41 Ga-67腫瘤掃描通常在注射檢查藥物後多久進行造影？ (A)1-2小時 (B)3-4小時 (C)12-24小時 (D)48-72小時

關於Ga-67腫瘤掃描的資料，可以參考99年第1次高考第10題，另外在SNM的Ga-67腫瘤檢查的程序指南有以下的敘述：
1.注射後48小時體內仍殘留約75%的劑量，分別分佈在肝臟、骨頭、骨髓和軟組織。在正常組織內的分佈變化很大，包括有鼻咽、淚腺、唾液腺、乳房(特別是哺乳或者是被刺激後)，胸腺和脾臟。
2.在注射後48~72小時才開始收集最初的影像，至於在注射後5~10天才收集的延遲影像或許會因為身體已清除了非專一性的活性以及影像中器官和背景值之間的比率的增強而對於判讀影像有所助益。
在官方的說法裡，都是建議在注射後(D)48-72小時才進行掃描，不過我們目前的作法是在注射後24小時就會先進行一次全身掃描，然後隔天(48小時)再針對24小時影像中有異常攝取，或者是臨床科醫師懷疑的部位再作局部的攝影，當然如果遇到週末，病患在週六注射Ga-67，自然會在隔48小時的週一才進行掃描。為什麼我們會提早至24小時就先作一次掃描？根據我們的經驗，Ga-67在24小時和48小時於身體中的分佈狀況其實並沒有什麼差別，當然這不包括腸道以及腎臟的活性，因此提早於注射後24小時掃描可以早一點發現病灶，縮短診斷的時間，目前來說我還沒有遇過24小時沒看到，但是在48小時卻出現的病灶影像，所以我們才會提早到24小時就開始掃描，當然掃描的時間離注射的時間久一點，的確可以降低週邊正常組織的活性，這個論點在Tc-99m MDP的骨骼掃描上的確存在，注射後4~6小時的影像絕對會比2~3小時的影像好很多，可是在Ga-67上其實並不明顯，主要是因為Ga-67在注射後24小時主要的排泄途徑就是腸道，殘存於腸道的活性可以用輕瀉劑來排除，所以其實注射後24小時和48小時的影像相差的真的很少，另一個重點是，Ga-67的影像真的是不太清楚，只有在一些淋巴瘤或者是體積較大的腫瘤才容易看得清楚，在大部分的狀況下其實攝取的狀況都不太好，所以經常不管是24或48甚至是72小時都照不太出來，真是汗顏。

42 下列何種腎臟檢查為靜態攝影(static imaging)？ (A)Tc-99m DTPA scan (B)Tc-99m DMSA scan (C)Tc-99m MAG3 scan (D)I-123 OIH scan

在核醫的檢查裡，如果我們把收集影像時儀器與受檢者之間的互動方式來分類的話，可以分為5項，
1.靜態攝影(static imaging)，就是儀器與受檢者都不動，只是單純的收集平面的影像，像肺部的灌注掃描就是。
2.掃描(scan)，受檢者不動，但是攝影機的掃描床會移動，像全身骨骼掃描就是屬於這個類型。
3.動態攝影(dynamic)，儀器與受檢者都不動，不過攝影機會連續性的收集影像，每張影像收集時間的長短則是需要而定，例如測定腎絲球過濾速率的腎臟檢查就是最佳的代表。
4.斷層影像(SPECT)，受檢者不動，攝影機連續收集受檢者各個角度的影像，要收集180度或360度的影像視需要而定，ECD的腦部灌注掃描就是個好好的範例。
5.多閘門式造影(multigated acquisition)，這個類別最特別的就是配合上心電圖，然後同時記錄心電圖和影像的資料，像用來計算左心室射出分率的MUGA就是最適切的範例。
當然這5種檢查也可以合併來收集新型態的影像，例如2和4合併，就可以收集到全身的SPECT影像，4和5合併就可以收集到心臟跳動的立體影像。在題目所給的選項裡，其實有一些模糊的地帶，如果能加上檢查的名稱，就會比較完整，(A)Tc-99m DTPA scan用於腎絲球過濾速率的檢查時，算是動態的攝影，用於肺通氣檢查時，則可以是靜態也可以是動態的攝影；(B)Tc-99m DMSA scan用於腎皮質掃描時，多半是作靜態的攝影，有時也會作SPECT，如果是Tc-99m(V) DMSA的話，那麼因為是用來檢查甲狀腺髓質癌，所以掃描scan和靜態攝影都會有；(C)Tc-99m MAG3 scan這個爭議就比較少，目前大概只用在腎臟方面的檢查，不論是ERPF有效腎實質血流或者是腎原性高血壓的檢查，都算是動態性的攝影；(D)I-123 OIH scan目前我只知道可以拿來作ERPF檢查，是動態方式的攝影，因此在大致上看來，(B)Tc-99m DMSA scan拿來作靜態腎皮質攝影的比例是最高的。

43 下列何種檢查必須在病患解尿時進行一系列動態攝影？ (A)間接核醫膀胱攝影(indirect radionuclide cystography) (B)利尿劑腎臟攝影(diuresis renography) (C)陰囊攝影(scrotal imaging) (D)胃食道逆流攝影(gastroesophageal reflux imaging)

這題目問的蠻好的，直接切入了這項檢查(A)間接核醫膀胱攝影(indirect radionuclide cystography)的重點，關於這項檢查除了可以參考99年第1次高考第19題外，我把之前寫在討論區的內容也一併放到這裡：
1.膀胱輸尿管逆流為什麼需要畫ROI？如果要判斷逆流的情況，那直接做直接法或間接法從影像上看逆流的情形，怎麼還需要畫ROI做time- activity curve來判斷？如果要畫ROI，是畫在腎臟跟膀胱嗎？

這個檢查有分直接和間接兩種，都是讓小朋友背對camera來進行持續性動態式的造影，檢查的時間從注射藥物開始到結束大概得花上將近1個小時左右，這兩者在作法上有一些些不同，直接法通常適用於很小的嬰幼兒，在插入導尿管後從管子注入Tc-99m或者Tc-99m DTPA，然後等小嬰兒自己想尿的時候才尿出來，間接法則是用於已經會控制尿尿的小朋友，利用靜脈注射Tc-99m DTPA or Tc-99m MAG3(這個藥物的表現比較好)，大概在注射完30~60分鐘後，請小朋友尿尿，照相的時候camera的視野必需包含腎臟和膀胱，因為核醫的解析度真的是不好，加上小朋友的腎臟、膀胱又小，要直接從影像上判斷有沒有逆流，其實並不容易，所以我們可以畫腎臟和膀胱的ROI，當小朋友尿尿的時候，理論上有逆流小朋友在直接法的時候，因為Tc-99m都在膀胱裡，所以說膀胱的time- activity curve應該就是從高處一路下滑，而腎臟處的曲線應該會突然出現起伏或昇高的情況，這樣就算是有逆流的情況，在這種方法裡，的確是可以利用肉眼來觀察到突然出現的腎臟影像來判讀，而time- activity curve的意義則可協助評估逆流情況的嚴重程度。而間接法在排尿的時候，膀胱的曲線也是下降，腎臟的曲線也會突然出現上升的情況，但是因為在腎臟和膀胱中原本都有活性，這個時候用肉眼就很難分辨出來，利用time- activity curve的協助，會比較容易看出逆流的情形。

2.在書上看到直接法可以偵測grade I reflux，是因為直接法是把放射製劑直接灌入膀胱，解尿時放射製劑只逆流到輸尿管？那間接法為什麼不能偵測grade I reflux？

關於這部份因為我的參考書籍上並沒有提到這樣的敘述，我個人的看法是，逆流在X光的診斷上可以分為5級，第1級是最輕的，也最不容易察覺，直接法因為活性理論上只應該出現在膀胱，因此只要是有很輕微的逆流(第一級)，也會看到在輸尿管處出現活性，所以說敏感性會比叫好，可是間接法因為腎臟、輸尿管以及膀胱原本就有活性，在背景活性較強的情況下，要偵測這麼微小的逆流時，就幾乎是不可能的事了。

3.在某篇paper上看到核醫膀胱輸尿管逆流檢查的分級不適用5級分級，它分為輕中重三級
輕級：逆流到輸尿管
中級：逆流到腎盂，但輸尿管、集尿系統沒有擴張
重級：逆流到腎盂，腎盂有嚴重擴大且輸尿管、集尿系統嚴重擴大變形
為什麼它要分三級？是因為這項核醫檢查的resolution不好無法判別輕微跟嚴重擴大變形的緣故嗎？

這題還是抱歉，我沒查到相關資料，不過核醫的解析度真的不佳，無法判斷輸尿管管徑擴大的程度，因此應該只能察覺到較大程度的變化 ，例如：
1.只到輸尿管，沒到腎臟，
2.有跑到腎臟，但是輸尿管不明顯，
3.有跑到腎臟，而且輸尿管也出現明顯的影像(此時輸尿管應該是擴張的非常大了)
我想這應該是你paper上之所以會分3級的原因，我猜的啦，
真正的5級是：
第 1 度為輸尿管僅有部分顯影，但並無輸尿管徑的脹大；
第 2 度膀胱輸尿管尿逆流輸尿管已經完全顯影，但並無輸尿管徑的擴大。
第 3 度已表現出有腎盂的脹大，但小腎盞穹窿 (minor calyceal fornices) 的角度仍保持鈍角；
第 4 度膀胱輸尿管尿逆流為合併有明顯的腎盂脹大，而且小腎盞穹窿的角度則已經變為頓角；
第 5 度膀胱輸尿管尿逆流，輸尿管已經有明顯的脹大扭曲，並且表現出嚴重的水腎。
這些細微的變化，只有X光的解析度才有辦法分辨。

4.直接法所使用的藥物只要是Tc類的都可以嗎？是因為Tc類的藥物都不會被膀胱壁所吸收？

沒錯，主要是在核醫科裡頭，Tc-99m的藥物總是有一大堆，不過大部分都會優先使用Tc-99m，畢竟成本比較低，膀胱壁的內層有許多鱗狀上皮細胞，它們不具有吸收的作用，因此不管是什麼核種應該都不會被吸收的。

5.間接法是使用MAG3或是DTPA，做完腎動態造影之後等大部分造影劑進入膀胱，那大概是多久時間大部分的造影劑會進入膀胱？多喝水會加快速度嗎？如果是使用MAG3，它的血液清除速率3hr有90％以上，那是否得等3hr之後才能做檢查？

大概是在注射後30~60分鐘才會叫小朋友尿尿，其實放射性藥物大概在10來分鐘的時候就已經差不多都跑到膀胱了，多喝水當然也會加速檢查的流程，不過在做腎臟的檢查前，本來就都會請受檢者先喝水，讓腎臟處於含水的狀況，這樣才比較檢查的出正常的腎臟功能，不過因為這項檢查是要叫小朋友自己尿尿，大部分的小朋友會因為彆扭而尿不太出來，所以要多久才檢查的完就不太一定。MAG3的血液清除速率3hr有90％以上，不過其實在注射後30分鐘就會約有70％的藥劑會排泄至尿液中，因此不用等到3小時，只要等膀胱脹滿尿，就可叫小朋友尿尿，來觀察膀胱和腎臟的影像了。
其他的選項(B)利尿劑腎臟攝影(diuresis renography)是利用利尿劑來觀察病患的排尿(從腎盂-輸尿管-膀胱)是否順暢，藉以來判斷
是否有結石或是其他的問題，病患並不需要尿尿；(C)陰囊攝影(scrotal imaging)是用來觀察有沒有精索靜脈曲張的情況，也不用尿尿；(D)胃食道逆流攝影(gastroesophageal)這跟解尿更沒有關係，這個檢查也算是不太常做的檢查，詳細的資料等日後考出來時再補充好了。

44 100名受檢者進行某項核醫檢查，結果對於診斷某疾病的真陽性(true positive)人數是60人，偽陽性(false positive)人數是10人，真陰性(true negative)人數是11人，偽陰性(false negative)人數是19人，依此來計算該檢查對此疾病的敏感度應約為多少？ (A)52% (B)60% (C)76% (D)79%

這種要計算敏感度的題目，得把所有的定義都給弄清楚才行，剛好在92年第1次高考第42題有範例可以看，就定義上來說，敏感度指的是有病的人驗出陽性反應的機率，白話來講就是(真正有病/只要驗出來是有病的)，因此為真陽性/(真陽性+偽陰性)，根據題目所給的數據來計算的話，就是60/(60+19)=75.9，因此答案是(C)76%。

45 下列何種放射製劑可以偵測肺泡-微血管通透性(permeability)的改變？ (A)Kr-81m (B)Xe-133 (C)Tc-99m MAA (D)Tc-99m DTPA氣霧(aerosol)

這題可以參考93年第1次高考第16題，另外我又查到了一些資料來補充，肺泡在身體裡的功能就是與微血管進行氣體的交換，在肺細胞與紅血球之間的薄膜非常的薄，只有0.2~0.6 μm，讓氣體可以快速的進行交換，這薄膜是由肺泡的表皮細胞、間隙組織、基底膜以及內皮細胞所組成，在正常的狀況下，由於氣體分子之間的距離比液體和固體分子之間的距離大，所以氣體分子很容易運動，可是如果是液體分子，這層薄膜對其穿透的阻力就相對來說大了許多，分子的尺寸越小，越具有脂溶性就越容易通過這層膜。不過如果說人生了一些病，例如說肺部感染、呼吸到有毒氣體導致肺泡中毒受損或者是某些藥物或者是腫瘤的影響，導致肺泡與微血管之間的薄膜遭受到破壞，就會導致肺泡-微血管通透性出現增加的情形，那麼核醫要如何幫忙診斷呢？我們可以讓病患吸入一些氣霧狀的放射藥物，然後觀察藥物從肺泡擴散到微血管的速率，就可以知道這肺泡與微血管之間薄膜的完整性如何，有沒有遭受到破壞，這項檢查對於偵測肺部完整性的敏感性非常的高，不過因為病因太多，這項檢查無法將其區分，因此沒什麼專一性可言。檢查所使用的藥物很多，像是Cr-51 EDTA、Tc-99m DTPA、Technegas以及Tc-99m HMPAO都可以，不過這之中還是以Tc-99m DTPA的使用經驗最多。檢查的時候是先讓病患吸入Tc-99m DTPA的氣霧粒子，這部份請參考98年第1次高考第20題，接著就開始收集30~40分鐘的動態影像，病患採臥姿以避免移動，收集背後的影像，影像處理時是分別畫出左右肺的ROI，另外於肝臟的位置畫一個小小的背景ROI來扣除背景活性，接著分別畫出左右肺的時間-活性曲線，在正常的成人，每分鐘肺部的活性會減少0.5~2％，減少一半活性所需的時間T1/2為50~70分鐘，由於此時間-活性曲線是屬於一級指數反應，因此如果對Y軸(活性)取log後，正常的曲線就會變成下降的直線，一般來說抽煙者的肺泡-微血管通透性會比較好，原因不明，所以曲線下降的速度會比正常人快很多，最多每分鐘肺部減少的活性會到4％，減少一半活性所需的時間T1/2只要25~55分鐘，可是如果把曲線取log後，其仍然是呈直線下降，而對於真正有病的人來說，下降的速率會更快，每分鐘肺部的活性會減少超過12.5％，減少一半活性所需的時間T1/2會小於4分鐘，這種情況下即使對Y軸活性取log，曲線因為是屬於二級指數反應，因此會變成一級指數反應，還是呈現曲線的樣子。在題目給的選項中，(D)Tc-99m DTPA氣霧(aerosol)是正確答案，(A)Kr-81m和(B)Xe-133因為會隨著吐氣排出，所以無法用來診斷，(C)Tc-99m MAA則因為顆粒太大，根本無法穿過微血管壁，因此也不適用於此檢查。

46 在平衡式核醫心血管造影(equilibrium radionuclide angiography)中，最常使用之造影角度為： (A)右前方(RAO view)40°-50° (B)左前方(LAO view)40°-50° (C)正前方(anterior view) (D)正後方(posterior view)

這次的考試裡對於MUGA的著墨非常的多，除了今年的考題解答外，還可以參考97年第2次高考第21題，一般來說最常使用之造影角度就是(B)左前方(LAO view)40°-50°，會選這個角度主要是跟人天生心臟的解剖位置有關，在這個角度範圍內，我們才容易區分左右心室，相關的圖片可以參考98年第2次高考第54題。這項檢查有幾件事情是需要特別注意的，包括：
1.紅血球的標幟有沒有做好，每個成人會需要1 mg的亞錫離子，如果真的不行的話，就得請病人改天再來。
2.圈選心室收縮和舒張末期時的ROI有沒有真的沿著影像的邊緣來畫好，大部分影像處理軟體會自動幫忙圈選，這個時候必需仔細的確認每張影像，如有誤判之處需以人工校正。
3.扣除影像背景的ROI有沒有不小心包含了心室組織，或者是肝臟，如果有的話就得將其移至其他位置。
4.攝影機有沒有轉到最容易分辨左右心室的角度。
5.攝影機是否正確的讀取到心電圖的R波。
其實除了造影的角度要採LAO外，有的時候還可以將偵測頭稍稍向頭部的方向傾斜2~3度，總之一定得先找到最佳的造影角度，另外除了心律不整的病患外，有的時候病人剛躺上檢查床，會因為緊張而心跳加速，這時候要等病患心跳恢復穩定時再開始檢查。

47 下列何因素不會影響正子斷層掃描解析力(resolution)？ (A)正子(positron)的能量 (B)兩個511 keV γ-ray之間的角度 (C)放射核種的半衰期 (D)偵測器晶體的直徑

這題所問的和97年第2次高考第17題其實也差不太多，在(A)正子(positron)的能量的部份，當正子的能量越高，其在組織裡的射程就越遠，這會降低影像的解析度，這些射程的資料請參考96年第2次高考第27題；(B)兩個511 keV γ-ray之間的角度，由於互毀反應所產生的γ-ray會因為正電子與負電子撞擊時，β＋粒子的能量尚未耗盡或是相碰撞的角度不是0度(直線碰撞)而是略偏斜的話，那麼互毀反應所產生的兩道 γ-ray就不是成180度前進，而是以180±0.25°的角度射出，因此這自然也會造成PET在解析這次事件的發生位置時，產生了些微的偏差，降低了解析度；(C)放射核種的半衰期倒是和解析度扯不上關係；(D)偵測器晶體的直徑的部份，我在這裡必需要為當時97年第2次高考第17題的解答作一下修正，那個時候書念得還不夠，當時題目是要探討正子攝影機環形偵測頭的直徑和PET空間解析度的相關性，我的敘述是：『在(C)的部分我就不是很確定，根據剛剛跟工程師討論的結果，她認為跟detector的切割尺寸比較有關係，當切割的尺寸越小，就越能精準的判定γ-ray入射的位置，不過由於切割的越小所能提供偵測的面積會減少，這會造成偵測效率的下降，況且閃爍晶體也有其切割和拋光上的難度，因此目前市售的機種都會在解析度和靈敏度上做一定程度的平衡。除非是整個偵測環的直徑太小，在肩膀的地方會卡住或者是擠壓，不然應該和空間解析度沒有太大的關係；』，後來讀到一些文章後，我想用圖來說明會比較清楚，在下圖中畫的是簡易型的PET偵測環，ABCDEF都是detector，不過因為要簡化說明的流程，我把每個detector都畫得很大來凸顯偵測環直徑對解析度的影響，當有兩個互毀反應事件是發生於偵測環的正中心時，兩個事件可以分別被AB及CD的detector接收，因此即使是發生事件的位置很接近，AB以及CD這兩對detector都能夠分辨出這是兩個事件，但是當發生的位置偏離圓心時，由於兩個訊號都投射到同一對detector，因此E和F就無法分辨出這兩個事件，這就導致了空間解析度的下降，這種現象有個特別的名稱來稱呼，叫做『off-axis detector penetration』，這說明了PET scaner的解析度越靠近圓心越佳，越遠離圓心則越差。題目所給的選項(D)偵測器晶體的直徑應該指的就是這件事，所以呢，直徑越大，空間解析度越差。

48 加馬攝影機平行準直儀(parallel-hole collimator)的解像力(FWHM)，與其孔的直徑的幾次方成正比？ (A)一次方 (B)二次方 (C)三次方 (D)四次方

這個複雜的問題剛好在97年第1次高考第24題有出現過，就參考資料上的敘述，解析度Resolution＝D×(L＋H)/L，其中孔洞的直徑為D，有效的孔洞長度為L，射源與準直儀表面的距離為H，因此從關係式來看，解像力是與孔直徑D的(A)一次方成正比。要注意的是，這裡的關係式都是指FWHM，因此當準直儀孔的直徑越大，FWHM也會越大，意思就是說解析度會越差的意思。

49 Ga-67 citrate全身腫瘤造影時，其能窗設定為： (A)各以93 keV, 184 keV, 296 keV為中心，開±10%能窗 (B)各以75 keV, 168 keV為中心，開±10%能窗 (C)各以171 keV, 245 keV為中心，開±10%能窗 (D)各以171 keV, 296 keV為中心，開±10%能窗

Ga-67主要的能峰是93.3(37.0%)、184.6(20.4%)、300(16.6%)和393.5(4.64%)kev，不過其中各能量γ-ray所佔的百分比在不同參考資料中也多有歧異，幸好相差的並不多，其實在核醫γ-camera中各核種能量的設定，最好是遵循廠商的原始設定，因為不同的機型或多或少會有些差異，因此使用原廠的設定可以讓使用者少掉很多測試的麻煩，如果說真的對影像不滿意，或者是因為使用了雙核種來掃描，兩核種中有出現相類似的能量時，此時才會由各地的使用者來決定能量的設定。在美國SNM的Ga-67標準作業指南中也有提到說能峰會設定為2個(93和184 kev)或3個(93、184和296 kev)而且使用15％~20％的對稱式能窗以進行能量的區別，如果說在24~36小時之內曾注射99mTc示蹤劑或者體型過胖的病人則不使用這93 kev的能窗，而我們的設定，則是185和300 keV開15%的視窗，92 Kev開20% 的視窗。題目所給的選項其實只是在考Ga-67這個核種所釋放γ-ray的能量罷了，只有(A)是屬於Ga-67的能量分佈，(B)是Tl-201，至於(C)、(D)我就沒有再去查了。

50 I-131 NP-59掃描時，加馬攝影機採用下列那一種準直儀(collimator)最適合？ (A)低能量(low energy)準直儀 (B)中能量(medium energy)準直儀 (C)高能量(high energy)準直儀 (D)針孔式(pin-hole)準直儀

這題可以參考97年第2次高考第51題以及99年第1次高考第16題，因為所使用的核種為I-131，它的γ-ray能量為364 KeV，所以所搭配的準直儀的鉛隔必需夠厚才能阻擋非垂直入射的γ-ray，因此只有(C)高能量(high energy)準直儀和(D)針孔式(pin-hole)準直儀才行，不過因為針孔式準直儀可允許通過的γ-ray實在太少，I-131 NP-59的使用劑量只有0.5~1 mCi，加上針孔準直儀的視野太小，因此並不適合用於這項檢查。