51 下列有關NP-59的敘述，何者錯誤？ (A)為腎上腺皮質影像之放射藥劑 (B)注射藥劑前需用SSKI或Lugol’s Solution保護甲狀腺 (C)放射核種為In-111 (D)應用高能平行孔準直儀

NP-59的全名是I-131 6-iodomethyl-19-norcholesterol，這是一種腎上腺皮質的造影製劑，這項檢查的說明請參考"核醫的檢查"中的"NP59腎上腺皮質"，I-131 NP59在體內的攝取機制請參考91年第2次檢覈考第59題，在題目的選項中，(A)為腎上腺皮質影像之放射藥劑，沒有問題，如果說是要做腎上腺髓質檢查的話，就要使用MIBG這個藥物，(B)注射藥劑前需用SSKI或Lugol’s Solution保護甲狀腺，也是正確的，這部分請參考93年第2次高考第16題和52題，(C)放射核種為In-111，應該是I-131才對，至於為什麼不用In-111，這個牽涉到化學上的問題，因為In-111為金屬離子，無法直接與膽固醇結合，必須再外加一些分子來作為橋樑才能和膽固醇相結合，這增加了藥物製作上的難度，反觀I-131，由於碘的化學活性極強，因此可以直接取代膽固醇上的氫離子就鍵結上去，因此再藥物的置備上容易的多，這部分也可以參考"核醫入門"中"放射化學Q＆A"的Q8，(D)應用高能平行孔準直儀，是正確的，因為NP-59是和I-131相結合的藥物，I-131的γ-ray能量為364 KeV，在核醫的能量區分上屬於中高的能量範圍，因此在進行造影時就必須裝置上高能的準直儀，也就是鉛隔較厚的準直儀，而由於鉛隔較厚，導致能夠穿透的γ-ray變少，在為了增加系統的靈敏度也就是縮短影像收集時間的前提下，準直儀上的孔洞就會挖的大一些，但是這又導致了影像解析度的下降，因此在諸多難以取得均衡的狀況下，通常高能量的準直儀不會像低能量準直儀那樣，會去做扇形或者是聚焦、散焦的變化，只會很單純的作平行孔的設計。

52 下列用於正子掃描儀(PET scan)的晶體中，何者密度最高？ (A)BGO (B)LSO (C)GSO (D)NaI

關於PET所使用晶體的相關資料請參考93年第1次檢覈考第35題，關於這些晶體的各項參數幾乎每年都會考，所以最好還是得花一些時間來記憶它們，這些晶體的密度(g/cm3)依大小排列分別為LSO(7.40)＞BGO(7.13) ＞GSO(6.71) ＞NaI(3.67)，因此答案是(B)LSO。

53 下列藥物均會影響甲狀腺攝取(thyroid uptake)測量的結果，因此在做此檢查前應勿施用，惟何者除外？ (A)thyroid hormone (B)antithyroid drugs (C)propranolol (D)iodinated contrast medium

測量甲狀腺攝取的方式簡單的來說，就是讓受檢者服用一定活度的放射碘，然後在一定的時間後來測量放射碘聚積在甲狀腺的比例，因此在進行這項檢查的時候，就必須要小心的避開一些會干擾甲狀腺的物質，例如藥物或者是食物等等，在藥物的方面主要就是甲狀腺賀爾蒙以及抗甲狀腺的藥物還有依些含碘的藥物，食物方面則包含依些含碘量豐富的食物，譬如海帶等等，另外最近因接受檢查有注射含碘對比劑的話，也會影響到檢查結果的正確性，因此如果有可能會被上述的物質所干擾的話，就必須依干擾物質的不同而延遲檢查的時間，至於需不需要特別進行低碘飲食，則沒有一定的規定，有些地方會建議在服用放射碘前3-10天要進行低碘飲食，另外在服藥前也不要吃的太飽，以免干擾到放射碘的吸收，接著就針對題目的選項來逐一說明，(A)thyroid hormone可以參考94年第1次高考第22題，(B)antithyroid drugs和(C)propranolol(是一種β-blockers)請參考93年第1次高考第9題，(D)iodinated contrast medium可以參考94年第1次高考第21題，在這4個選項之中，只有β-blockers因為其主要的目的在於緩解甲狀腺機能亢進所引起的一些心跳加快等症狀，因此和甲狀腺類的賀爾蒙並沒有關係，所以說是不會影響甲狀腺攝取的測量結果，答案是(C)propranolol。補充一下，用來測量甲狀腺攝取的藥物有3腫，分別是I-131，I-123以及Tc-99m，如果是使用放射碘，那麼用來測量的儀器就是一種較特製的甲狀腺攝取儀，它使用的NaI有2英吋那麼厚，目的是為了增加偵測的效率，測量的時候會測量24小時的攝取率，有些地方還會加測2-6小時的攝取值；如果是用Tc-99m的話，就會使用γ-camera來進行測量，所配置的準直儀為LEAP(低能量多功能型)，在注射後15-30分鐘收集影像，由於Tc-99m並不會參予甲狀腺賀爾蒙的合成過程，因此只能粗略的評估甲狀腺的功能，不過在檢視甲狀腺的外觀上倒是還蠻好用的。

54 進行Tc-99m MIBI心肌灌注Gated SPECT掃描時，發現心尖部位灌注缺損，同時有心室壁異常反向收縮(dyskinesia)，則最有可能的原因是： (A)心室中隔缺損 (B)局部心肌缺氧 (C)局部心肌梗塞後產生瘢痕組織 (D)胸壁肥胖或女性乳房造成的衰減假影

題目所寫到的Gated SPECT是個很有趣的東西，這種配合心電圖的R波來做心跳間隔所做的檢查，可以將每次心臟的跳動切割成16~32張影像，然後我們就可以得到心臟跳動時的分割影像，藉以觀察心室收縮和舒張時的情況，我們稱之為wall motion，如果是收集平面的影像，就譬如像MUGA，利用Tc-99m標幟紅血球的技術，可以觀察到左心室收和舒張的情況，檢查的時候我們會採取LAO 45度的角度來進行造影，因為在這個角度我們可以見到最大面積的左心室，同時也不會被右心室的活性干擾，不過因為所採用的藥物是Tc-99m RBC，它會分布在全身的血液中，因此如果要收集立體的影像資料，也就是SPECT，就會因為來自右心室和左右心房腔室內的血液活性干擾而無法進行，可是如果說改用只會被心肌攝取的藥物，譬如說題目所說的Tc-99m MIBI那就不一樣了，由於左心室肌肉的厚度遠大於右心室和左右心房，因此在配合心電圖所收集的SPECT資料中，來自右心室和左右心房的活性就可以因藥物攝曲活性太低而將其忽略，我們除了收集到原先的心肌灌注掃描影像外，還可以額外得到一個左心室跳動的資料，如同MUGA一般我們也可以藉此資料來計算出左心室的射出分率，其中MUGA是根據LAO 45角度時腔室體積的變化來計算，而Gated SPECT則是以立體影像裡心室壁的體積變化來計算，另外印象中做Gated SPECT時好像只需將每次心跳切割8張影像就可以了，這部分因為我們目前還是在使用Tl-201來做心肌灌注檢查，由於Tl-201的使用劑量較低(因為半衰期長導致輻射劑量較高)，因此如果要同步做gate的話，影像收集的時間會過長，因此關於以Tc-99m MIBI做心肌灌注Gated SPECT掃描的相關參數不太清楚。回歸主題，題目中出現了一個單字dyskinesia，除了題目給的翻譯外，我覺得比較口語化的敘述應該就是指運動困難的意思，因此口語化的敘數就是說，在做完這個檢查後，有兩個發現，一個是心肌灌注的資料經過處理後，在切面的影像中發現心尖的攝取出現缺損，在這種情況下該區域有兩種解讀，一個是負責供應該處血液的冠狀動脈有阻塞的情況(左前降支LAD和右冠狀動脈RCA都有可能)，另一個則是該處的心肌因為之前的梗塞而壞死，現在存在於該處的已經不是心肌細胞，而是用以修復的結締組織，因此不像心肌細胞一般具有收縮的能力，由於在進行Gated SPECT掃描時都是在壓力相進行，因此我們要確定心尖處的缺損是缺血或者是梗塞，最好再做一次休息相的檢查，如果原先影像有缺損處地方的活性有回復的話，那麼是冠狀動脈狹窄的原因居多，如果說活性依然沒有回復的話，那麼就是心肌已經死亡了，除了用休息相來判斷外，在壓力相時所做的Gated SPECT也能看得出端倪，我們可以藉著觀察Gated SPECT掃描所組合出來的動態影像，這是一個左心室在跳動的立體影像，如果觀察到左心室在收縮和舒張時有出現有不太協調的地方，也就是說有某個區域在收縮和舒張的時候和周圍比起來似乎都沒有在動，也就是題目所說的dyskinesia，比對一下各切面的影像發現該處也是呈現缺損的影像時，那麼是(C)局部心肌梗塞後產生瘢痕組織的機會就很高了，不過到底是不是瘢痕組織scar還是得用切面的影像來判定，Gated SPECT所組出的立體影像還是居於輔助的地位。另外在進行心臟檢查時發生假影的種類請參考94年第1次高考第57題。

55 傳統的放射免疫分析法(RIA)實驗中，抗體(Ab)之量與抗原(Ag)之量為： (A)Ab遠低於Ag (B)Ab遠大於Ag (C)Ab與Ag相等 (D)不一定，視所分析的生物物質而定

傳統的放射免疫分析法就是所謂的競爭法，競爭法的原理主要包含3個東西:
1.定量的抗體：這些抗體是設計成會和血液中某種特定抗原結合，它所提供的結合位置是有限的。
2.抗原：的這些血液中的抗原譬如說是像甲狀腺賀爾蒙T3，是我們未知濃度要去測量的東西。
3.放射性標幟的抗原：它的結構和待測抗原的結構相同，只是有加上I-125標幟。
4.標準液：其內容成分主要是純化的抗原和牛的血清以及一些保存用的藥劑。
在檢測的時候，會將血清(抗原)與放射性標幟的抗原一起加入試管中，試管壁上有固定著定量的抗體，這個時候因為抗原和抗體之間有著非常強的結合力，因此不論是待測的抗原或者是放射性標幟的抗原，都會互相去競爭結合的位置，最後呢，在試管壁上的抗體就會結合上滿滿的抗原，如果說血清中抗原的量越高，那麼放射性標幟抗原可以結合上去的機會就越低，反之血清中抗原的量越低，那麼放射性標幟抗原可以結合上去的機會就越高，因此當我們將試管沖洗乾淨去除未結合的抗體後，拿去γ-counter計數時，血清中抗原的濃度越高，計數值就會越低，抗原的濃度越低，計數值就會越高，這就是所謂的競爭法，那麼我們如何得知到底血清中的抗原濃度有多高？這時候就可以將所得到的計數值去和標準曲線比對，就知道結果了。
標準曲線的製作：會將先用一系列不同濃度的標準液和相同量的放射性標幟的抗原一起加入含抗體的試管中，然後一樣去清洗和去γ-counter計數時，就可以知道在不同濃度的抗原時，所得到的計數值有多少。
因此在以RIA檢測的時候，抗體的量是固定而且是不足的，因此(A)Ab是遠低於Ag的。

這題其實我也從來沒去留意過，後來在SNM的general Image英文版中找到了相關的敘述，在其中第6頁中的第3點Quality Control有以下的敘述：『c. High-count floods should be acquired pe-riodically and used to apply uniformity correction to SPECT projection data. The vendor’s recommendation should be fol-lowed. There are significant variations be-tween vendors in terms of the number of counts and the matrix size that should be used. Typically, at least 30 million counts are used for 64 × 64 matrices, and 120
million for 128 × 128 matrices. For some cameras, the same isotope should be used for the flood and imaging.』，大意是要收集SPECT的資料前，必須要事先收集一個高計數值的影像來校正攝影機的均勻度，由於各廠家的設計及機型都有差異，因此一般來說如果是使用64 × 64影像矩陣的話，建議最少要收集30,000,000 count，如果是使用128 × 128影像矩陣的話，建議最少要收集120,000,000 count，所以答案是(C)120 M counts，另外影像均勻度的校正部分請參考95年第2次高考第15題和38題的敘述。

57 Tl-201心肌灌注斷層檢查，所謂upward creep會造成何處心肌假影(artifact)？ (A)前壁(anterior wall) (B)側壁(lateral wall) (C)下壁(inferior wall) (D)中隔(septum)

關於upward creep所造成的假影請參考94年第1次高考第57題，答案是(C)下壁(inferior wall)。

58 下列關於實驗室認證的敘述何者錯誤？ (A)依認證規範管理實驗室，並獲得認證，可確保品質 (B)獲得認證(如ISO, CAP)，可以國際化 (C)一所實驗室只能參加一種認證 (D)獲得認證後，仍須按規範管理

關於實驗室的認證部分，以往是以中華民國實驗室認證體系(CNLA)的體系為主，目前的趨勢則是以台灣全國認證基金會(TAF)為主，事實上國際間的認證體系也頗為複雜，實驗室認證的主要目的呢，其實就是題目中(A)和(B)的敘述，可以提升國際視野，進而達到校正與測試一致性。在國際間的實驗室文件的規範方面，主要是以ISO/UEC 17025、ISO/DIS 15189為主，另外還有一個College of American Pathologists -Laboratory Accreditation Program，這個是美國方面的認證，目前我們的實驗室一共參加了3種國際間的認證，分別是RIQAS、BIO-RAD以及前面所說的CAP的美國認證，至於到底要參加多少認證才足夠呢？這必須視該實驗室的規模以及檢驗的項目而自行認定，也因為目前認證的機關太多，而參加認證所花費的金錢並不少，因此才會逐漸希望實驗室的認證可以統一化，這也是台灣全國認證基金會(TAF)產生的原因，如果需要更詳細的資料，可以去他們的網站查詢，不過我想這個部分稍微知道一下就可以了，答案是(C)有問題，因為目前並沒有限定只能參加一種認證，參加越多代表對自己實驗室的穩定度和正確性更有信心，可以通過各項的考驗。

59 下列關於放射核種孳生器(generator)母核種與子核種半衰期的敘述，何者正確？ (A)長半衰期母核種，長半衰期子核種 (B)短半衰期母核種，短半衰期子核種 (C)長半衰期母核種，短半衰期子核種 (D)短半衰期母核種，長半衰期子核種

關於generator裡子母核半衰期長短所產生的平衡狀態可以參考91年第1次高考第17題，另外關於Mo-99/Tc-99m generator的部分也可以參考97年第2次高考第15題，這種母核種的半化期大於子核的半化期，但是相差並不懸殊，當子核的活度增長到某極大值，之後以母核種活度同樣的蛻變速率而下降，這便稱之為瞬時平衡，最有名的例子就是Mo-99/Tc-99m generator，因此答案是(C)長半衰期母核種，短半衰期子核種。

60 下列何者不是放射免疫分析法的特性？ (A)高靈敏度 (B)高準確度 (C)高精確度 (D)高交叉反應

由於放射免疫分析是利用抗體和抗原之間會有專一性結合的特性，因為所有抗體都是針對目標物抗原上的特殊辨識位置而設計的，因此不論是精確度或者是準確度都是不容置疑的，至於靈敏度的部分可以參考96年第2次高考第21題，是非常高的，只有(D)高交叉反應是不容許出現於實驗中的，所謂的交叉反應是指一種抗體可以與兩種或兩種以上的抗原發生反應，在這種情況下，代表製造廠商在設計抗原時並未篩選到最佳的抗體，因此在進行實驗時，就會無法確定抗體是否會與正確的抗原，也就是我們要偵測的東西結合，那麼就無法保證結果的正確性，因此能夠成為檢驗試劑的抗體，發生交叉反應的比例是非常低的。