11 下列有關核醫全身骨骼掃描的敘述，何者錯誤？ (A)使用的藥物為99mTc-MDP，約10～20 mCi (B)注射99mTc-MDP 後10～20 分鐘實施掃描 (C)造影前請病人解小便，並取出身上金屬物品 (D)此檢查能夠偵測腫瘤細胞是否有骨轉移的現象發生

骨骼掃描在核醫科佔有舉足輕重的地位，因此關於骨骼檢查的整個檢查流程大家最好都能相當的熟悉，檢查的流程在每個醫院都會多少有一些不同，因此我想大家可以參考一下網站中核醫入門的『SNM核醫標準作業指南』，裡面有骨骼掃描的中文版，在此僅針對題目的選項略加說明，(A)成人的藥物劑量以我們醫院來說大多是20 mCi上下，如果要加作SPECT的話，劑量會增加到25 mCi以上，因此我認為這個選項的劑量範圍是OK的，至於幼童的劑量方面就比較沒有一定準則，因為很多本參考書目的資料都不太統一，因此我想以SNM的為主好了，(B)全套的骨骼掃描有flow，pool，delay相，有時還會有更delay的影像，flow相會在注射藥物時就開始收集影像，以記錄患處的血流狀態，pool則緊接著在flow相後執行，是要觀察患處軟組織的藥物攝取情況，根據SNM的說法，必須要在注射後10分鐘內完成，而delay相的時間範圍就比較寬廣，從2小時到5小時都有，我自己的經驗是如果可以讓病患間隔超過3小時以上的話，影像的對比會比較好，當然如果年紀越大或是腎功能較差者，間隔的時間就需要更長，不過有時礙於當天的檢查人數安排的不剛好時，還有病患有時不想等太久的情況下，就隨便了，至於更延遲的造影，通常是因為病患膀胱堆積的尿液實在是排不乾淨，可是剛好患處又在骨盆腔的時候，為了不讓膀胱的活性干擾影像的判讀，這個時候只好讓他們再多等幾個小時，至於要等多久，SNM說6小時以上就算是更延遲的造影了，因此很明顯的這個選項是錯誤的，(C)這個沒錯，檢查前把金屬物品(或者是一堆奇奇怪怪的東西)去除，可以避免這些物品阻礙了Tc-99m MDP所發射的γ-ray，造成冷區的假影，影響判讀，檢查前先尿尿可以避免膀胱裡那些經由泌尿系統代謝掉的Tc-99m MDP干擾影像的判讀，因為膀胱的活性過強時，由於核醫的影像解析度不足，因此周圍的組織的影像可能會接收到原本不屬於它們γ-ray，這樣會有誤判的可能，同時整個影像因背景活性過高而亮成一團，根本就看不清楚，不過在基礎的影像判讀時，有時要注意病患尿尿時不小心滴到褲子所造成的假影，除了要請病患更換褲子(含內褲)外，必要時要請家屬協助稍微沖洗一下，才不會造成影像判讀時的困擾，(D)對，這正是骨骼掃描的目的所在，不過一樣是轉移到骨骼的癌細胞，如果它比較是屬於生骨性的癌症轉移的話，在bone scan上比較容易偵測的出來，相對的如果是屬於蝕骨性的癌症轉移的話，bone scan中的攝取值就會相對的低上許多。

12 已知20 mCi(740 MBq)99mTc-MAA 包含兩百萬個MAA 粒子，若某病人以5 mCi(111 MBq)99mTc-MAA 經靜脈注射做肺部造影，則該病人接受多少MAA 粒子？ (A)3×10^5 (B)4×10^5 (C)8×10^5 (D)5×10^5

很單純的計算題，如果說20 mCi有2×10^6個MAA粒子，那麼5 mCi就是20÷5＝1/4的劑量，自然MAA的粒子數也就會是原先的1/4(如果標幟效率為100％的情況下)，因此MAA的粒子數就會是2×10^6÷4＝5×10^5，答案是(D)。

13 下列有關碘-123-MIBG 之敘述，何者錯誤？ (A)能用於腎上腺皮質(adrenal cortex)造影檢查 (B)組織內貯存機制與norepinephrine 相同 (C)能用於心臟交感神經分布檢查 (D)能以同位素交換法(isotope exchange)標幟

關於MIBG的發展歷史及臨床上的表現可以參考96年第1次高考第56題，(A)應該是用於腎上腺髓質檢查才對，NP-59才是腎上腺皮質檢查的藥物，(B)儲存和吸收的機制可以參考92年第1次檢覈考第6題：『I-131 MIBG的結構和(A)norepinephrine正腎上腺素很像，而在體內會分泌正腎上腺素的來源有交感神經纖維以及腎上腺髓質兩個，此激素在人體內的壽命很短，在分泌過後沒多久就會破壞或是回收，被其中自交感神經纖維末稍釋放的有3種管道將之移除：1.有50～80％的正腎上腺素會以主動運輸的方式回收至神經末稍。2擴散至周圍體液而流入血液中稀釋掉。3.少部分的正腎上腺素會被酵素分解掉。如果是腎上腺髓質分泌的正腎上腺素則是經由肝臟的酵素所破壞…』，(C)的部分雖然在道理上是可以，書上也看過一些例子，不過實際在臨床上倒是沒碰過，(D)關於標幟的方式，不好意思查不到耶，不過因為(A)的敘述錯誤太明顯，因此就選(A)好了。

14 下列有關18F-FDG 製備之敘述，何者正確？ (A)為親電子取代(eletrophilic substitution)反應 (B)使用F-18-F2 為原料 (C)FDG 為第二個碳之OH 基為F 取代 (D)需使用氧化劑

關於F-18 FDG的製備方式其實是有點複雜的反應過程，詳細的反應過程因為很難畫的出來，所以如果有參考書或講義的話，就可以去翻閱一下，至於文字的敘述方面，可以參考一下93年第2次高考第64題中的敘述：『目前用來合成F-18 FDG多是採取親核性取代反應合成18FDG，合成所採用的前驅物是1,3,4,6-tetra-O-acetyl-2-trifluoro-methansulfonyl-β-D-mannopyranose，很複雜吧，基本上它就是一個很像葡萄糖的東西，只是將葡萄糖碳結構上的1，3，4，6碳上所接的氫氧基換成別的東西，不會與F-18起化學反應，重要的是將2號碳上接上trifluoro，讓F-18可以取代它，在合成的時候最終的產物才會是F-18 FDG，記得不是直接拿葡萄糖來與F-18反應，直接取代2號碳上的OH基喔，總之F-18 FDG是經過相當複雜囉唆的反應才合成的。』，因此(A)應該是親核性反應，親核取代反應比較有名的例子是F-18 FDG及F-18 FMISO，至於親電子取代反應的則有F-18 FDOPA，(B)是以類似葡萄糖的化合物來當作原料的，(C)是正確的敘述，要記得是2號碳的位置，(D)從整個反應式來看，並沒有使用到氧化劑，因此只有(C)的敘述是正確的。

15 在一核反應器中，235 mg鈾-235受到2×1014中子/(cm2 ‧ sec)照射66小時，試計算會產生多少活性之99Mo？［99Mo半衰期＝66小時，生成99Mo的中子反應截面(formation cross-section)＝1×10-26 cm2］ (A)162 mCi (B)52 mCi (C)42 mCi (D)132 mCi

Mo-99的半衰期為67 hr，製造的方式有兩種，分別是Mo-98(n,γ)-->Mo-99以及U-235(n,f)-->Mo-99，題目所考的是相當複雜的計算題，其實除非真的很有把握，不然用猜的或許答對的機會還比較高，我把正式的計算方式寫在下面：
當物質被放進核反應器中時，被中子撞擊後幾乎都會被活化，如果說中子的通量密度是均勻的話，那麼發生反應的機率就取決於中子反應截面，因此在照射時間穿過靶物質發生反應的中子總數n就會是：
n＝靶物質的原子核數目×中子反應截面×中子通量密度×照射時間，剛好這些數據題目都有給，只需要稍微注意一下小數點和單位的統一即可，因此首先235 mg鈾-235的原子核數為(235/1000)/235×6.02×10^23＝6.02×10^20-->換算成公克÷1000；重量除以分子量為莫耳數；1莫耳有6.02×10^23個原子
中子反應截面＝1×10^-26 cm2，不用換算單位
中子通量密度＝2×10^14中子/(cm2 ‧ sec)，不用換算單位
照射時間＝66小時，換算成sec＝66×60×60＝237600 sec
所以發生活化的Mo-99原子數＝6.02×10^20×1×10^-26×2×10^14×237600＝2.86×10^9
這些活化的Mo-99所產生的活性為何呢？活性A＝λ×n＝(0.693/66×60×60)×2.86×10^9＝4.17×10^8 Bq＝11.2 mCi
另外呢題目要我們考慮到生成Mo-99的同時，Mo-99也會一直衰變，因此在照射的這66小時裡，根據很囉唆的公式推導，最後的飽和活性會出現照射時間為平均壽命的時候，可是麻煩的是題目所給的照射時間只有1個半衰期，因此離平均壽命(T/0.693)還有些距離，所以在翻了放射物理的課本後，時再也找不出相對應的範例，再加上即使不考慮衰減的情況，計算出來的結果11.2 mCi和選項中的任何1個都有相當大的差距，因此不好意思，在計算不出來的同時，有一點懷疑，不知道這題會不會送分？現在暫時就先這樣，如果有找到正解的話，我再做更改，畢竟這一題花了我太多時間了。

16 已知Mo-99半衰期66小時，Tc-99m半衰期6小時，則對於Mo-99/Tc-99m孳生器，其最佳擠取milking)時間(可得最大活度之Tc-99m)約為多少小時？ (A)6 (B)12 (C)18 (D)24

這題有很正規的計算方式，但是最佳擠取(milking)時間請你背下來(D)24 h(其實是23.5hr)，在有限的考試時間內，不要衝動的去計算什麼母子核種平衡之類的問題，關於詳細的計算流程，就請各位自行去翻閱一下課本了。

17 已知127I為碘的穩定同位素核種，請問125I和132I會以何種方式進行衰變？ (A)125I可能行β+ decay或electron capture (B)132I可能行β+ decay或electron capture (C)125I和132I皆行β+ decay (D)125I和132I皆行β- decay

我們先來剖析一下I-127的結構，I在週期表上是屬於7A族，原子序為53，因此代表著I-127的原子核主要是由53個質子和127-53＝74個中子所構成，I-125則是53個質子和72個中子，I-132為53個質子和79個中子，為了讓原子核呈現一穩定的狀況，因此不穩定的原子核會釋放能量進行衰變，先以I-125來分析，由於I-125比I-127少了2個中子，也就是說既然I-127是穩定的狀態，I-125的原子核就呈現著質子略多的情況，為了解決正電荷過多的情況，勢必得吸收電子來將質子轉換成中子或者是乾脆進行β+ decay來釋放多餘的正電，至於會以那種形式來進行就牽涉到能階的問題，因為資料不好查所以就先不深入討論；再來看一下I-132的原子核結構，它比穩定狀態多了5個中子，這代表原子核內還可以再容納一些質子，因此I-132會傾向於釋放出電子，也就是進行β- decay，來將中子轉化為質子，因此答案是(A)125I 可能行β+ decay 或electron capture。

18 進行67Ga影像檢查時，最可能會影響67Ga身體吸收的因素為何？ (A)檢查前24小時接受無對比劑的MRI檢查 (B)檢查前24小時曾經接受輸血 (C)檢查前一週曾服用含碘食物 (D)檢查前一週曾服用輕瀉劑

在網站中核醫入門的『SNM核醫標準作業指南』中有兩份Ga掃描中文版的文件，裡面在K.錯誤的來源：有一些判讀時需要注意的事項，譬如在注射MRI的對比顯影劑Gd後的24小時內，被觀察到會降低聚積Ga-67的能力；服用鐵劑可能會改變Ga-67的生理分佈狀態，因為鐵會和Ga-67競爭血漿和組織中攜鐵蛋白的結合位置；還有攜鐵蛋白結合位置的飽和(例如：溶血或者多次輸血)，會造成Gallium分布的變更…等等，因此答案是(B)檢查前24小時曾經接受輸血。

19 T1-201 心肌灌注斷層檢查時，病人移動(patient motion)造成假影(artifact)，最好的偵測方法為觀察心臟的： (A)短軸切面(short axis) (B)長軸水平切面(horizontal long axis) (C)長軸垂直切面(vertical long axis) (D)旋轉投影之影像(rotating projection)

就我所知在處理心臟的斷層掃描影像時，一共有4種切面，首先是將影像以橫切transaxial的方式先得知在每個位置的計數值，然後再將所得到空間分佈的數據再以(A)短軸切面(short axis)、(B)長軸水平切面(horizontal long axis)以及(C)長軸垂直切面(vertical long axis)的角度將左心室的攝取影像呈現出來，至於各種切法所能看到的左心室解剖位置請參考93年第1次高考第60題；至於題目現在要考的概念如果換成另一種敘述方式，改為『要偵測在心肌灌注斷層檢查時病人是否有移動的情況，下列哪個方式會比較好？』，這樣我們就可以從另一個角度來思考臨床上實際會遇到的情況，由於一般來核醫科做心臟檢查的人，多半都是老年人居多，再加上一些曾經做過心導管，冠狀動脈放過支架以及心臟很不舒服的人，因此基本上來講健康的狀況都不會太好，再加上檢查時必須先注射dipyridamole讓冠狀動脈擴張，增加心臟的負荷，檢查前又希望病患盡量空腹以避免肝臟和腸胃道的血流過多，這諸般的不舒適或許還勉強可以忍受，可是造影的時候必須將雙手高舉過頭以減少detector和身體之間的距離，對這些具備五十肩的中高齡人口來講，簡直就是酷刑，不管有沒有使用手部的支撐架，在漫長的掃描時間裡，就會有一些病人會因為不堪我們標準程序的折騰，而不自禁的挪動一下身體來獲得暫時性的舒緩，以行話來表示就是病人移動(patient motion)造成假影(artifact)，既然這是一定會遇到的情況，那我們該如何因應呢？目前我們醫院擁有GE和SIEMENS兩套機型，雖然兩家廠商的分析軟體的設計理念和邏輯相差很大，但是在處理心臟的影像時，都會先有一個將所有SPECT影像以動態撥放cine的畫面，我們可以在此觀察心臟在不同角度的投影，這應該就是選項(D)旋轉投影之影像(rotating projection)所要表達的意思，我們在這個畫面中可以看看心臟旋轉的影像移動得平不平順，如果發現有上下或者是左右跳動的情形，就代表病人在檢查中有移動身體，在這種情況下我們最好能做一下motion correction移動校正，在不同的軟體校正方式會有些不同，不過主要的精神就是將有移動的影像分別就其X和Y軸做某種程度的平移，不過這只是儘可能的將假影降低的方法，要做到完全精準的校正，我想是不太可能的，因為病人一旦亂動，除了X和Y軸向的移動外，有的時候還會加上旋轉的動作，這一點就實在是無法修正，而且核醫的影像的解析度不太夠好，因此在手動修正的時候，也不太能確定到底是要將影像挪1格比較好還是挪2格比較好，總之，我們盡人事，病人會不會亂動，動的嚴不嚴重，那就是天命，沒法子強求的。

20 以核醫膽囊攝影(cholescintigraphy)評估急性膽囊炎時，使用嗎啡(morphine)的主要目的為： (A)減少疼痛 (B)使病患安靜受檢 (C)降低偽陽性的診斷 (D)降低偽陰性的診斷

這題還是要參考96年第1次高考第31題的敘述，裡面有提到關於嗎啡(morphine)的敘述：『一般的肝膽道檢查需要空腹至少4小時，如果在1小時內有見到膽囊的話就算正常，如果說沒有看到膽囊的話，就要持續造影4個小時以區分急性和慢性膽囊炎，如果要想將這4個小時的造影時間縮短成15分鐘的話，就可以使用嗎啡來幫忙，嗎啡會增加Oddi括約肌的張力，使總膽管內的壓力增加，促使膽汁流動至膽囊裡，因此如果在注射嗎啡30分後還見不到膽囊的影像，就可以診斷為急性膽囊炎，另外在注射嗎啡之前，必需要注意一下影像中膽道系統內所剩餘的放射藥劑的量是否足夠，如果不夠的話就必須在注射嗎啡前再追加1.5 mCi的放射藥劑。』，因此可知嗎啡的主要作用就在於協助確認是否真的是急性膽囊炎，縮短檢查的時間，(A)和(B)算是因為嗎啡減輕疼痛後的輔助作用，不過關於(C)降低偽陽性的診斷和(D)降低偽陰性的診斷的敘述，乍看之下其實我並不清楚何者為是，感覺像是繞口令似的，仔細去推敲中國偉大的文字藝術後，才了解首先要弄清楚的，陽性的情形就是急性膽囊炎，膽囊不顯影，陰性的情形就是沒有膽囊炎，膽囊會顯影，所以偽陽性就是可能為慢性膽囊炎，膽囊暫時還沒顯影，注射嗎啡後會強迫Oddi括約肌收縮，如果是偽陽性的話，就會因為膽囊口發炎的情形尚不嚴重，因而藥物就能進入膽囊而讓膽囊顯影，也就是說可以排除偽陽性的情形，就是(C)降低偽陽性的診斷的敘述，而(D)的部分，偽陰性的定義就是膽囊有發炎，但是膽囊卻有顯影，這種情形其實我沒遇過，如果真的有的話，應該就只是很緩和的膽囊炎吧，只是在這種情形下，既然膽囊已經顯影了，就已經可以排除急性膽囊炎了，自然也就不用再注射嗎啡了，因此答案是(C)。