21 放射免疫分析最低可偵測到的濃度範圍是： (A)10-5~10-3 M (B)10-8~10-6 M (C)10-12~10-9 M (D)10-15~10-13 M

我找了一下我們實驗室中一些放射免疫分析藥劑的包裝說明書，舉兩個例子來做說明，一個是AFP，一個是PSA，在AFP方面，說明書上沒有記載最低可偵測的濃度為何，不過在做標準曲線時其中的一個標準溶液的濃度是3 ng/mL，我們做一下單位的換算，AFP的分子量為70000 D，D的中文翻譯為道耳頓，1道耳頓=1 mole物質重1 g，因此1 mole的AFP重量為70000 g，因此3 ng約等於3×10^-9/70000= 4.28×10^-14 mole，M也就是莫耳濃度的定義為1 mole的物質溶於1 L的液體中，因此原先的3 ng/mL就可以換算為4.28×10^-14 mole/mL= 4.28×10^-14 ×1000 mole/L= 4.28×10^-11 M，這個最低偵測濃度落在標準答案的(C)10-12~10-9 M之中，如果是PSA呢，它的最低可偵測的濃度為4 ng/mL，分子量為34 D，因此4 ng約等於4×10^-9/34= 1.17×10^-10 mole，原先的4 ng/mL就可以換算為1.17×10^-10 mole/mL= 1.17×10^-10×1000 mole/L= 1.17×10^-7 M，這個最低偵測濃度落在標準答案的(B)10-8~10-6 M，上述的這兩種都是使用三明治法(IRMA法)來測量的，至於使用競爭法(RIA法)我以T3和T4來說明，它們的說明書上直接就有記載最低可偵測濃度，因此不用再計算，T3為0.15 nmole/L也就是1.5×10^-10 M，T4為3.2 nmole/L也就是3.2×10^-9 M，最低偵測濃度落在標準答案的(C)10-12~10-9 M之內，因此在我找不到相關參考文獻記載時，看起來答案應該是(C)10-12~10-9 M沒錯，不過我們在實驗室中其實比較少以莫耳濃度來當作單位，多半是以U/mL或是ng/mL比較多，而且事實上每種東西的最低偵測濃度會因為抗原或抗體設計的不同而有所差異，有些設計比較好的最低偵測濃度就會比較低，有些不容易設計的最低偵測濃度自然就會比較高，不過既然考試有考了，我也換算過，那麼就必須記一下這些數字了，嗯，核醫要記的數字還真是多。

22 下列何種檢驗是用來檢查胃部幽門螺旋桿菌感染？ (A)14C尿素呼氣檢驗 (B)14C葡萄糖呼氣檢驗 (C)14C尿素胃部免疫檢驗 (D)14C葡萄糖胃部免疫檢驗

這題可以參考93年第2次檢覈考第46題：『關於這一題我並不知道有那家醫院有在做，因此只能就書上所寫的摘譯一些來作為說明，以下有兩段文章：
同位素的呼吸測試可以對腸胃道內的情形做一個簡單且非侵襲性的監測，檢查時病人只要吃下一份包含同位素的定量餐點，然後收集一定時間內病人的呼出氣體(CO2 or H2)，再分析呼出氣體中CO2或H2的放射性活度就可以反應出人體對於這些放射性標幟物質的代謝狀態。要收集所呼出CO2的裝置並不貴，首先讓呼出的氣體通過一個含矽的膠狀物的管子，以去除水汽，然後再將氣體導入一個含有hyamine hydroxide及ethanol的溶液裡(內含pH指示劑如thymolthalein)，一莫耳的hyamine hydroxide可以吸收一莫耳的CO2，如果說標幟所使用的同位素是C-14的話，就可以用液態閃爍偵檢儀來計讀，如果是使用C-13(無放射性)的話，則必須借助質譜儀自一般呼氣中的C-12中分辨出C-13來，另外如果要分析H2的話，則要使用氣相層析儀才行，下表中列出了臨床上呼吸測試常用的標幟物。
另一段文章主要是在說明和題目問到有關C-14尿素urea的檢查：
有一種細菌Helicobacter pylori幽門桿菌被認為和慢性胃炎以及消化性潰瘍息息相關，這種細菌會產生相當大量的urease(能分解尿素的酵素，在正常人體中並不存在)，因此可以藉著C-14 Urea來偵測此酵素的存在，進而證實幽門桿菌的存在。就書中作者的實驗結果顯示，該項檢查的靈敏度可達93%，特異性也高達95%。最近檢查的方式已經改為吞服膠囊，並且使用的劑量也降為40 KBq，然後於服用後10分鐘檢測所呼出的一口氣即可，結果的準確度和舊方法一樣好，唯一要注意的是檢查前要空腹才不致影響檢查的正確性，目前用C-14 Urea做呼氣檢查的標準作業準則已經公佈在核醫學雜誌上，這項檢查因為病人所受的劑量極低，因此對於全年齡層都很適合...』，所以答案是(A)14C尿素呼氣檢驗。

23 下列那一核種，我們會用來校正放射免疫分析專用的加馬計數器？ (A)123I (B)124I (C)129I (D)131I

關於γ-counter偵測效率的敘述請參考95年第1次高考第54和55題基本上γ-counter在一般的使用環境下，並不太需要進行校正，比較需要作的是normalization，就是以含I-125的標準溶液來讓每個偵測器計數一次，看看每個偵測器的讀數是否相同，如果不同的話就必須將每個偵測器所讀出來的值作平均，然後以γ-counter的軟體來將每個偵測器與平均值之間的差異作一個效率的校正，譬如說平均值是100，A偵測器的讀數是95，B是105，那麼以後A偵測器所測出的讀數就會主動除以95%，而B偵測器所測出的讀數就會主動除以105%，如此結果才會一致，依目前的使用手冊上的記載，由於原廠對機器品質相當有信心，所以建議半年作一次normalization即可。現在再來談一下γ-counter校正的問題，基本上國內目前尚無γ-counter校正的服務，我們在實務的使用面上，也不太需要校正，因為所有偵測出來的讀數都是和標準曲線對比之後，才能換算出來實際的濃度，譬如說ng/mL等等，即使今天γ-counter的PHA不準確，這對於臨床使用者來說也無傷大雅，因為反正標準溶液的I-125和待側物的I-125能量都一樣，能量不準大不了是偵測的效率較差罷了，對於實驗結果的影響並不大，因此γ-counter是無需校正的。如果說今天實驗室所作的實驗較複雜，有使用除了I-125之外的其他核種，譬如說是Co-57或是Cr-51等等的核種，使用者會擔心γ-counter能量不準會影響實驗結果的話，這時候就可以請進口商的工程師利用(C)I-129來幫你作能量的校正，I-129的半衰期非常非常的長，有1.57×10^7年那麼久，因此這個校正射源可以用非常的久，它的出廠活度約是在1000 Bq左右，I-125的能量主要是在27.5和31 keV，而I-129的能量則是27 keV，兩者相當接近，因此如果有需要的話，是可以用I-129來對γ-counter進行校正，雖然說其實並不太需要做這件事。

24 RIA 品管血清的檢測結果，在Levey-Jennings chart 中，品管血清超出下列何者，應立即找出原因改 善後再做？ (A)Mean ± 0.5 sd (B)Mean ± 1 sd (C)Mean ± 2 sd (D)Mean ± 3 sd

在目前國內不斷推動實驗室認證的情況下，實驗室的品管規則其實比以往複雜了許多，現在先不管目前超級複雜的品管規則，我先以過去的品管規則來解釋會比較單純，首先是名詞解釋：
1-2s：任何一個品管值超過2 SD(標準差)
1-3s：任何一個品管值超過3 SD
2-2s：同批檢驗有兩個品管值超過2 SD
R-4s：同批檢驗有兩個品管值差距超過4 SD
4-1s：連續4個品管值出現在平均值的同一側， 且均超過1 SD
10-X：連續10個品管值在平均值的一側
品管的規則如下：
1. 品管資料有沒有出現1-2s的情形-->No-->品管合格， 可發報告
↓
2.    如果有那麼有沒有出現1-3S的情形-->Yes-->品管不合格(填寫品管異常記錄單，找出異常原因，並做適當處理)
↓
3.如果沒有，那有沒有出現2-2S-->Yes-->品管不合格
↓
4.如果沒有，那有沒有出現R-4S-->Yes-->品管不合格
↓
5.如果沒有，那有沒有出現4-1S-->Yes-->品管不合格
↓
6.如果沒有，那有沒有出現10-X-->Yes-->品管不合格
↓
7.如果再沒有，-->品管合格，可發報告
有點複雜，在看完QC規則後我們來看一下各個選項，基本上(B)的情形除非是連續出現4次(4-1s規則)，否則都還算是OK，(C)不一定是屬於2-2S的情形，有可能是屬於1-2s的情形，還可以繼續看看是否符合後續的品管規則而有可能過關，而一旦出現(D)Mean ± 3 sd的情形，就必須進行立即的檢討，至於(A)的答案則是來亂的，不用管它。坦白講這題考的有些過分深入了，我覺得即使我這樣畫表來說明，感覺起來會花心思來看懂它的人也不會太多，因為這是很實務面的東西，不是真正實驗室的工作人員恐怕不想也不會去把這品管規則弄清楚的，更何況目前真正在執行的品管規則又比這複雜了n倍呢！

25 閃爍造影儀之均勻性(uniformity)的檢測頻度為： (A)每天 (B)每週 (C)每月 (D)每季

這題在92年第2次高考第40題，95年第1次高考第9題，96年第1次高考第20題都有出過，答案是(A)每天都要作，至於如何做可以參考95年第1次高考第9題的敘述。其實每天上班的第一件要做事就是先開機，作一下攝影機的每日QC，看看影像的均勻度如何，能量的位置有沒有偏移，如果出現問題的話，就得自行解決或者是找工程師來維修，等調整Ok之後才能進行當天的檢查，這都會延誤到當天預先排定的檢查流程，不過為了要求影像的正確性，每個工作天都得檢視閃爍造影儀之均勻性才行。

26 放射免疫分析的試劑中，我們常將放射性碘標誌於tyrosine的：(A)苯環(aromatic ring) (B)胺基(amino group) (C)烴基(aliphatic hydrocarbon) (D)羧基(carboxyl group)

這部分牽涉到如何將放射碘標記在抗原或是抗體上的問題，雖然說標記的方法有非常多種，可是最後tyrosine的(A)苯環(aromatic ring或稱為phenolic ring)都是主要主要的結合位置，為什麼呢﹖這我並不清楚，另外一個較次要的結合位置則是histidine的imidazole ring(咪唑環)，這兩個胺基酸的圖形在93年第2次高考第34題有畫過，可以參考一下。

27 下列核種中，何者在人體組織中，其正電子(positron)射程最短？ (A)18F (B)11C (C)15O (D)82Rb

關於臨床上所使用會發射正子核種的一些相關資料，像是半衰期和射程這種都是考試中常會出現的問題，請務必要牢記，這些資料在91年第2次檢覈考第23題中有列，答案是(A)F-18的射程最短。

28 下列何種放射製藥適用於正子造影之心肌灌注造影檢查？ (A)18F-FDG (B)82Rb-RbCl (C)11C-methionine (D)99mTc-sestamibi

適用於正子造影之心肌灌注造影檢查的放射製藥可以參考93年第2次高考第30題的內容，(A)18F-FDG主要是用於觀察心肌細胞的代謝狀況(請參考95年第2次高考第24題)，(B)82Rb-RbCl是正確答案，(C)11C-methionine是種用來作腦部腫瘤的藥物(可以參考91年第1次高考第30題以及核醫導讀的2.5.6.1前驅物放射標幟的氨基酸Precursors：Radiolabeled Amino Acid)，(D)99mTc-sestamibi的資料則參考95年第1次高考第14題。

29 下列核醫藥物中，何者為最佳之腎臟皮質掃描(renal cortical imaging)藥物？(A)99m Tc-mercaptoacetyltriglycine(MAG3) (B)99m Tc-diethylenetriaminepentaacetic acid(DTPA) (C)99m Tc-dimercaptosuccinic acid(DMSA) (D)99m Tc-glucoheptonate(GH)

這題在歷年的考試中也出現過不少次，我在95年第2次高考第12題中有寫：『要檢查腎臟是否發炎的藥物蠻多的，包括了Ga-67(注射後48小時還可見腎臟的影像)，放射標幟的白血球(In-111或是Tc-99m HMPAO皆可)，以及題目所問到的(C)Tc-99m GH及Tc-99m DMSA，Tc-99m glucoheptonate(GH)在注射後大都會經由腎絲球的過濾而排出，約有10%的活性會聚積在近曲小管，絕大多數的活性最後都排到尿液裡頭，因此這個藥物在注射的早期影像可以用來做腎臟血流以及排尿部分的腎臟檢查，而之後延遲的影像則可以用來觀察腎皮質的影像，不過也就因為它什麼都可以做，因此什麼都做不好，檢查GFR不如DTPA，檢查腎皮質又不如DMSA，因此是個幾乎被淘汰的藥物，至於DSMA則是一個非常適合用來觀察腎皮質影像的藥物，大概有40%的注射藥物都會聚積在遠曲小管，因此在注射後2~3小時背景活性清除掉之後，腎皮質的影像是非常清晰的，選項中還有提到DTPA和MAG3，這兩個藥物因為都會被腎臟代謝掉，前者DTPA是走腎絲球過濾的途徑，後者MAG3則是走腎小管分泌的途徑，兩者都因會被快速代謝掉無法長期停留而不適合作腎皮質的造影劑，不過在早期的影像裡是還是可略窺腎皮質的血流供應情形，也就是說如果腎臟發生急性腎盂腎炎的話，在很嚴重的情形下就算只用DTPA或是MAG3也都能觀察的到，只是影像會因為腎臟的快速代謝而品質不佳，所以還是用DMSA是最好的...』，所以說答案是(C)DMSA，至於其他的答案(A)MAG3由於主要是經由腎小管分泌，因此適合來作評估有效腎實質血流ERPF的檢查，(B)DTPA主要是經由腎絲球過濾，因此適合來作評估腎絲球過濾速率GFR的檢查，(D)GH是個較過時的藥物，就如同上文中所說，做什麼都不太恰當。

30 下列有關於加馬攝影機的針孔準直儀(pin-hole collimator)的敘述，何者錯誤？ (A)所產生的影像為倒轉的 (B)所選用的針孔大小，會影響其靈敏度 (C)具有放大影像的功用 (D)較適合用於造影位在深層的器官，而不適於淺層器官

針孔準直儀的構造是一鉛製的圓錐桶狀物，在圓錐的頂點處有一個開口，開口的材質是使用高密度的鎢合金來提高解像力，開口處的直徑有4、6、8 mm可供選擇，要更換不同孔洞的開口時，無須更換針孔準直儀，只要將開口處自準直儀上的開口旋下來，換上另一個不同孔徑的開口即可，pin-hole準直儀的視野大小和準直儀開口處與物體的距離成比例，距離越遠視野越大，可是一旦距離越遠，解像力也隨之越弱，它在臨床上最重要的用途就是在放大影像，不過因為其放大影像的方式是根據針孔成像的原理，因此越靠近針孔處的影像放大的比例越高，離針孔越遠的影像放大的比例越小，因此如果造影的部位是位於深層的器官，則影像會出現放大比例的失當而產生影像偏斜的情形，為了更詳細的說明，我畫了兩個圖，圖一是我以拙劣的書法寫的『永』字，A是以平行孔一般型準直儀以zoom=1，很貼近待側物所收集的影像，B和A一樣不過放大的倍率是2倍，C是以針孔準直儀以放大的倍率為2倍所收集的影像，可以看到一樣是放大兩倍，針孔準直儀能將影像放的更大，而且放大的影像是上下左右都顛倒了，這就是選項中(A)所產生的影像為倒轉和的(C)具有放大影像的功用敘述，D的影像和C設定相同(C)具有放大影像的功用不過待側物和針孔準直儀的距離由極貼近變成約5公分左右，可以看到影像明顯的縮小了，為什麼呢﹖再來看看圖二的說明，黑色線所畫的是針孔準直儀，藍色線則是假想的光線延伸，物件1和2的大小相同，可是由於和針孔的距離不同，導致所產生的影像1和2大小差了一大截，這告訴我們距離針孔越近的物體所放大的倍率越大，物件1和3的實體大小差了一大截，可是最後的影像卻一樣大，原因是它們的實際大小都恰好是在不同深度(距針孔不同距離)時針孔準直儀的最大視野大小，所以說如果今天我們要收集影像的位置是在身體的較深處，那麼影像能夠放大的比例可能就不會太多，加上表層組織背景會被放的很大，因而造成影像產生扭曲，在判斷影像時很容易就會發生偏差，所以在實際使用時，我們多是用在像是關節處、甲狀腺這種表層的部位或者是嬰幼兒身體很小、薄的情況，所以(D)的敘述是錯誤的，至於(B)所選用的針孔大小，會影響其靈敏度的敘述也是對的，當開口越大，所能通過的γ-ray自然也越多，不過相對的影像的解析度也會變差就是了。

圖一

圖二