61 FWTM(full-width-at-total-maximum)亦可用來描述閃爍攝影機的何種性質？ (A)成像均勻度 (B)劑量線性度 (C)能量解析度 (D)偵測敏感度

這一題可以參考91年第1次高考第14題：『加馬偵檢器之全寬半高(FWHM)值是指在某能量波峰一半的高度處，該波形的寬度除以波峰能量的百分比，以數學式來表示就是FWHM(％)＝(ΔE/E)×100％，這是用來評估偵檢器的(C)能量解析度用的，它的值越小就代表偵檢器對於那個能量的spectrum越窄，這樣當兩道γ-ray的能量很相近時，FWHM越小的偵檢器就越容易分辨出來，一般核醫的γ-camera的FWHM大約在10％左右。』，不過一般都是說FWHM(full width at half maximum)，題目用的FWTH也差不多，都可以用來描述閃爍攝影機的(C)能量解析度。

62 在進行PET/CT掃描時，若病患體內有高密度之對比劑，在校正後(CT corrected)的影像可能會出現： (A)熱區假影(hot artifacts) (B)冷區假影(cold artifacts) (C)混合假影(mixed artifacts) (D)不會出現假影

在進行PET/CT掃描時，都是會先以CT做穿透式掃描然後再收集正子的影像，在這個時候CT能夠提供解剖影像供正子影像做衰減校正以及影像融合定位的用途，這時候並還沒有牽涉到對比劑的使用，至於使用對比劑的使用我想大家應該都大概知道，做CT時如果需要注射對比劑時總是會存在著一定比例的風險，因此在我們醫院的PET中心為了安全起見，並沒有試著做此種嘗試，我們只有在發現腸道出現FDG攝取增加時才會使用，為了要精確定位出藥物聚積處的解剖位置，會先將對比劑稀釋後以喝入的方式來使用，等對比劑流至腸道時再補做一次CT以及收集FDG的影像，由於我們所使用的對比劑已經稀釋過了加上511 keV的穿透力實在不容小覷，因此說實在的對影像幾乎是沒什麼影響，不過理論上如果對比劑的量較多時的確會有可能出現顯的干擾，這在95年第1次高考第47題也有問過一樣的問題：『PET/CT裡CT的作用除了能提供高解析度的影像供判讀及與PET影像融合定位之外，還能夠提供衰減校正的資料來校正PET的影像，因此如果病患身體裡有高密度的鋇鹽對比劑的話，那麼以CT做出的衰減校正map就會認為該處的正子藥劑所發射出的γ-ray一定會被衰減的很厲害，因此如果PET影像根據這錯誤的資料來作校正的話，所該區域計算出來的影像就會被錯誤的增強，也因此會造成(A)熱區假影(hot artifacts)。』，因此這題的答案是(A)熱區假影(hot artifacts)。

63 利用Tl-201進行心肌灌注掃描時，有時需作兩次注射，第二次注射之原因為何？ (A)因為Tl-201會decay (B)因為Tl-201價格便宜 (C)因為Tl-201不會重分布(redistribution) (D)因為病情所需，病患之冠狀動脈疾病較嚴重時

關於利用Tl-201進行心肌灌注掃描時，有時需作兩次注射的情形，主要的原因就是要更精確的診斷心肌存活的情形，以評估是否有進行冠狀動脈血管再造的需求，以一般的心肌灌注掃描來講，如果在壓力相出現影像的缺損，然後在休息相時該區域仍然呈現缺損的情形時，我們會認為該區域的心肌應該是已經梗塞壞死了，因此在這種情況下，病患並不需要將該處的冠狀動脈打通或者是做繞道手術，這些只有在心肌灌注影像中壓力相出現影像的缺損，然後在休息相時該區域有恢復攝取，我們稱之為ischemia局部缺血時才需要，但是有的時候當病患的冠狀動脈阻塞的非常嚴重時，雖然該區域的心肌細胞仍然存活，可是因為冠狀動脈阻塞的過於嚴重，導致在根據影像判讀時，會有很大的機會誤判為梗塞，已經死亡的心肌，為了防止這種事情的發生，就發展出了兩種方法，第一種稱之為延遲的Tl-201再分佈影像，這種方式是在正規的心肌灌注造影後，經過8到24小時後，再收集一次影像，這樣即使是冠狀動脈阻塞的很嚴重，只要心肌仍然存活著，就可以利用Tl-201會再分佈的特性，藉著側支循環或是細胞間的擴散作用而攝取到Tl-201，這樣經過長時間的再分佈，這樣有22~54%原先被認為梗塞的部位就能被更正為缺血的診斷；另一種就是題目所談到的Tl-201再注射法，這種方式是在正規的心肌灌注掃描後再加注射Tl-201，然後才做檢查，這種方式比前面提到的延遲法的成效更好，不但有49%原先被認為梗塞的部位能被更正為缺血的診斷，即使是經延遲法確定為梗塞的診斷，也有39%會更正為局部缺血的結果，至於實際上的執行步驟則有數種方式來進行，常見的有3種，第一種是在4小時休息相的影像收集完畢後，就立刻注射Tl-201，然後收集24小時後的影像，第二種是在壓力相結束3~4小時後再注射Tl-201，此時就直接收集再注射的影像，而不再收集休息相的影像，這種方式有一個缺點，就是當病患的左心室功能不良時，效果會不好，第三種是在壓力相結束後不久就再注射與壓力相等劑量的Tl-201，然後3到4小時後再收集影像，同樣的這種也是忽略掉休息相的影像，這種方式經過研究有的時候結果會不太一致，因此還是採用第一種方式的結果比較好。因此答案是(D)因為病情所需，病患之冠狀動脈疾病較嚴重時。

64 進行心臟之心電圖門控(EKG-Gated)功能掃描時，為了要準確的測量有關心舒期充填指數(diastolic filling parametor)，至少要將每一心跳分為幾張圖(frames)？ (A)8 (B)16 (C)32 (D)40

這題有點麻煩，在95年第1次高考第46題說至少要將每一心跳分為16張圖，現在又說至少要(C)32張，我對於各醫院目前的設定值是多少張並不清楚，不過所手頭有的參考資料都說建議值在16~32張，我們醫院使用的是GE奇異公司的系統，儀器的設定值是32張，所以這是個頗富爭議的題目，不過我個人是認為在機器許可的範圍裡，將每次心跳分割的數目越多，對於重現心跳的狀況以及計算上來講，都會比較精確一點。

65 在利用藥物進行心肌壓力性試驗(pharmacologic stress)時，並不需以aminophylline減少adenosine之副作用，理由何在？ (A)作用時間短 (B)藥效不顯著 (C)應使用其他拮抗劑 (D)作用時間要長

關於心肌壓力性試驗所使用的藥物請參考95年第1次高考第18題，另外在SNM的心肌造影操作程序操作指南也有相當多關於此題的敘述，在利用藥物來達成模擬運動的方式裡，有兩種類型的藥物，一種是血管擴張劑，例如adenosine和dipyridamole就是，另一種是增加心肌收縮速率及力量的藥物，例如dobutamine，檢查時要使用何種藥物由各地的醫院自行決定，現在題目問到的adenosine就是一種血管擴張劑，在自靜脈注射後，會造成冠狀動脈和周邊血管的擴張，因此會稍微的增加心跳數以及降低血壓，adenosine的使用劑量為140 μg/kg/min，持續注射6分鐘，然後在開始注射後第3分鐘就要注射放射性藥劑，要注意的是放射性藥物最好是從另一個靜脈內導管IV注射，以避免在注射放射性藥物時造成adenosine突然大量被推入靜脈，瞬間劑量過高的情形。事實上adenosion的半衰期非常的短，只有2~10秒，因此即使有副作用也很快就會消退，因此在國外是進行藥理性壓力檢查的首選藥物，至於國內則因為adenosione過於昂貴而多是採用dipyridamole。雖然說adenosine的藥效很短，但是不可避免的，它還是會有一些副作用，就臨床上的觀點來看，最主要的副作用是來自於adenosine在肺與心臟的作用，當靜脈注射adenosine後，在一些氣喘的病人有可能會引起非常嚴重的氣管痙攣，不過如果不是氣喘的病患，倒是不會有這種情形發生，因此氣喘的病患在在利用藥物進行心肌壓力性試驗時，是非常不建議使用adenosine和dipyridamole的，另外由於adenosine的藥效在少數人身上會稍微的延遲心房與心室之間的傳導，不過實際上adenosine對於心電圖的干擾倒是非常小的，總之adenosine對絕大多數的病患來說，是種相當安全的藥物，因此在英國有85%的藥物心肌壓力性試驗都是採用adenosine。不過話說回來，雖然說由adenosine所引起副作用的時間都很短，但是通常當病患出現不舒服的症狀時，例如胸悶、心絞痛、頭暈或是腸胃不舒服時，還是必須要額外再注射aminophylline以緩解由adenosine所引起的副作用，至於為什麼aminophylline可以緩解症狀，原因在95年第1次高考第18題有說過，主要是因為aminophylline會與adenosine競爭位於細胞膜上的A2 receptor進而中斷了adenosine所引發一連串的血管擴張結果。雖然說根據題目的問法不需以aminophylline減少adenosine之副作用的原因是adenosine的(A)作用時間短，但是大部分的參考資料都還是建議要使用aminophylline會比較安全，另外(B)藥效不顯著這件事，dipyridamole以0.56 mg/kg/min注射4分鐘(標準用量)可以增加冠狀動脈的血流量為平時的6倍，而adenosine以標準劑量使用時，會增加為4.4倍，不論是哪一種藥物，效果都相當顯著呢。

66 如果要偵測肝臟之血管瘤，應使用： (A)Tc-99m sulfur colloid (B)Tc-99m phytate colloid (C)Tc-99m RBC (D)Tc-99m RBC(加熱變性)

關於肝臟之血管瘤的資料請參考92年第1次檢覈考第30題以及95年第2次高考第70題：『要診斷肝臟血管瘤，首先要知道血管瘤就是肝內血管的異常增生，形成像腫瘤一樣的東西，它是良性的肝腫瘤，通常很小，多半是單發性的但也可能是多發性的。要觀察血管的病變必須做紅血球的標幟，也就是(C)Tc-99m RBC，在完成標幟後3~4小時對肝臟做一次SPECT來確定是否有肝臟血管瘤的存在。一開始富含Tc-99m的紅血球會隨著血液的流動分佈到全身的血管，肝臟本身的血管含量相當多，但是肝臟血管瘤因為外面包有一層薄膜，所以血液流通與交換的速度很慢，Tc-99m RBC要流進血管瘤必須要花上一小段時間，因此才必須等3~4小時後血管瘤處聚積了大量的Tc-99m RBC才進行檢查，這時候血管瘤處的影像會高於背景的肝臟，才能夠被檢查出來。』，因此正確的答案是(C)Tc-99m RBC，其他的選項(A)Tc-99m sulfur colloid和(B)Tc-99m phytate colloid是利用肝臟內Kupffer細胞來進行肝臟造影，(D)Tc-99m RBC(加熱變性)則是利用脾臟會吞噬並破壞老舊或構造異常紅血球的特性，用以做脾臟的掃描。

67 閃爍攝影機之能窗(energy window)通常在能峰(energy peak)旁多大的範圍？ (A)小於5% (B)5至10% (C)15至20% (D)大於20%

關於能窗的設定請參考96年第1次高考第8題，要利用閃爍攝影機來收集各種不同放射性同位素的影像之前，就必須先替每一個可能會使用到的放射性同位素做好各自的基本資料，例如它的能峰有幾個，能量為多少，可以相配對的準直儀有哪些等等，其中關於能量的設定方面，我們也必須設定每一種同位素在該能峰時所要開的能窗寬度，我們的閃爍攝影機是屬於對稱型能窗，在Tc-99m為140±10﹪；Tl-201為68±15﹪，167±10﹪；Ga-67為93±15﹪，184±10﹪，300±10﹪；I-131為364±10﹪，當然在不同廠牌的儀器以及因應各地操作者的需求，這些數據都會有些許的差異，這些設定在真正開始檢查時都還可以再做修改，譬如今天做bone scan時，想要影像能更加銳利些，就可以將Tc-99m的能窗開的窄一些，以減少散射光的比例。現在題目這樣問其實我也不知道要選哪一個比較好，我們大多是在該能峰附近開±10~15﹪，不過這和標準答案(C)15至20%，似乎都有一點點不同，因此請記好考選部公佈的答案。

68 利用N-13 ammonia作心臟血流掃描檢查時，通常在注射後多久收取影像最合適？ (A)立刻 (B)5分鐘 (C)20分鐘 (D)60分鐘

關於PET用來作心肌灌注的藥物請參考93年第2次高考第30題，以及95年第2次高考第24題，大部分的PET中心在作冠狀動脈疾病CAD檢查時會採取以藥物性壓力的方式進行，最主要是因為正子藥物的半衰期都很短，所以可以在短時間內就完成休息相與壓力相的檢查，因此可以在不移動病人的情況下完成整個檢查，同樣的在檢查時PET-camera與CT(或是其他穿透式射源)也必須排成一列，這樣才能夠將檢查時所可能產生的假影降至最低。一般在作心肌血流灌注檢查時會使用的藥物為N-13 ammonia或Rb-82，如果是要看心肌的代謝時，則會考慮使用F-18 FDG。現在題目問的是N-13 ammonia作心臟血流掃描檢查，我們醫院因為營運的方針主要是以癌症病人為主，因此目前或者是在短時間的未來不太會作這項檢查，根據我查到的參考資料，裡面是這樣敘述的：『要作心肌血流的相對分佈一開始要先作休息相，然後才是採用藥理性的壓力相，N-13 ammonia的使用劑量為25~40 mCi，Rb-82的使用劑量為30~60 mCi，注射時必須在30秒內以靜脈注射的方式快速注射完畢，N-13 ammonia在注射後5~7分鐘就會自血液中清除，因此在注射5分鐘後就可以開始收集影像，大約可以收集15~20分鐘的影像，至於Rb-82的血液清除時間則少於1分鐘，因此注射完畢後幾乎就可以開始照相，影像收集時間為5~7分鐘。另外如果病患的左心室功能不良時，會造成放射性藥劑自血液中清除的時間延長，此時可以將造影的時間往後延90~120秒......』，因此根據以上的敘述，造影的時間是(B)5分鐘最適合。

69 以單頭閃爍攝影機進行心肌灌注掃描斷層造影，應如何繞身體中心旋轉？ (A)由RAO到RPO (B)由RAO到LPO (C)由LAO到LPO (D)由LAO到RPO

目前作心肌灌注掃描斷層造影有兩種方式，一種是沿著心臟作(B)由RAO到LPO的180度造影，這種方式是因為在沒有衰減校正裝置下的傳統做法，不收集另一個180度面的原因是要避免γ-ray因脊椎所造成的衰減以及散射現象；另一種方式當然就是直接收集360度的完整心臟的資訊，不過前提是必須要具備衰減校正裝置下才可以，這兩種做法都有人在採用，不過國內目前多半還是採取180度的收集方式，國外也是如此，因為當收集360的資料時，雖然說可以利用衰減校正的方式來補償被脊椎阻擋所減少的計數值，但是因脊椎所造成的散射情形目前還沒有發展出一套特定的散射校正計算模式，因此目前大家還是各說各話，不論是180度或360度的方式都各有其擁戴者。現在題目點明了是以單頭閃爍攝影機來進行檢查，依目前我所知道的機型來說，單頭的攝影機是沒有搭配衰減校正裝置的，因此在進行心肌灌注造影時，是採取180度的方式，也就是(B)由RAO到LPO的方式。

70 下列那種甲狀腺掃描製劑對甲狀腺之輻射劑量最低？ (A)I-123 (B)I-125 (C)I-131 (D)Tc-99m

我想撇開實際上經實驗所推估的數值不說，要大概評估輻射劑量其實可以從生物以及物理半衰期來著手，以生理半衰期來說，碘會被甲狀腺濾泡細胞吸收來合成甲狀腺素，而Tc-99m被吸收後由於無法進行有機化，因此很快就會被排出，因此Tc-99m的生物半衰期一定是短了許多，講到物理半衰期，I-123是13.2小時，I-125是60.1天，I-131是8.04天，Tc-99m是6小時，這樣簡單的估算一下，一定就是(D)Tc-99m對甲狀腺造成的輻射劑量最低，不過實際上還必須考慮到使用劑量的問題，我將實際上查到的資料列在下面供參考。