腎上腺皮質掃描 NP-59 Adrenal Cortical Scintigraphy
[前言]
腎上腺造影是個兼具非侵襲性及功能性檢查工具，可以診斷及定位腎上腺皮質或髓質的各種疾病，雖然其造影解析度在2公分以上，但是其專一性和敏感度是其他檢查所不能比擬的，因此可以提供臨床上正確的診斷和治療。腎上腺是體內重要的內分泌器官，在兩側腎臟的上方各有一個，其結構上可區分為兩個部份：包覆在外面的是腎上腺皮質(adrenal
cortex)，這是腎上腺的的主要部份，裡面則是腎上腺髓質(adrenal medulla)；在組織學上腎上腺皮質可分為三個區域：外層的是絲球帶(zona
glomerula)最主要是分泌類礦物皮質素(mineral corticoids)其中最重要的是醛固酮(adlosterone，或是稱為留鹽素)；中層是束狀區(zona
fasciculata)是三個區域中最寬的，最主要是分泌類糖皮質素(gluocorticoids)其中最重要的是皮質醇(cortisol)；內層是網狀區(zona
reticularis)，最主要是分泌類性腺皮質素(gonadocrticoids)其中最重要的是雄性激素(androgen)。在賀爾蒙的調控上，cortisol是由經由下視丘及腦下垂體來控制，下視丘放出激素(CRH)促使腦下垂體分泌ACTH，腎上腺皮質接收到ACTH的刺激後便會開始大量分泌cortisol，當體內的cortisol過高時，多餘的cortisol又會反過來去抑制下視丘及腦下垂體分泌激素因而達到回饋控制的目的，而adlosterone比較複雜最主要是跟腎臟系統調控體內離子濃度的平衡有關，因此當細胞外液的鉀離子濃度升高，活化腎素及血管收縮素系統，以及體內鈉的量減少和ACTH的刺激都會促使adlosterone的分泌增加。在臨床上常見的疾病有因為cortisol分泌過高而引起的庫辛氏症以及adlosterone分泌過高而產生的原發性的醛固酮過多症。因為此兩種病症的發生原因來自於兩種不同腎上腺皮質激素的影響，因此在利用NP-59檢查時也有不同的步驟，當懷疑是庫辛氏症時直接注射NP-59檢查即可，藉著影像表現的不同來判斷是ACTH依賴型或是非依賴型。若懷疑是原發性醛固酮過多症則必須先以dexamethasone(DS)進行抑制ACTH分泌再注射NP-59。此檢查所使用的藥劑為I-131-NP-59，是一種碘化膽固醇的藥品，經由合成的途徑及分泌的機能的變化而聚集在腎上腺皮質細胞，因此可以用於腎上腺皮質部功能異常的檢查。一般運用dexamethasone(DS)進行抑制的原理是因為由人工合成的DS其效力是原本體內cortisol強度的30倍，因此會強烈的抑制腦下垂體分泌ACTH，在這個情形下，因為佔腎上腺皮質分泌最大宗的cortisol會被抑制不會分泌，於是正常的細胞不會顯影，此時會顯影的就只剩下主要不是經由ACTH機制調控的腎上腺皮質最外層所分泌的adlosterone，在正常的情況裡，因為沒有ACTH刺激加上adlosterone原本的分泌量就不多，因此在掃描的過程中應該不會出現足夠的NP-59聚積而顯像，但是不正常的細胞如腺瘤或是腎上腺皮質增生時，則因為皮質增生時分泌會很旺盛加上腫瘤細胞原本就不因ACTH被抑制而停止分泌，因此在掃描的過程中會而聚積NP-59而顯像。
[適應症]
1、診斷原發性醛固酮過多症是腺瘤或是腎上腺皮質增生所引起。
2、當CT、MRI、超音波發現腎上腺有腫塊時可以鑑定腫塊的功能及特性。
3、診斷庫辛氏症(Cushing's syndrome)是ACTH依賴型或是非依賴型。
4、診斷女性多毛症或無月經是否因腎上腺雄性素分泌過高引起。
[儀器]
GE HELIX或Varicam使用high energy parallel hole collimator(6號)
[藥劑]
I-131-NP-59 0.5~1 mCi，Lugol's solution，dexamethasone(DS)
[掃瞄前準備]
1、受檢者最好先做血液生化檢查，再來作腎上腺皮質掃描，若是cortisol高則進行不服用DS的NP-59 scan，若是adlosterone高則進行DS
supression的NP-59 scan。
2、為預防I-131聚積而傷害甲狀腺，打針前三天要服用Lugol's solution，每天4滴，滴入開水中稀釋服用，一直持續到檢查結束為止。
3、DS抑制：採小劑量長期抑制的方式進行，於注射前一星期開始服用，每天4次每次2顆(0.5 mg/顆)共8顆4 mg，持續到檢查結束。
4、NP-59時必須於2~5分鐘內緩慢注射完畢，以防止產生過敏反應，因為NP-59含有Tween 80安定劑是一種脂肪酸酯類之物會刺激體內分泌histamin。
5、去除腹部之金屬物品。
6、向受檢者或家屬解釋檢查之詳細流程，希望能全力配合以完成繁瑣的檢查。
[掃瞄方法]
1、 攝影時受檢者躺在掃描床上，收集前後位腹部的影像(包含整個肝臟即可)。
2、 收集靜態影像條件為[256*256]；counts=200~300K或是20~40min視當時影像強度而定；zoom=1。
3、 打針後(星期六注射)，自星期一至六連續造影五天。
4、 若影像裡腸胃道的活性太高，在掃描前於睡前服用兩顆dulcolax(輕瀉劑)清腸。
5、 常與醫師討論影像，決定提早結束檢查或是延長掃瞄的時間。
[影像處理]
將所拍攝之影像依前後位置及時間順序排列並加註時間即可。
[其他]
1、進行DS supression的NP-59 scan時必須與受檢者有良好的溝通，確保整個檢查過程中受檢者不會忘記吃藥。
2、檢查前有時必須與臨床科醫師確認，以確定受檢者需要進行該檢查。
3、原發性醛固酮過多症影像類型
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影像類型
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診斷
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只見到單側影像(<5天)
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Adenoma腺瘤
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可見到兩側影像(<5天)
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Hyperplasia增生
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可見到兩側影像(>5天)
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Hyperplasia增生或正常
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4、庫辛氏症(Cushing's syndrome)影像類型。
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影像類型
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診斷
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兩側對稱
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ACTH依賴型
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兩側不對稱
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非ACTH依賴型
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只見到單側影像
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Adrenal adenoma
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兩側影像皆看不到
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Adrenal carcinoma
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[影像範例]
這是一個Adenoma腺瘤的影像，受檢者於第3天就可以在腹部的左後側見到NP-59聚積的影像，在服用dulcolax(輕瀉劑)清除腸道的活性後，第4天的影像更為清晰，是典型的腎上腺皮質腫瘤。
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第3天前位相
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第3天後位相
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第4天前位相
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第4天後位相
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這是一個Hyperplasia增生的影像，在第2天開始腎上腺的兩側就同時出現了活度相仿的NP-59聚積的影像，隨著掃瞄天數的增加，影像也越來越清晰，是典型的腎上腺皮質增生。
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第2天前位相
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第2天後位相
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第3天前位相
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第3天後位相
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第3天前位相
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第4天後位相
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