1 為準備前哨淋巴結(sentinel LN)照影，Tc-99m sulfur colloid 要通過0.22 μm 濾膜篩選，其目的為： (A)篩選親脂性的較大顆粒以便造影 (B)無菌處理 (C)篩選較小顆粒以便注射 (D)使腫瘤細胞易於吸收

我想在一開始大家必須先了解Tc-99m sulfur colloid這個藥物的發展沿革，在1963年的時候科學家們以手工實驗的方式製造出了這個放射性藥物，那個時候由於整個環境並非處於無菌的狀態，因此在成品完成後必須以0.22 μm 的濾膜過濾，經過(B)無菌處理後才能在人體上使用，後來隨著技術的進步，發展出了商業用的套組，就解決了無菌方面的問題。在進行Tc-99m的放射性標記時，先在cold kit中加入適量的Tc-99m，再以攝氏100度的滾水煮上30分鐘就完成Tc-99m的標記，由於這個方式所製造出來的顆粒大小並不均勻，根據書上的資料記載(Radiopharmaceuticals in Nuclear Pharmacy and Nuclear Medicine second edition作者Richard J. Kowalsky出版社Apha， page 593-595)，有人曾加以分析，發現顆粒尺寸小於0.1 μm為15%，小於0.4 μm為70%，0.1到1.0 μm為80%，大於1.0 μm為5 %，如果是經由0.22 μm 濾膜過濾後，Tc-99m SC顆粒大小約為0.05~0.15 μm。由以上我們可以了解，Tc-99m SC是一種顆粒大小不太均勻的放射性藥物，因此如果說我們今天要進行的是肝臟的造影，不管顆粒大小的分佈是如何，只要這些放射性顆粒能被肝臟內的庫弗氏(Kupffer)細胞吞噬就可以，但如果是要作脾臟或是骨髓造影的話，藥物顆粒的大小就必須經過篩選(見92年第2次檢覈考第57題)，同樣的在進行前哨淋巴結(sentinel LN)照影時，藥物顆粒的大小也很重要，關於這項檢查可以參考在核醫入門-SNM標準程序-Lymphoscintigraphy and t Sentinel Lymph Node 1.0的中文版，另外以"前哨"或是"sentinel"為關鍵字在考題檢索中也可以搜尋到相關的資料，譬如說在94年第1次高考第50題就有一段關於前哨淋巴檢查中放射性藥物顆粒大小對這項檢查影響的相關說明，裡頭的一段敘述為：『根據理論上來講，顆粒的大小，數目以及所使用的劑量都會影響最後的結果，以顆粒大小來講，顆粒越小跑的越快，但是也因為太小而導致淋巴細胞不容易捕捉到它，因此停留在淋巴結的比例就會變少，如果顆粒小於5 nm的話，會因為可以穿透微血管的間隙而進入血流中，這樣就有可能看到肝脾的影像，如果顆粒大於100 nm，那麼很有可能這些顆粒都會陷於組織之間而無法進入淋巴循環，不過理論歸理論實際歸實際，也有人以大顆粒的藥物依然做的很好』，由上面的敘述和題目所寫要以0.22 μm 濾膜來篩選的狀況下，都是代表說要控制Tc-99m sulfur colloid的顆粒大小以進行檢查，所以我們現在可以來看一下題目所給的4個選項，(A)應該是篩選較小且均勻的顆粒，而且這個濾膜並無法區分出粒子是否為親脂性，(B)我想過去要手工逐步進行Tc-99m SC放射性標記的過程由於要確保無菌，所以才會需要用到0.22 μm 濾膜來過濾，現在所使用的商業化套組在出廠時就已經做好無菌的處理，因此不需要再考慮這個問題，目前在核醫只有F-18 FDG等正子藥劑因為半衰期太短，才會用此方法來滅菌，因此(C)篩選較小顆粒以便注射才是最主要的目的，不過其實目前全球的核醫界對於作前哨淋巴結造影所使用的藥物，不論是種類或者是顆粒大小都還沒有共識，因此雖說用濾膜過濾可以控制顆粒的大小，不過這個步驟的重要性似乎還有待商榷，目前我們醫院所使用的藥物是Tc-99m PHYTATE，它的顆粒很小不用過濾直接就可以拿來注射，在淋巴流動的速度相當的快，(D)關於這個敘述我還是要再強調一下，前哨淋巴結造影是在尋找離腫瘤最近的淋巴結，因此會吞噬藥物的是淋巴球，而不是腫瘤細胞。

2 腎臟移植病患進行掃描時應作： (A)背面照像 (B)正面照像 (C)坐在偵測頭上照像 (D)單相照像

一般正常腎臟位於腰的兩側，在脊柱兩旁一左一右貼於腹後壁上，因此一般在做腎臟方面的檢查時，攝影機都是面對病患的背部，可是腎臟移植的病人就不是這樣了，由於在移植腎臟時，不是將原來失去功能的腎臟取出，將新的腎臟放在舊腎臟的位置，而是將新的腎臟移植到左下腹或右下腹的髂窩(iliac fossa)處，然後將新腎臟的靜脈(renal vein)和病人的外髂靜脈(external iliac vein)做吻合手術，然後新腎臟的動脈(renal artery)則是和病人的外髂動脈(external iliac artery)或內髂動脈(internal iliac artery)做吻合手術，最後再將輸尿管縫接於病人的膀胱，因此在移植完成後，如果病患的排尿功能一直沒有恢復的話，有的時候會急做一下DTPA的腎絲球功能檢查，目的是要觀察新移植腎臟的血管和輸尿管有沒有接好，另外凡是有作腎臟移植的病患也會例行性的作ERPF有效腎實質血流的檢查，來判斷移植腎臟目前是否有排斥或發炎的情形，由於移植腎的位置是位於腹腔的前方，所以在替這些病人照影時，攝影機就必須面對腹腔，以便將腹部的衰減降至最低，因此這題的答案是(B)正面照像，我在這裡放上幾張比較特殊的腎臟相片，圖一是用前位造影方式所照的移植腎，圖二是後位造影的馬蹄腎，圖三是站著造影的游離腎影像，可以讓大家參考一下。

圖一：移植腎	圖二：馬蹄腎

圖三：游離腎

3 FDG PET掃描最常用的定量單位SUV與時間的關係為何？ (A)與時間無關 (B)時間愈早，SUV 愈低 (C)時間愈晚，SUV 愈高 (D)依照病變之種類而隨時間改變

關於SUV的相關說明可以參考95年第1次高考第7題，其中的第3點『攝取時間的長短：注射FDG到掃描的時間稱為「攝取時間」(uptake time)。各種細胞對葡萄糖攝取到達平衡的時間各不相同，即使經過放射性同位素衰減時間修正，也無法補償此項差異。由於每個人的生理代謝速度不同，同一攝取時間，不同的受檢者SUV數值會成一定程度的差異。Hamburg等人在1994年對於肺癌的研究中發現實驗群體中SUV值在不同攝取時間有不同的數值，SUV的高原值(plateau)和60分鐘時SUV值相差了46%±6%，而SUV高原值出現在注射後約5小時。即使在同一位受檢者，進行全身掃描時，頭部和腹部進入掃描區域的時間也不盡相同。例如：由膀胱開始向上掃描到頭部，膀胱的攝取時間為40分鐘，而腦部的攝取時間可能是100分鐘以上。以完成全身掃描後補作的局部掃描相對比較下，delay view中病灶的SUV通常比全身掃描時高。』，事實上當在PET影像中出現疑似腫瘤的聚積處時，就應該先計算懷疑處的SUV值，然後等一段時間後，可以是3小時或者是各地自行決定的時間，再補一張延遲相的影像，來比較兩個不同時間SUV值的變化，一般來說如果是較偏惡性的腫瘤，它的SUV值會隨著時間的延遲而增加，如果是偏向良性的腫瘤，其SUV值的變化就不甚明顯，當然這只是一種醫師在打報告上的參考，並無法藉著SUV值的變化或是說當SUV值高於多少時就能打包票說一定是癌細胞，但是SUV值的變化仍然是一個重要的參考，因此總結來說SUV與時間的關係是(D)依照病變之種類而隨時間改變的。

4 目前通過衛生署許可之用於骨痛治療之放射藥劑為： (A)I-131(KI) (B)Sr-89(SrCl2) (C)Re-186(Re-HEDP) (D)Sm-153(Sm-EDTMP)

這題可以參考一下93年第1次高考第45題：『國外治療癌症骨轉疼痛有使用以下幾個核種，Re-188 HEDP，Sm-153 EDTMP，Re-186 HEDP，I-131 BDP，Sn-117m DTPA，P-32 phosohate，Sr-89 chloride，國內目前臨床上只有使用Sr-89...』，裡面也有提到關於(B)Sr-89(SrCl2)的使用劑量及相關的細節，選項中的(B)、(C)和(D)都是可用於骨痛治療之放射藥劑，只有(A)I-131(KI)是用於治療和偵測甲狀腺癌組織的放射性藥劑。

5 針對功能不良的甲狀腺癌組織，利用治療劑量之碘131 治療後，約隔多久作掃描較合適？ (A)1~2 天 (B)1~2 週 (C)1~2 月 (D)時間不限

題目開宗明義的說以碘131來治療功能不良的甲狀腺癌組織，也就是說這個甲狀腺癌是屬於分化型甲狀腺癌(differentialed thyroid carcinoma，關於甲狀腺癌的分類請見本次考試的第10題)，一般利用碘-131進行治療後，會在治療結束日後的5-7天進行第一次的全身掃描，如果說不幸有發現遠端轉移的話，在4-6個月後(在已經停用甲狀腺素4-6星期或是使用人工合成TSH的情況下)會再作一次碘-131全身掃描看看治療的成效如何，此時使用的碘-131劑量僅需要5 mCi(我們醫院是用2 mCi)，造影的時間則是在口服I-131後48到72小時後就可以進行。雖然說在正常的程序下是5-7天後進行掃描，可是現在題目問的是功能不良的甲狀腺癌組織，也就是說這個癌組織在製造甲狀腺素的功能不太好，自然攝取碘的能力也好不到哪去，所以為了增加癌細胞攝取放射碘的量，似乎是將掃描的時間延後會比較好，因此看一看題目的選項應該是(B)1~2週最恰當，不過因為我們都沒這麼做，因為事前也沒有先作一些測試來判斷是不是功能不良的甲狀腺癌組織，都只是在吃藥結束後1個禮拜直接掃描，我想或許可以和臨床科的醫師再討論一下，看看他們有沒有這個需要再說了。

6 如果進行平面型心臟灌注掃描(myocardial perfusion scan)，下列那一方向之照像是不必的？ (A)正面 (B)背面 (C)LAO (D)left lateral

關於心臟灌注掃描的檢查細節可以參考核醫入門-SNM標準程序的心肌灌注造影，裡面有提到這項檢查分為平面造影和斷層造影兩種，其中主要是以斷層的切面來作判讀，至於平面的影像則是在收集SPECT影像前先收集，以測量肺部的放射性藥物攝取結果(肺對心臟的活度比例)以及當在收集SPECT影像期間病人有移動的狀況下，去評估心肌灌注的情形。平面的影像通常會收集3張影像，包括：前位、左前斜位以便能最清楚的看見中膈(通常是45度)以及左側位(病人最好採右側臥的姿勢以將腹部造成的衰減影響減到最低)，影像應該儘可能在病人心跳恢復到接近正常基準值時開始收集(最好是注射藥物後10分鐘以內)，在一些心臟在胸腔中位置較不尋常的情況下，會需要額外角度的影像來加以說明，造影時是以γ-攝影機裝置上低能量全目的或高解析度的平行孔式準直儀，攝影機要儘可能的貼近病人胸口，心臟影像要佔整個可用視野範圍的35%~50%(如果使用大視野攝影機來記錄資料的話，在收集影像時要將影像放大)，每張影像最少要有500,000 counts(正常心肌最少要400 cts/cm2)才能達到具診斷性的影像品質，注射放射藥物後造影的時間會因為放射藥物的不同而有所不同(teboroxime是注射後立刻造影，Tl-201是注射後幾分鐘才進行造影，sestamibi和tetrofosmin是注射後30-60分鐘才進行造影)。所以根據以上所述的理由，只有(B)背面是不需要的。

7 將微量之Tc-99m 放在加馬計數器(gamma counter)進行偵測時，主要是利用何種機轉測得？ (A)Compton scattering (B)photoelectric effect (C)annihilation (D)pair production

這題和91年第二次檢覈考第54題差不多，關於光子與物質作用的機制主要包括了互毀反應、光電效應、成對效應與康普吞效應，其中低能光子(10~500 KeV)比較容易產生光電效應(Photoelectric effect)，而不論光子具有任何能量(通常發生最大機率是光子能量介於0.1～3 MeV之間)，幾乎都會產生康普吞散射(Campton scattering)，因為140 keV的γ射線屬於低能量，因此與物質之交互作用以(B)photoelectric effect光電效應最多，因此加馬計數器(gamma counter)偵測Tc-99m就是以光電效應為主。

8 某些閃爍攝影機提供不對稱能窗(asymmetric window)功能，其目的為： (A)減少散射 (B)增加敏感度 (C)減少高能量訊號 (D)增加低能量訊號

閃爍攝影機在收集影像時，為了要確實收到正確的訊號，因此除了要設定所要收集核種的能量外，還必須藉著PHA脈高分析儀的幫助，來篩選出我們真正想要的訊號，在核醫的造影裡，放射性藥物會隨著其藥理特性和身體的生理作用而分佈在體內的組織與器官裡，當我們利用閃爍攝影機來收集這些來自身體內部的訊號時，由於這些γ-ray自身體內部穿透出來時會因為與身體組織的作用，而發生被吸收、能量衰減或是康普吞散射等等情況，因此當γ-ray真正到達閃爍攝影機時，有部分的能量已經被消耗掉了，因此我們在收集影像的時候，就必須考慮到這一點而把能量的設定設得寬一點，以Tc-99m為例，我們在設定能窗時，就會設成140+-10%，就是說能量在126-154 KeV的訊號我們都視其為有效的訊號而加以記錄，在這個範圍以外的則予以捨去，這種能窗的設定就是所謂的對稱能窗，至於不對稱能窗則是很顯而易見的是能量收集的範圍可以自行設定，不需要一定要對稱，至於能窗到底要開多寬？能窗開窄一點有助於減少散射的訊號(關於散射對影像的影響見93年第1次高考第68題)，提高影像的對比，但是所獲得的訊號就會減少，而能窗開寬一點則有助於增加攝影機的靈敏度而提高計數率，但是影像的對比就會下降，因此能窗開的幅度就由使用者根據各種影像的需求而可以自行決定。目前由於我們醫院所使用γ-camera的年紀都比較大，因此我所接觸到的機型都屬於對稱能窗的型式，其他家廠牌的攝影機是不是能夠作不對稱能窗的設定我不太清楚，不過對於PET的攝影機來說，能窗倒是都可以作不對稱的設定，像西門子的是350-650 keV，奇異的是300-650 keV，都不是以511 KeV為中心作對稱的設定。不過雖然說了這麼多，但是因為一來我沒有使用上的經驗，二來我也沒有查到相關的資料，因此我不知道不對稱能窗對於收集影像的貢獻何在，不過能窗的設定基本上的目的就是在(A)減少散射的情況，所以雖然我並不清楚真正原因是什麼？但是我會比較喜歡(A)的答案，如果有人能提供真正解答的話，我會再將解答放上來的。

9 NaI 晶體內含少量Tl 之目的為： (A)提高解析度 (B)增加光產量 (C)區分不同能量加馬射線 (D)生產過程中必須

關於這個問題在91年第2次檢覈考第29題中也有問過，裡面有一段敘述：『要讓純的NaI晶體具有發光的特性，必須在液態氮中的低溫才行，因此為了讓該晶體能在室溫下使用，必須加入一些微量的雜質，打亂原本排列整齊的晶格，才能讓碘化鈉晶體能讓大多數人使用，經過許多測試後發現，在晶體的製造過程中，每l ％的NaI會加入0.1～0.4 mole的Tl，能達到最好的效果。這些加入的不純物我們稱之為活化中心(activator)或是發光中心(Luminescent center)，一般常見的有NaI(Tl)，ZnS(Ag)，以及CdS(Ag)，其中核醫最常使用的就是NaI(Tl)。』所以答案就是(B)增加光產量。

10 甲狀腺癌之癌症指標thyroglobulin 在何種情況下不會出現？ (A)正常甲狀腺病患 (B)甲狀腺癌作部分手術切除後之病患 (C)分化良好之甲狀腺癌病患 (D)分化極為不良之甲狀腺癌病患

在這邊先稍微說明一下關於甲狀腺癌症的分類，甲狀腺癌主要可以分為分化良好型(differentialed thyroid carcinoma)、髓質性甲狀腺癌(medullary thyroid carcinoma)以及未分化甲狀腺癌(anaplastic thyroid carcinoma)，其中分化良好型的意思就是說這些癌細胞還保留了部分的正常甲狀腺細胞的功能，像是製造T3、T4以及甲狀腺球蛋白thyroglobulin(TG)等等，這類型的癌主要包括了乳突性甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma)和濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma)，而髓質性甲狀腺癌和未分化甲狀腺癌則較惡性，原本就不具有我們所熟知的甲狀腺功能，另外呢，如果原先良性的分化良好型癌細胞在細胞分裂的過程中，因細胞基因發生突變而轉變為分化不良的甲狀腺癌，那麼這種分化不良的癌症和原本分化良好的癌細胞比起來，所殘餘的甲狀腺功能就更少了，因此臨床上只有分化良好型的癌症可以用I-131來找尋和治療癌細胞(I-123只能找尋無法治療)，其他類型的甲狀腺癌雖然也可以用Tl-201、Tc-99m MIBI、F-18 FDG以及Tc-99m DMSA(V)等等來找尋癌細胞的蹤跡(髓質癌的資料見94年第1次高考第42題)，但是效果都不算太好。現在再回到主題上，這一題和95年第1次高考第64題有一點類似，當時的解答敘述如下：『我想這裡所談到的甲狀腺癌之癌症指標，應該更精準的寫為分化良好甲狀腺癌的癌症指標，罹患甲狀腺癌的病人大多數都是會進行甲狀腺的切除手術，在切除了甲狀腺癌細胞後，體內便只剩下正常的甲狀腺細胞(或者是因為全切除而沒有)，此時通常會給予甲狀腺素治療，其劑量會比一般補充性療法為高，如此一來血中的TSH濃度就會受到抑制，這樣如果體內的甲狀腺癌細胞在TSH濃度低的狀況下，就算要生長，速度也會減緩，此時要監控癌細胞是否還有增生的情形，其實就是要監測甲狀腺組織所會分泌的東西是不是有突然增加的情形，也就是T3、T4、TG這3個東西，不過因為在甲狀腺切除後為了維持體內正常的新陳代謝，因此必須補充人工合成的T3或T4，也就是說我們無法藉著監測血中T3或T4的濃度來判斷癌細胞是否增生，這時候便可以藉著觀察血中(D)TG(thyroglobulin)的濃度來作為甲狀腺癌之癌症指標，如果值一升高，便很有可能是甲狀腺癌細胞復活了，才會大量製造TG，不過話說回來，這項指標僅限於甲狀腺癌是屬於分化良好的甲狀腺癌才行，如果是分化不好的癌細胞，因為它已經喪失了甲狀腺細胞原有的功能，不會製造甲狀腺素，也不會分泌甲狀腺球蛋白TG，這個癌症指標對它就沒什麼用了。』由以上我們可以知道甲狀腺細胞和分化良好的甲狀腺癌細胞才具有製造與分泌甲狀腺球蛋白thyroglobulin的能力，因此在題目的4個選項裡(A)本來就會製造與分泌TG，(B)的意思是當甲狀腺癌細胞並沒有侵犯到全部的甲狀腺組織，因此手術只切除懷疑有癌細胞的區域，還保留部分正常的甲狀腺組織，因此在這種情況下殘留的甲狀腺組織是還會製造與分泌TG的，(C)分化良好之甲狀腺癌就是指該甲狀腺癌細胞仍然具有部分正常甲狀腺細胞的功能，因此還是會分泌製造TG的，但如果是(D)分化極不良的甲狀腺癌組織，由於已經是分化極不良的狀況，因此已經幾乎沒有甲狀腺細胞原本該有的功能，所以就不再具有分泌製造TG的能力了。在這邊再說一些題外話，現在在測量TG濃度前，以往都是採取TSH壓抑法後才測量，現在自從人工合成的TSH問市後，又有一群人發現，如果採取TSH提高法，也就是抽血驗TG前先以肌肉注射人工TSH的話，結果的靈敏度會由原先的80 %提升到98 %，不過這引發了兩派不同意見的論戰，最後暫時的結果是在未經選擇的病人裡，刺激法結果的證據不夠充分，但是在I-131掃描結果為陰性的病人結果就還不錯，看起來這個爭論似乎還沒結束就是了。