61 發現腎圖在排泄期有阻塞的現象，我們可以注射什麼藥物，以辨別是否為阻塞(結石)？ (A)降血壓藥物 (B)降血糖藥物 (C)利尿劑 (D)腎上腺素

我想這和91年第2次檢覈考第7題問的是一樣的，我擷取其中一段說明：『Lasix是一種利尿劑它真正的名稱是frusemide，當我們懷疑受檢者的輸尿管腎盂阻塞或者是有水腎的情形時，為了觀察阻塞的嚴重程度，常常在腎臟的活性聚積持續升高不下降的時候(因為輸尿管腎盂阻塞導致DTPA無法排泄至膀胱)，打一針laxis，藉著觀察腎臟的時間-活性曲線來做診斷，下面的圖便是簡單的說明，圖一中的A曲線是正常狀態下腎臟排泄Tc-99m DTPA的time-activity curve，腎臟的活性一開始因為藥物的注入而增加，在隨著腎臟的逐漸排泄DTPA後，活性也逐漸下降；B曲線則是輸尿管腎盂有部分阻塞的曲線，因為腎臟所形成尿液的排泄阻力增加，因此需要較久的時間才能將尿液排出，因此活性下降的時間會延後；C曲線則是完全的阻塞，尿液完全無法排出，因此腎臟的活性最後會維持在高原區，另外圖二是輸尿管阻塞的示意圖，由於阻塞因此腎盂會因此而膨脹，圖三和四是注射了利尿劑lasix後的結果，藉著利尿劑便可以區分受檢者是真正的阻塞(圖三)或者只是單純的尿路鬱滯(圖四)，如果是前者，即使注射了利尿劑也無法增加尿液的排泄量，但若是後者，在注射了利尿劑後，很快的尿液便能夠自腎盂中排泄至膀胱...』，在這裡我補充一下，一般來說，尿液排泄阻塞的情形有分為急性和慢性兩種，急性阻塞的情況通常是完全的阻塞，而慢性的阻塞通常是部分的阻塞，當阻塞發生時，由於腎臟無法將尿液排至膀胱，因此尿液會滯留在輸尿管、腎盂等處，造成腎盂的壓力逐漸增加(平常為5～10 cm H2O)，當增加到一定程度時，近曲小管的血流在壓力下流動受阻，造成腎絲球的血流的停滯，導致腎功能的下降，身體為了解除這種危險的狀況，便會將輸尿管和腎盂擴張，以讓腎臟的尿液能排出，因此久而久之慢性阻塞的病患就會有腎盂或輸尿管的擴張的情形，所以說尿液的排泄如果發生阻塞的話，就可能會導致尿路方面的疾病(腎盞、腎盂或輸尿管的擴張)，阻塞性的腎臟疾病(因尿路阻塞引起的腎臟功能損壞)，以及水腎(集尿系統的擴張)，臨床上最常想知道的就是在已知有尿路阻塞的情形下，到底有沒有對腎臟的功能造成損傷，而我們利用腎臟排泄Tc-99m DTPA、Tc-99m MAG3或I-131 OIH等放射性藥物所畫出來的腎圖(時間-活性曲線)，配合上(C)利尿劑就能夠分辨出病患的尿路是否有阻塞的情形，如果說有部分或完全阻塞時，在不使用利尿劑的情況下，就會像圖二這樣，可是在真正的阻塞(圖三)或者只是單純的尿路鬱滯(圖四)時，也會出現像圖一中的B或C的情形，這時候如果給予利尿劑的話，真正阻塞的病人在腎圖上那條曲線會一直保持在高處，不會下降，而不是阻塞的病人，則會在利尿劑的作用下快速的將尿液排出，腎圖的曲線就會急速的下降，因此利尿劑便成為我們判斷是否為阻塞的一個小幫手，另外要提到的是，在進行這種檢查時，有兩件事必須要注意，一是要讓病患喝充足的水，以避免病患因為水分不足導致尿液生成量過少而引起的誤判，二是要注意膀胱的活性，如果說並患有尿液逆流的情況時，也容易將逆留到腎臟的活性誤判為腎臟的排泄不佳，這種時候如果膀胱在腎圖的曲線出現持續上升然後突然下降的情形時，就有可能是發生逆流的情形，這是要非常注意的事。

圖一	圖二
圖三	圖四

62 下列何種核醫藥物偵測甲狀腺髓質癌(medullary cancer)之敏感度最低？ (A)131I (B)201Tl (C)99mTc(V)-DMSA (D)111In-octreotide

這題在94年第1次高考第42題中有說明過：『甲狀腺髓質癌在甲狀腺腫瘤的疾病中算是很罕見的，大約只佔5～10％，它主要是因為甲狀腺內的C細胞或是副濾泡細胞發生病變所引起的，在臨床的診斷上核醫可以幫忙診斷的藥物有Tc-99m、Tc-99m(Ⅴ)DMSA、Tl-201、Tc-99m MIBI、I-123/131 MIBG、In-111 octreotid、F-18 FDG、一些單株抗體如I-123/131以及In-111 CEA、以及更罕見的CCK/gastrin的receprot影像，接下來我對於每個藥物都做一些簡短的說明：

Tc-99m：只能做初步甲狀腺診斷，如果說甲狀腺的影像出現的是熱結節的影像，那麼是甲狀腺髓質癌的機會就很低，如果是冷結節的話，就需要特別的注意。

Tc-99m(Ⅴ)DMSA：這是由日本人所發明用於腫瘤掃描的藥劑，較特殊的一點是它結合的Tc-99m是處於+5價的狀態，目前這個藥物是用於診斷甲狀腺髓質癌的主流藥物，敏感度可達50～80％，照相的時間是打針後2～3小時，它可以同時觀察到軟組織與骨骼的病變。

Tl-201：可用於診斷甲狀腺方面的疾病，它的敏感性高達91％而特異性更高達100％，缺點是因為能量不若Tc-99m那麼集中，導致影像品質不佳，加上在肺以及肝臟都有非特異性的攝取，會影響到判讀的結果，不過因為它的價格相對的較低廉，因此常作為首要的選擇。

Tc-99m MIBI：Tc-99m MIBI也同樣被使用於診斷甲狀腺髓質癌，不過因為敏感性和特異性表現的都普通，因此使用的人不多。

至於其他的藥物其實表現都不是甚佳，後面兩個也僅止於研究用，在核醫界有相當多的論文在評比各種藥對於甲狀腺髓質癌的敏感性和特異性，大家基本上是各說各話，但是整體上來看，認為Tc-99m(Ⅴ)DMSA最好的比例最高，因此臨床上的首要選擇就是(A)Tc-99m(Ⅴ)DMSA，其他的選項(B)用於做腎絲球過濾速率，(C)作發炎及腫瘤掃瞄，(D)用於發炎的檢查... 』，另外在別的參考資料裡有提到(D)111In-octreotide在測甲狀腺髓質癌的敏感性和特異性都優於(C)99mTc(V)-DMSA，而且F-18 FDG的敏感性也高達90％，不過儘管上述的藥物都能偵測出甲狀腺髓質癌，但是不可諱言的，其實偽陽性的比例其實也蠻高的，因此目前的建議都是希望能合併兩種以上的檢查才能有較高的診斷率，其中CT或MRI的結果也都是重要的參考資訊，在題目給的4個選項中，只有(A)I-131因為根本就不會被甲狀腺髓質細胞攝取，因此在偵測這類癌症時，是派不上用場的，這部分的資訊請參考95年第1次高考第4題，裡面有蠻詳細的說明。

63 下列藥物何者適合用來診斷偵測嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)？ (A)131I-NP-59 (B)131I-hippuran (C)131I-MIBG (D)131I-HSA

關於I-131 MIBG造影之正常生理分布請參考94年第1次高考第41題，其實關於I-131 MIBG的應用在歷年考試中出過蠻多次的，在96年第1次高考第56題中也有不少敘述，請自行去參考，另外(A)131I-NP-59是用於偵測腎上腺皮質的藥劑，(B)131I-hippuran也可以寫成I-131 OIH，是用來評估有效腎實質血流ERPF的藥劑，(C)131I-MIBG是正確答案，(D)131I-HSA放射碘標誌HSA(human serum albumin)人類血漿白蛋白，可用來測定全身的血漿量，做法很簡單，就是將一已知活度的I-125(或是I-131)HSA自靜脈注射，待10分鐘循環均勻後，自另一隻手抽血來測量血液中的活度為多少，就可以計算出來，這是利用稀釋計算方式來進行的檢查，答案是(C)131I-MIBG。

64 67Ga在組織聚集與下列何種物質無關？ (A)攜鐵蛋白(transferrin) (B)鐵蛋白(ferritin) (C)乳鐵蛋白(lactoferrin) (D)白蛋白(albumin)

關於Ga-67的檢查方式可以參考SNM的Ga-67發炎及腫瘤檢查的程序指南，而Ga-67的攝取或聚積機制可以參考核醫導讀中的2.5.5.1.3擴散及增加微血管壁和細胞膜的通透性Dissusion and Increased Capillary and Plasma Membrane Permeability
Ga-67 citrate可以用來作為很多種癌症及發炎位置的找尋，在過去的30年裡有非常多位的研究者曾經發表各式各樣為什麼腫瘤細胞會攝取Ga-67的生理性以及生化性的因素，然而至目前為止對於整個完全的作用機制還是沒有定論。在經由靜脈注射無載體的Ga-67(如Ga-67 citrate)後，Ga-67會結合在一種攜帶鐵質的醣蛋白-->攜鐵蛋白transferrin上面的兩個特定的鐵結合位置，再以Ga-67 transferrin複合體的形式運輸到正常及腫瘤的組織裡面。在體內正常生理pH值為7.4的情況下，Ga-67也可以以離子方式像是Ga(OH)4-的存在。當Ga-67 transferrin複合體慢慢的自微血管壁中運輸出來的時候，這些未與transferrin結合游離的Ga-67離子會很快的離開血液，很平均的分佈在正常與腫瘤的細胞之間。由於腫瘤細胞組織的微血管通透性較佳加上細胞外的空間較大，這些都增添了腫瘤細胞周圍血管在運送一些分子量較大物質像是transferrin發生滲漏的機會。由於腫瘤組織細胞間液的transferrin濃度增加了，這一點便支持著增加微血管壁通透性這一點是Ga-67會聚積在腫瘤組織的主要機制之一，事實上這整個的機制相當的複雜，有非常多的因素會影響Ga-67在腫瘤組織內的運輸及停留，Hayes及其他的人下了一個結論，他們認為一開始Ga-67是以單純的Ga-67或是和transferrin結合的不太緊密的Ga-67以單純擴散的方式來進入腫瘤組織，此時正常組織會攝取Ga-67主要是因為transferrin的關係，由於腫瘤細胞的細胞膜通透性比正常細胞的細胞膜通透性高，這也導致一些未與transferrin結合的Ga-67進入腫瘤細胞中。至於Ga-67會停留在細胞內則主要是靠細胞內一些負責和鐵結合的蛋白質像是乳鐵蛋白lactoferrin、儲鐵蛋白ferritin或是其他種分子量大的蛋白質，以便把Ga-67給牢牢抓住，不會再擴散出細胞外面來。

2.5.5.5以接收器為媒介的胞飲作用Receprot mediated Endocytosis
一般腫瘤會攝取Ga-67或是Fe-59經由一些研究者初步的證實是藉由transferrin receptor協助的方式來進行，這些專家們認為腫瘤細胞會將Ga-67-transferrin receptor的複合物以胞飲的方式吃進細胞內，在體外的實驗中發現，在低濃度transferrin(<0.1 mg/mL)存在的情況下，transferrin會刺激腫瘤細胞攝取Ga-67，但是在體內的動物試驗裡的結果卻沒那麼好，此外在一些先天性transferrin缺乏的老鼠腫瘤細胞也會攝取Ga-67，不過也有些實驗證據顯示出腫瘤細胞上的transferrin receptor比一般細胞多十倍，所以說transferrin receptor與Ga-67和腫瘤之間的完整關係還有待科學家們進一步的去建立。

2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia
在1925年時科學家就發現腫瘤細胞對於葡萄糖的代謝率快於一般的細胞，他們也觀察到和正常的組織相比，腫瘤細胞無論是含氧狀態或是缺氧狀態下的醣解反應都很快。在醣類的代謝中，一開始的醣解反應是在細胞質中發生，葡萄糖會被分解為兩個分子的pyruvate，但是在缺氧的情況下並不會進行這個反應，而是會被乳酸去氫脢轉化成乳酸，因此腫瘤組織處的pH值就會變的比較酸。也因此這種腫瘤處較酸的特質也導致Ga-67會聚積在腫瘤處。Ga-67 transferrin複和物的穩定度和碳酸鹽的含量及pH值有很大的關係，如果碳酸鹽的含量及pH值越低的話，Ga-67越容易自transferrin中解離而能釋放出更多的自由Ga-67而能夠與腫瘤結合。由於腫瘤細胞內的pH值較正常組織來的酸一些，因此在一些特意去增強缺氧性醣解的實驗鼠身上的確會見到腫瘤細胞對於Ga-67的攝取量有增加的現象。
因為Ga-67在體內的生理活性類似於鐵離子，因此在組織聚積的機制都會和體內負責和鐵的蛋白質有關，所以說只有(D)白蛋白(albumin)是比較沒有關係的。

65 某病患接受99mTc-MAA檢查，該藥物注射6小時之後，35%經腎臟排出，15%經腸道排泄。則此放射性藥物之有效半衰期(effective half-life)約為多少小時？(99mTc的物理半衰期為6小時) (A)1 (B)2 (C)3 (D)4

Tc-99m MAA在注射6小時之後，35%經腎臟排出，15%經腸道排泄，也就是說排出的部分是35+15＝50％，因此生理的半衰期就是6小時，現在已知Tc-99m的物理半衰期為6小時，所以有效半衰期就是1/(1/6+1/6)＝3，所以答案是(C)3小時，這跟94年第2次高考第61題的敘述倒是蠻一致的。

66 下列何種正子放射藥物能用於骨骼造影？ (A)18F-sodium fluoride (B)18F-dopamine (C)11C-sodium acetate (D)18F-FMISO

這題在95年第1次高考第51題也有問過：『F-18用於骨骼掃描大概是緣起於1940年左右，不過由於當時迴旋加速器的不普遍以及攝影機的不夠精良，因此很快的骨骼掃描就都是使用Tc-99m的磷酸鹽，一直到了現在PET已經非常普及，F-18的取得也容易多了，才又逐漸使用F-18來作bone scan，F-18在注射後骨骼的攝取率相當的高，加上影像品質相當的好，和Tc-99m磷酸鹽分布的影像又幾乎相同，因此如果不考慮檢查所需支付的高額費用，F-18的確是作骨骼掃描的最佳藥劑，不但解析度好，又同時有3D的影像，其實F-18的藥物成本因為不若F-18 FDG還需經過合成的過程，因此在藥劑的成本上其實並不高，加上因為骨骼的攝取率很高，照相的時間就不用太久，不會排擠到高價格的F-18 FDG癌症掃描，因此我想在不久的將來，F-18應該會正式使用在骨骼掃描上，而且收費也會合理化，這是我們所樂見的...』，因此答案是(A)18F-sodium fluoride，(B)18F-dopamine這個藥物我不清楚它能做什麼，不過另一個較常用的藥物是F-18-fluoro-L-dopa，這是個用來評估腦內神經傳導物質多巴胺dopamine的製造是否不足的一種放射藥劑，由於多巴胺本身無法通過BBB血腦障蔽，因此科學家們就將製造多巴胺的前驅物L-dopa標記上F-18，這樣藉著L-dopa進入腦細胞被酵素代謝後便會停留在節前神經元裡富滿dopamine的小泡泡裡，藉著測量F-18-fluoro-L-dopa的攝取量來用以診斷一些多巴胺製造不足的相關疾病如巴金森氏病等等，不過由於目前對於腦內多巴胺的製造速率尚不清楚因此還無法做出絕對的定量，關於F-18-fluoro-L-dopa在腦內的代謝其實也相當複雜，要以這個藥物來評估其實也存在著部分的問題，可惜我之前聽演講的時候沒有仔細記下來，不然就可以來分析其中的原因了，(C)11C-sodium acetate在印象中好像是PET所使用蠻早期的藥物，主要是跟TCA能量代謝循環有關，有用於評估心肌的氧化代謝活性等等的研究，在一些小規模的研究中，對於一些前列腺癌病患是否有骨骼或是淋巴轉移的靈敏度會比F-18 FDG還來的好，不過我想這個藥物應該有一些小問題存在，不然使用的人不會那麼少，我也查不到相關的圖片，雖然說它可以看到骨骼的癌轉移，不過這和骨骼造影並不同，對於正常的骨骼的攝取有沒有(A)18F-sodium fluoride那麼好，我想應該是沒有，只是沒圖就沒有真相，(D)在核醫導讀的2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia中有介紹F-18 FMISO，它可用於缺氧組織造影。

67 201Tl心肌灌注斷層檢查，橫膈膜會造成何處心肌假影(artifact)？ (A)前壁(anterior wall) (B)側壁(lateral wall) (C)下壁(inferior wall) (D)中隔(septum)

在進行心肌灌注斷層檢查的時候，由於核醫造影的時間其實還蠻久的，因此我們所收集到的其實是心臟在收縮與舒張狀態下的平均影像，也就是說我們所處理出來的影像，每一個心臟切面的影像的最外圍影像其實就是心室舒張時的影像，最內圍則是收縮時的影像，因此心臟的影像看起來就會有一點點肥肥的。在我們所呈現的是左心室的影像中，我們可將其區分為5個區域。分別是(A)前壁(anterior wall)、(B)側壁(lateral wall)、(C)下壁(inferior wall)、(D)中隔(septum)以及心尖的部分，其中呢由於左心室的下壁和橫膈膜很接近，因此每次呼吸的時候都會被橫隔膜頂來頂去，造成心臟下壁除了收縮和舒張的移動外還增加了額外的位移，因此影像上就更不好看了，因此有的時候當我們見到心室的(C)下壁有些微缺損時，就必須知道這不一定是缺血所造成的，必須考慮是假影所造成的情形，有人甚至戲稱在這項檢查中，下壁的影像不但容易有假影，又因為其位於最深處容易被衰減，所以幾乎可以不用看，雖然這樣說有些誇張了些，不過在對於心室下壁的評估的確不是很精準就是了。

68 實施體內法標記99mTc紅血球(in vivo 99mTc RBC labeling)，首先須靜脈注射何種藥物？ (A)stannous pyrophosphate (B)heparin (C)sodium hypochlorite (D)99mTc-pertechnetate

這題和92年第1次檢覈考第3題一模一樣，另外關於紅血球標記的方式請參考96年第2次高考第4題，不管標記是採用in vivo、in vitro還是modified in vivo，一開始都必須先注射(A)stannous pyrophosphate才行，(B)heparin是以in vitro或modified in vivo法時所可以使用的抗凝血劑，不過也有文獻指出，用heparin會降低標記的效率，採用citrate鹽類會比較好，(C)sodium hypochlorite次氯酸鈉，是另一種in virto商業套組kit所含的物質，這個kit是為了改善in virto方便性而研發的，書上是這樣講的，先將已做好抗凝處理後的血液加入kit中反應5分鐘，之後便加入次氯酸鈉將未進入紅血球的亞錫離子(2+)氧化成錫離子(4+)，並且加入citrate溶液把這些存在於血漿中的錫離子(4+)沈澱下來，之後加入Tc-99m反應15分鐘後便完成了紅血球的標幟。另外在某些實驗室會在進行紅血球標記前讓病患口服一些氯酸鉀(potassium perchlorate)，以讓甲狀腺和唾液腺等地方不會攝取Tc-99m，不過我們醫院在進行紅血球標記時並沒有做這個步驟，(D)99mTc-pertechnetate是最後才要加進去的，因此答案是(A)stannous pyrophosphate。

69 99mTc-MAG3 經由腎小管分泌排入尿中的生理機制，與下列何種放射製劑相似？ (A)99mTc-DMSA (B)99mTc-DTPA (C)131I-MIBG (D)131I-hippuran

關於Tc-99m MAG3的資料請參考94年第1次高考第20和69題，Tc-99m MAG3在人體血漿中的蛋白質結合比率很高，大家的說法不一，但多是說在(D)90%上下就是了，另外一個和Tc-99m MAG3類似的藥物-->I-131 hippuran，它的蛋白質結合比率就比較低了，大約在70%左右，兩者在體內的代謝途徑極為相像，I-131 hippuran只有少比例會經由腎絲球過濾排泄，大多數是由腎小管分泌而排泄，而Tc-99m MAG3的代謝途徑則幾乎是完全走腎小管分泌的途徑，這兩個藥物都是用來評估有效腎實質血流用的，而這些可用於測量各種腎功能藥物的排泄方式如下表，至於(C)131I-MIBG是用來偵測嗜鉻細胞瘤的，至於它怎麼是走什麼途徑排泄﹖倒不是書上所著重的地方，所以我沒有查出來。

70 下列何種核醫造影可用來偵測發炎病灶？ (A)67Ga-citrate造影 (B)99mTc標記紅血球造影 (C)111In標記體抑素造影 (D)18F標記酪胺酸造影

在偵測發炎病灶時，一般來說都會很習慣的使用(A)67Ga-citrate，其他的還包括有發炎性腸道疾病時所使用的In111-WBC，還有在非腸道區域的發炎時Tc-99m HMPAO標幟白血球也很好用，當然在發炎區域F-18 FDG的攝取也會相當的強，(B)99mTc標記紅血球造影多用於腸道出血造影，心室搏出分率等跟紅血球分佈有關的檢查，(C)111In標記體抑素造影也就是In-111 Octreotide，它會結合在含somatostatin接受器位置的區域聚積，因此可用於檢查神經內分泌癌症的細胞，這裡可以參考93年第2次高考第76題，(D)18F標記酪胺酸造影在核醫導讀的2.5.6.1前驅物放射標幟的氨基酸Precursors：Radiolabeled Amino Acid有(D)18F-fluoroethyltyrosine的說明，因此答案是(A)67Ga-citrate造影。