來修正所使用的劑量，劑量計算方式是(年齡歲)/(年齡歲+12)*成人劑量，因此按照我們的計算方式就是1/(1+12)*20=1.53 mCi，如果是用題目所說的16 mCi的話那就是1.23 mCi，也有的地方是根據體重來計算劑量，根據美國核醫學會所提供的標準操作程序，成人的劑量是20~30 mCi，5歲小朋友的劑量是9~11 mCi，或者是0.2~0.3 mCi/Kg，最小的使用劑量為0.5 mCi，就國內平均1歲小孩的體重約為9~10公斤，所以使用的劑量約為2~3 mCi左右，因此綜合各種算法後，1歲小孩所使用的劑量就大約在(A)2 mCi左右。

70 診斷肝血管瘤最理想的同位素製劑是： (A)Tc-99m DISIDA (B)Tc-99m標誌紅血球 (C)Ga-67 (D)Tc-99m sulfur colloid

關於診斷肝血管瘤可以參考一下92年第1次檢覈考第30題和93年第2次檢覈考第63題，因為我們要偵測的是生長在肝臟中變異的血管瘤，因此就必須使用會存在於血管瘤中的藥劑，這樣才能將它突顯出來，(A)Tc-99m DISIDA會被肝臟細胞代謝然後排泄到膽囊以及腸道之中，由於它停留在肝臟中的時間很短，因此對於肝臟的造影幫不太上忙，(B)Tc-99m標誌紅血球是很適合的藥劑，在注射後的3~4小時後，由於血管瘤理會聚積相當多的放射活性，雖然說肝臟本身也是像海綿一般是聚集很多血液的器官，不過因為血管瘤裡血液的比例更高，因此我們可以藉著SPECT來將血管瘤給找出來，(C)Ga-67會被儲存在肝臟中，因此如果有血管瘤的話，由於不是肝臟組織，因此理論上是會看到一團陰影在肝臟中，不過如果真的要看冷區影像的話，不如使用(D)Tc-99m sulfur colloid，Tc-99m SC會被肝臟的Kupffer cell給吞噬進去，因此可以顯現出肝臟的影像，不過不論是Ga-67或是Tc-99m SC，最多只能看到肝臟中不屬於肝臟組織的陰影，並無法確定那個陰影是腫瘤還是肝硬化或者是肝血管瘤，因此只有使用(B)Tc-99m標誌紅血球才能夠真正的鑑別出來。