31 以133Xe進行肺通氣掃描(ventilation scan)，有：1平衡(equilibrium)相 2單一次吸入(single-breath)相 3呼出(washout)相。請問其順序為何？ (A)123 (B)321 (C)213 (D)132

關於肺通氣掃描的相關資料可以參考94年第1次高考第18題：『在一般的Xe-133通氣檢查裡，病人是背對著camera來照相，首先在密閉的空間裡吸入Xe-133，然後憋氣照一張影像，這就是所謂的"first breath"，(A)單一次吸入相(single-breath)，接著在連續的吸5分鐘後，肺部已經充滿了Xe-133時，再憋氣照一張相，這時就稱為(D)平衡相(equilibrium)或是wash-in phase，接下來病人開始呼吸新鮮空氣，就是(B)呼出相(washout)，這時後便要收集5~8分鐘的動態影像，觀察Xe-133的排出情形，一般來講對於清除速率來講，並沒有所謂的正常範圍，因為這和每個人的肺容積以及呼吸量的歧異性太大，因此只要注意在呼出相中肺部影像不均勻的地方即可。接下來再來看一下Kr-81m，它是由Kr-81m(13 sec)/Rb-81(4.6 hr) generator所產生的，相對於Xe-133來說，它比較不會溶解於肺泡而進入血液循環中，由於它的能量有190 KeV，而且半衰期只有短短的13秒，不像Xe-133只有80 KeV，因此影像的品質較高，而且也比較沒有輻射防護的問題。在使用上相當方便，病人可以先吸一口照相後換個角度吸一口再照一張，因此可以不用像Xe-133那樣只能看到背後的影像，使用Kr-81m可以獲得多個角度的肺部影像，這對於病情的診斷上來講相當有幫助，有的地方甚至是病人躺在掃描床上，一邊吸一邊照，這樣連SPECT都做得到。由於它不需要特殊的密閉室，氣體傳送系統，活性碳濾層以及監測螢幕等麻煩的設備，而且輻射的劑量也相當低，不過因為它的半衰期太短，因此只能作wash-in phase，而且價格太貴，所以使用的人就很少了，目前國內核研所有在賣，不過詳細價格並不清楚。另外肺通氣檢查可以使用的藥劑還包括了Technegas以及Tc-99m DTPA aerosols...』，另外在"核醫入門"中"SNM標準程序"關於肺部檢查的文章中也有提到相關的資料， 因此133Xe進行肺通氣掃描的順序是(C)213，單一次吸入(single-breath)相-->平衡(equilibrium)相-->呼出(washout)相。

32 應用Gates方法評估腎絲球過濾率(glomerular filtration rate)，最主要是採用99m Tc-DTPA 注射後多少分鐘的影像資料？ (A)2-3 (B)8-10 (C)25-30 (D)40-44

在93年第2次高考69題中有寫：『要正確的測量GFR必須利用某些具有以下特性的物質：1、可以完全被腎絲球過濾，2、不會被腎小管細胞合成、破壞、再吸收或分泌，3、沒有生理活性，4、不會和血液中的蛋白質結合。目前公認的標準物質就是Inulin(菊糖)，但是因為測量的方法過於複雜，因此並未在臨床上使用。另一種用來評估的方法是利用creatinine的清除率去評估GFR，但是因為這個方法必須完整的收集到24小時的尿，加上creatinine有一部份會被腎小管的細胞所分泌，在某些疾病時，由於腎小管細胞對於creatinine的分泌量會增加，以至會高估了GFR；另一個問題則在於這個方法無法分開來評估單一腎臟的功能。目前有不少核醫所使用的放射性藥物可以用來偵測GFR值，例如C-14 inulin，Cr-51 DTPA，I-125 iothalamate，In-113m DTPA以及Tc-99m DTPA，至於如何測量，目前多是採Gates所發明的方法，利用在第2至3分鐘時腎臟的影像去計算，一般公認這種以camera為基礎所求出的正常成人其GFR值約為120 mL/min...』，另外在93年第2次檢覈考第38題也有相關的敘述，不過根據不同版本的參考資料，有的會採取3～5分鐘的影像資料，總之只要選項是2～3或者是3～5分鐘，都算是正確的答案。

33 18F可放出正電子(positron)，其半衰期約為： (A)10分鐘 (B)20分鐘 (C)50分鐘 (D)110 分鐘

在常用正子放射同位素中，O-15的半衰期是122.2 sec，N-13的半衰期是9.9 min，C-11的半衰期是20.4 min，F-18的半衰期是(D)110 分鐘(也有人很精確的說是109.7 min)。

34 111In-octreotide核醫藥物中，octreotide主要與體內下列何種物質相似？ (A)dopamine (B)serotonin (C)somatostatin (D)epinephrine

關於In-111 octreotide的說明請93年第2次高考第76題；『Somatostatin是一個由14個胺基酸所組成的peptide，它一般存在於下視丘、大腦皮質、腦幹、腸胃道以及胰臟，而它的receptor接受器則多存在於一些和神經內分泌有關的器官，例如腦下垂體前葉、甲狀腺的C細胞以及胰臟內的islet細胞，另外在淋巴球上也存在著這種receptor。 Somatostatin的receptor是一種崁在細胞膜上的一種醣蛋白，目前一共有發現了5種類型；而octreotide就是somatostatin的一種類似物，它由於結構類似因此可以抑制somatostatin和receptor的結合，其中又以對第2型的接受器效果最好，其他3和5型的效果還勉強可以，但是1和4型就很差了，至於somatostatin在體內的功用是什麼呢？在中樞神經系統中它扮演了一個神經傳導的角色，它會抑制相當多一般生理活動以及腫瘤所釋放的賀爾蒙，例如生長激素GH、升糖素glucagon、胃泌素gastrin、血清素serotonin以及生鈣素calcintonin等等，另外像是在一些乳癌細胞、小細胞肺癌、神經內分泌癌症以及有關於特殊免疫調節上的研究中都發現它可以阻止癌細胞的增生，會有這種現象是歸因於somatostatin會藉著活化它的接受器而抑制生長現象，抑制賀爾蒙以及一些成長因子的分泌，還有抑制血管新生以及會調節免疫反應，也因此它的中文譯名就叫做體抑素；除了身體的正常分佈外，somatostatin的receptor會出現在神經內分泌癌症的細胞上，以及在中樞神經癌、乳癌、肺癌、淋巴組織以及會被活化白血球所影響的組織例如淋巴瘤以及發炎的區域，至於在應用上核醫則是利用In-111 DTPA octreotide一種和somatostatin很像的東西來做receptor的造影，一般使用的劑量約為3至6 mCi，在注射後24以及48小時都會做全身的造影，視情況還必須加上SPECT的步驟，一般的正常影像分佈會見到甲狀腺，肝，脾，以及腎臟(主要代謝途徑)，另外在一些人身上會見到腦下垂體，當然在膀胱以及腸道也都看得到，以下我列出一些目前國外用以診斷的病症包括腦下垂體腫瘤、胰臟腫瘤、亞神經瘤、甲狀腺類的腫瘤、小細胞肺腫瘤、乳癌、淋巴瘤、神經母細胞瘤、嗜鉻性細胞瘤以及腦瘤等等。在影像上書上喜歡用一個縮寫SRI來代表Somatostatin receptor image，在使用上有人會藉著In-111 DTPA octreotide作為手術切除腫瘤時的probe探針，藉此定位出腫瘤的位置以方便開刀切除，另外也有人利用高劑量(500 mCi)的In-111 DTPA octreotide來作治療，或是使用另一種somatostatin的類似物Y-90 Tyr3 octreotide來作治療，一方面是因為Y-90會放出β粒子，另一方面Tyr3 octreotide對於somatostatin receptor的親和力更好，當然也有更棒的藥，但是國內暫時是見不到的，就是Lu-177 DOTA Tyr3 octreotide，不但親和力更好，Lu-77也是β粒子發射核種』，另外SNM中關於In-111 octreotide的檢查程序指南中也有相關的敘述，檢查的影像則可以參考95年第1次高考第36題，因此octreotide主要與體內的(C)somatostatin相似。

35 111In-DTPA行腦池造影(cisternography)時，應採下列何種方式？ (A)靜脈注射 (B)皮下注射 (C)霧化後吸入 (D)腰椎穿刺後注入

這題可以參考93年第2次檢覈考第58題：『在回答這題之前，必須對於腦脊髓液CSF的循環有一個大致上的了解，基本上CSF的大部分是在脈絡叢chroroid plexus所生成，脈絡叢是腦血管循環的一部分，在那裡因為血管與腦室的滲透壓不同，因此水分會自血管滲透至腦室中，接著充滿了側腦室lateral ventricles然後再流到第3腦室(3rd ventricles)，導水管(aqueduct of Sylvius)，第四腦室，然後經由一些孔洞而到達蜘蛛膜下腔，一部分由脊髓蜘蛛下腔下降，另一部分到達大腦弓部後，由絨毛吸收而回流至血液循環系統，在大概了解之後再來談到核醫是如何利用這個循環來做檢查，首先要先將放射性藥物注射進去，一般常用的藥物為 (A)In-111 DTPA，書上有記載也有人用Tc-99m HSA(human serum albumin)，目前也有人用Tc-99m DTPA，這些藥物都有一個特性，就是很穩定，不會與CSF發生作用，像(B)Tc-99m MAG因為很容易和蛋白質結合(見93年第1次高考第19題)，(C)I-123 IMP則是因為會進入腦細胞，導致這兩種藥物都無法正確的觀測到CSF的流動，在注射時，要安全的進入脊髓腔只有一個管道，就是利用腰椎穿刺的方式注射，接下來就看你所需要觀測有異狀的部位在哪裡而進行造影，一般常用來診斷的疾病有水腦症、腦脊髓液外漏、以及是否有shunt存在等等，因為所注射的藥物是採取擴散的方式前進，而要從腰椎前進到腦室跟CSF的流動方向剛好顛倒，因此速度會很慢，所以說所選擇的放射藥物半衰其最好長一點，因為有的時候要照48小時的影像，因此(D)F-18 FDG半衰期太短(108分)並不合適，不過因為有的時候僅需觀察到24小時，因此而Tc-99m(6小時)也勉強可用。話說回來，這項檢查在CT與MRI的發展後，幾乎就被取代了，因此會做的人也就越來越少了，最近在一本核醫的年度回顧論文中，有一位作者寫了30多頁的文章來介紹這項檢查，標題就稱這項檢查為the lost art消失的藝術，目前這項檢查對於正常壓水腦(側腦室不會出現影像見93年第1次檢覈考第44題 )以及腦脊髓液外漏的診斷上仍然具有一定的權威，是CT與MRI仍無法取代的部分，因此對於這項檢查還是得稍微留意一下...』，另外可以參考一下93年第1次檢覈考第44題的敘述，因此在以111In-DTPA進行腦池造影(cisternography)時，應採(D)腰椎穿刺後注入。

36 下列那一元素的化學性質與89Sr 最相似？ (A)Ba (B)Ca (C)Ga (D)Na

這題出現過不少次了，分別在91年第1次高考第38題與92年第1次檢覈考第44題出現過，Sr-89在週期表上是屬於2A族：鈹、鎂、鈣、鍶、鋇、鐳，同一族的元素因為外圍價電子的數目相同，所以有類似的化學性質，因此與同一族(B)Ca的化學性質相似。

37 核醫心肌功能檢查時，在心舒期(end diastole)與心縮期(end systole)時，左心室扣去背景值的計數(counts)分別是64000與39000，則左心室之射出分率(ejection fraction)為多少？ (A)39% (B)50% (C)61% (D)64%

這題和92年第1次高考第2題幾乎相同，只有在數字上稍加修改，首先將心舒期時的count減去心縮期的count，所得到的就是心臟真正打出去的量，在將此數值除以心舒期時的count，就得到心室的射出分率，64000－39000＝25000，25000÷64000×100％＝39.06％，答案是(A)39%。

38 關於下列核子醫學檢查與其常用的攝影方式的敘述何者較不適當？ (A)篩檢癌症骨骼轉移的骨骼掃描：全身攝影及必要的局部靜態攝影 (B)以紅血球標幟法計算心臟功能參數：心電圖同步多閘道攝影分析 (C)偵測腦血流灌注的立體分布：平面靜態攝影 (D)偵測心肌血流灌注的立體分布並運動情形參考：多閘道核醫電腦斷層攝影

這題選項的敘述實在是太長了，我想就針對各選項一一來回答吧，(A)骨骼掃描一般都是會進行全身的攝影，攝影的方式有兩種，一種是連續式continuous，一種是步進式step-and-shoot，前者的掃描速度較快，不過影像較不清晰，因此通常在照完身影影像後，還需對有懷疑的地方補照高計數值的局部靜態攝影，或者是斜位等等特殊需求的影像，如果是採步進式的，由於這種方式是用較清晰的局部影像銜接而成的，因此只要每張局部影像收集的計數值夠高，影像夠清晰，是不一定需要再加補局部影像的，不過如果有需要加照側邊或斜位影像時，也是得再做局部靜態攝影，因此這個敘述是對的；(B)心電圖同步多閘道攝影分析就是我們簡稱的MUGA，先利用紅血球標幟的技術，然後配合上心電圖將兩次R波的時間間隔，等分為16或者是32份，然後分別收集位於心室中紅血球的影像，利用心室收縮及舒張時血球數量的不同，便可以計算出心室的射出分率(如本頁的37題)，因此這個敘述也是對的；(C)的部分就有問題了，一般常用於偵測腦血流灌注的藥物有Tc-99m HMPAO和Tc-99m ECD這兩種，我們會以高解析度或者是fan-beam準直儀來進行SPECT的造影，而且這裡明明就說是要偵測腦血流的立體分佈，那怎麼會是用平面的靜態攝影呢，當然是錯誤的敘述，另一種很少很少做的檢查，是以平面動態攝影的方式，當藥物一注射之後，便收集藥物自頸動脈注入腦部的過程，用以評估腦部的血管是否有阻塞，導致血流進入的不順暢，不過真的是很少做啊；(D)的作法是以Tc-99m MIBI(也有用Tl-201來做的，不過因為劑量的問題，效果不是很好)來進行常規的心肌血流灌注掃描，然後在收集SPECT的影像資料時，同時根據病人身上的心電圖資料，將每個角度的SPECT影像在每個R波之間切割成16或32張影像，這樣當影像收集完畢後，就可以重組成立體且跳動的心臟3D影像，我們會稱這種方式叫做GSPECT，就是gated SPECT的意思，因此這個敘述也是對的，所以只有(C)的敘述是錯誤的。

39 下列何者不是加馬攝影機的碘化鈉晶體須置於鋁容器內的原因？ (A)避免受潮而致晶體潮解 (B)減少外力衝擊致晶體破裂 (C)阻隔光線的干擾 (D)阻隔散射輻射線

說實在的，不管是更換準直儀或者是陪維修工程師一起更換光電倍增管，我都不曾看清楚過碘化鈉晶體實際的樣子，在更換準直儀時，看到的是外表用塑膠封裝起來的晶體，換光電倍增管時，由於一次只拿起來一根，裡面黑黑暗暗的，也看不清楚，所以我實在是不確定晶體是不是真的裝在鋁做成的容器之中，唯一能確定的是晶體、光電倍增管都裝在一個超厚的鉛箱中，為的是隔絕來自周圍非通過準直儀所入射的γ-ray，至於題目所提到的鋁容器，我雖沒真正看過，不過根據所查到的資料，寫在91年第1次高考第47題： 『在閃爍晶體與PM tube之間有一層膠狀物，是用來連接兩者用的，它的主要成分是(C)矽化脂(silicon grease)，一般我們都只簡稱它為grease，它最主要的目的就是填補晶體與光電管之間的空隙，不讓空氣進入以避免晶體潮解，是一種透明膠狀的東西，每次在更換PM tube的時候都必須將新的光電管表面塗上一層厚厚的grease，然後才能將新的光電管換裝上去，至於(A)氧化鎂(MgO)是碘化鈉晶體的保護措施，在晶體表面會塗上反光劑(D)AlO或是MgO，在外層則用鋁作的容器封裝，以隔銫光線、避免潮濕以及避免物理的破壞，(B)我就不知道了，這裡有silicon的照片，第一張是有外殼包裝的，第二張則是把蓋子打開的照片...』，因此(A)、(B)和(C)的敘述都應該是對的，(D)阻隔散射輻射線的任務則是交給外面的鉛隔來進行的。

40 進行67Ga惡性淋巴瘤全身腫瘤掃描時，可能會因下列何種正常組織之67Ga吸收而造成影像判讀較為不易？ (A)liver (B)brains (C)axilla (D)neck

關於Ga-67的考題已經出非常多遍了，Ga-67的影像在95年第1次高考第45題有，另外在95年第2次高考第52和53題還有SNM標準程序中的Ga掃描也都有相當多的參考資料，我簡單的以93年第2次高考第7題為例：『一般來說，在注射後24小時因為Ga-67的代謝途徑有一部份是經由腎臟的泌尿系統排泄，但是在48小時後，如果還看到腎臟的影像，那就是有腎臟發炎的情形發生，題目現在把時間拉的更久，問的是72小時的影像，因此雖然說題目的問法有瑕疵，沒有考慮到腎發炎的狀況，題目真正想問的應該是在注射Ga-67後72小時，下列何者不是正常的藥物聚積或顯影的部位，這樣才不會有爭議，(B)淚腺因為分泌性的腺體包括淚腺以及乳腺都會分泌乳鐵蛋白，因此會有Ga-67的聚積，(C)胸骨在一般的成人身上並不太清楚，不過在小朋友的影像中倒是會出現正常的聚積現象，(D)肝臟因為有相當多種類的鐵蛋白質，因此是吸收Ga-67的大本營，影像上非常的亮...』，在正常的情況下，由上而下依序可能會出現的正常攝取部位分別是：全身骨頭、淚腺、乳腺、肝臟、膀胱和大腸，其中後面兩個是排泄的途徑，因此會看的到，不過如果大腸的影像出現藥物的聚積，在繼續給予輕瀉劑後，聚積處的位置仍無變化的話，就不能排除有淋巴轉移或者是腸炎的可能性。題目現在問的是Ga-67的全身腫瘤掃描，由於(B)brains腦，(C)axilla腋窩和(D)neck脖子都不是正常的聚積處，只有(A)liver肝臟才是正常的聚積處，因此看起來選(A)是沒什麼問題的，不過根據我的經驗來說，我很少(應該是還沒有吧)在肝臟處或者是附近看到有淋巴結的藥物聚積現象，或許是剛好沒遇過這種病人，還是真的是被肝臟擋住了而沒有看到，不過話說回來，由於Ga-67的影像其實有點模糊，因此大部分的書籍和研究文獻都建議在做Ga-67 scan時，最好多做一個SPECT，利用SPECT提高影像的對比以及多角度的影像，能讓躲藏在身體深處壞東西被偵測出來的機率提高，這樣就能避免掉題目所敘述的情形了。