1 下列99mTc-磷酸化合物製劑中，何者之骨骼造影效果最差？ (A)99mTc-HEDP (B)99mTc-MDP (C)99mTc-HDP (D)99mTc-PYP

Bone scan的藥物從1949開始就有了，當時所使用的都是一些現在看起來蠻特殊的元素，例如Ca-45，Ca-45，Sr-89以及Ga-72等等，一直到了1972年才開始研發出以Tc-99m為基礎的一些放射性藥物，一開始是Tc-99m接上一些磷酸的複合體，此時的代表性藥物就是(D)99mTc-PYP，可是因為藥物的純度以及軟組織排除的速率太慢，慢慢地又逐漸將藥物改良，將原本P-O-P的化學鍵結方式改良為P-C-P的方式，這樣在體內就不會被一些磷酸酶破壞，而會更穩定。於是第一代的產品(A)99mTc-HEDP就問市了，這個藥物比起Tc-99m PYP來說，骨骼上攝取的量只有些許的增加，不過血液中的清除率很明顯的快了許多，接著3年後又有新的藥物(B)99mTc-MDP的研發成功，不但血液中的清除率更快，骨骼上的攝取量也有提昇，接著在同一年(C)99mTc-HDP也研發出來了，它和Tc-99m MDP相比，血液的清除速率差不多，但是骨骼的攝取量增加了20%，因此後來的bone scan藥物市場上就只剩下Tc-99m MDP和Tc-99m HDP這兩種，它們在疾病的診斷上並沒有差異，影像的品質也幾乎沒有差別，目前我所知台灣都是使用Tc-99m MDP，為什麼不用Tc-99m HDP這我就不太清楚，總之在這4個藥物中，骨骼造影的效果HDP=MDP>HEDP>PYP，所以答案是(D)99mTc-PYP。

2 99mTc-MAA肺臟血流灌注造影其定位機轉是： (A)擴散作用 (B)吞噬作用 (C)離子交換 (D)微血管阻斷

這題可以參考97年第2次高考第8題，因為Tc-99m MAA的顆粒大小在10~90 μm之間，這樣的粒子大小可以卡在肺微血管中，讓我們來進行攝影，也就是選項中的(D)微血管阻斷，另外Tc-99m MAA肺臟血流灌注造影相關的細節可以參考網站中SNM的『肺閃爍攝影』，在靜脈注射Tc-99m MAA後，大約有90％以上的顆粒會卡在肺部的微血管上，這主要是因為MAA的顆粒比肺部微血管大的關係，至於卡住的MAA之後是如何清除的呢？
Tc99m-MAA顆粒的清除有三個管道，首先血液中的酵素會將其溶解，第二呢由於呼吸的動作會擠壓到微血管使其中的顆粒被擠壓而通過微血管，第三由肺部的血壓也會將顆粒給推出，因此一般來說，99mTc-MAA在肺部的生理半衰期為6個小時，其中血液中的酵素會將其溶解是指血液中的巨噬細胞會將卡住的MAA顆粒給吞噬掉或者是溶解掉，當MAA的顆粒變小以至可以通過肺微血管時，就會被體內的網狀內皮系統RES給清除掉，因此絕大多數的Tc-99m MAA都會經由肝臟代謝，也就是被肝臟中的Kupffer's cell給分解掉，至於剩下的Tc-99m結合剩餘氨基酸的部分則主要是經由腎臟給排泄掉。最後核醫一些藥物的攝取機制可以參考一下網站中讀者服務區的『核醫導讀』，這樣可以有一個較清楚的概念。

3 使用99mTc-mebrofenin和99mTc-sulfur colloid作肝膽造影時，下列敘述何者錯誤？ (A)黃疸或膽道阻塞可用99mTc-sulfur colloid衍生物作診斷。慢性或急性膽囊炎亦可用99mTc-mebrofenin衍生物來區別 (B)肝形態上的病變可用99mTc-sulfur colloid作診斷 (C)99mTc-sulfur colloid的血漿清除半衰期為2~5分鐘，靜脈注射約2~4 mCi 99mTc-sulfur colloid進入人體後5~10分鐘即可看到肝的影像 (D)99mTc-mebrofenin的血漿清除半衰期約為5分鐘，病人應先禁食4~6小時後再靜脈注入3~5 mCi的99mTc-mebrofenin

Tc-99m mebrofenin的另一個名稱是Tc-99m BRIDA，是一種用來做膽道攝影的放射性藥劑，關於這個藥物的詳細資料請參考96年第1次高考31題的敘述，Tc-99m sulfur colloid是一種以Tc-99m標幟的膠狀粒子，在經由靜脈注射後就會被體內的巨噬細胞吞噬，因此可以看到肝臟，脾臟以及骨髓的影像，關於這個藥物的基本介紹，包括製造過程及尺寸分佈可以參考96年第1次高考第1題和97年第2次高考第7題。在讀完上面的資料後，簡單的來說，Tc-99m BRIDA會被肝臟代謝然後從膽道排出，因此我們可以用來觀察膽汁的流動是否有異常，藉以來診斷膽道方面的疾病，至於Tc-99m SC則因為會分布在肝臟內的Kuffer cell(巨噬細胞)，因為這種細胞在肝臟內的分佈很均勻，因此如果說懷疑肝臟內有長異物的話，因為腫瘤會佔據Kupffer cell的位置，因此在影像上就會出現冷區，我們就能察覺出來。此接著我們來看看各選項中的敘述，(A)黃疸或膽道阻塞可用99mTc-sulfur colloid衍生物作診斷。慢性或急性膽囊炎亦可用99mTc-mebrofenin衍生物來區別，這段敘述的前半段敘述是有錯，Tc-99m SC在體內並不會出現在膽道系統，因此無法用於診斷，另外衍生物這個名詞也不對，所謂衍生物是指在原先的藥物結構下，稍微更動分子的官能基所產生的新化合物，核醫比較有名的就是用於膽道系統的藥物，它們研發的過程都是以IDA為主結構，然後陸續開發出DISIDA，BRIDA等的藥物，這些在前面的參考資料中已經提過了；其餘3個選項的敘述都是正確的；值得多提的是Tc-99m SC在血液中的清除率真的是很快，也因此在以前還有人拿它來做偵測出血點的檢查，原理是血液中的放射性藥物很快就會被清除，只有出血處的血液因為無法流至肝與脾臟來清除，因此出血處就會出現明顯的亮點。另外做膽道檢查前一定得先空腹，因為當吃完東西後，體內會分泌CCK膽囊收縮素，如果不等體內CCK的濃度降下來，所注射的Tc-99m膽道藥物在經肝臟代謝後，就會因為膽囊持續收縮而不會儲存在膽囊中，這樣在影像上很容易誤判為急性膽囊炎，關於膽道檢查的資料，可以看一下『核醫入門』裡『SNM標準程序』的『肝膽道閃爍檢查程序指南』。

4 下列何種放射製劑造影可以診斷腎盂腎炎(pyelonephritis)或腎皮質瘢痕(scar)組織？ (A)Tc-99m DMSA (B)Tc-99m MAG3 (C)Tc-99m DTPA (D)Tc-99m MIBI

關於腎盂腎炎以及腎結痂(renal scar)最好的腎臟檢查方法請參考97年第1次高考第50題和97年第2次高考第13題的敘述，採用(A)Tc-99m-DMSA scan是較適合的方法，其餘(B)Tc-99m MAG3因為主要是經由腎小管排泄，因此可以用來作有效腎實質血流ERPF，(C)Tc-99m DTPA是作腎絲球過濾的藥物，(D)Tc-99m MIBI可以用來作心肌灌注、副甲狀腺以及乳癌等等的檢查。

5 下列何者抑制甲狀腺攝取放射性碘的時間最長？ (A)甲狀腺萃取物 (B)碘化鹽(iodides) (C)Lipiodol (D)青黴素(penicillin)

關於會影響甲狀腺攝取放射碘的相關敘述可以先參考94年第1次高考第21-30題，由於干擾的因素相當的多，只要是跟甲狀腺的負回饋控制系統有關聯的都會，而其中會抑制甲狀腺攝取放射性碘的因素最主要就是碘的攝取，當體內富含碘的狀況下，甲狀腺會攝取放射碘來製造甲狀腺素的比例就會降低，因此在這個前提下我們可以來看看這4個選項所可能造成的影響有多大，
(A)甲狀腺萃取物：我推測在裡面應該會有相當大量的甲狀腺素T3以及T4，在進行放射碘治療或造影前，一般建議要停用T4最少4個星期，而T3至少2個星期以上，這樣才能讓TSH的濃度提昇，因此代表這個甲狀腺萃取物大概會抑制4個星期左右。
(B)碘化鹽(iodides)：由於碘化鹽類的水溶性相當好，因此影響的時間應該不至於太長，最多應該也不至於超過4個星期。
(C)Lipiodol：這是法國人發明的藥，是一種放射碘標幟的微小油滴，目前是翻譯成微脂體，比較正規的寫法是I-131 Lipiodol，是一種用來治療及尋找肝臟腫瘤的藥物，使用的方法是用導管直接將藥物注入肝動脈，至於為何這個藥物會停留在肝臟的機制則還不是非常清楚，一般是認為和腫瘤的細胞膜表面電位變化有關，因此正常的組織會逐步的將藥物排出，而肝腫瘤細胞則會將藥物聚積在細胞內，以I-131 Lipiodol來說，它停留在肝腫瘤細胞的時間可達數個月。當I-131 Lipiodol注射進人體後，除了肝臟外，肺、胃以及甲狀腺都會出現藥物聚積的現象，它沒有被肝或肺臟攝取的部分主要是經由泌尿道系統排泄(30~50%)，在甲狀腺的影響方面，過去的研究多偏重在診斷方面的劑量(2-70 MBq)，大約在注射後8天甲狀腺就不會有明顯的影像，可是最近的研究顯示，如果是使用治療型的劑量(2 GBq)，到了第2-4周甲狀腺都還會有很強烈的影像，所以這個藥物在2-4周時對甲狀腺的影響還非常的大2，加上I-131 Lipiodol停留在肝臟腫瘤細胞內的時間長達數個月，也就是說在這段期間體內都一直會有I-131 Lipiodol從肝腫瘤細胞釋出，因此I-131 Lipiodol對甲狀腺攝取放射性碘影響的時間，恐怕會長達數個月。
(D)青黴素(penicillin)：這個我查不到相關的資料，因此應該不至於會有太大的影響。
所以看來是(C)Lipiodol的影響最久，不過這其實不太合理，因為罹患肝腫瘤得用Lipiodol治療的人還會同時出現甲狀腺疾病或腫瘤的機率實在是太低了，那為什麼要這麼考呢？我想可能是因為國內正開始在引進新的肝癌治療藥劑，Re-188 Lipiodol的關係，事實上國外也有使用Y-90 Lipiodol，這些和I-131 Lipiodol一樣都可以用來治療肝腫瘤，只是前兩者β粒子的能量更強，治療的效果更好，目前Y-90 Lipiodol的臨床案例還不多，I-131 Lipiodol因為β粒子的能量較弱，所以未來的趨勢是看好Re-188 Lipiodol，因此這個藥物的一些相關資訊就必需要先記清楚。
Re-188 Lipiodol：
Re-188所發射的β粒子最大能量為2.118 MeV，γ-ray的能量為155 KeV(14%)，半衰期只有16.9小時，Re-188是由W-188/Re-188的孳生器所生產，其他的臨床資料由於還在研究中，尚未被相關書籍編列進去，因此還沒有定論，不過它的療效和I-131 Lipiodol相似，而且在輻射防護方面比I-131來的更簡單，所以在臨床上使用的便利性會更好。

6 下列何者可以作為副甲狀腺掃描的放射製劑？ (A)111In-DTPA (B)99mTc-MAA (C)99mTc-MDP (D)201Tl

我想這題可以參考在『核醫的檢查』中所寫的『副甲狀腺掃描』一文，另外在97年第2次高考第34題也有部分的參考資料，(A)111In-DTPA可用於腦池的攝影，(B)99mTc-MAA是用於肺臟的灌注掃描，(C)99mTc-MDP用於骨骼掃描，只有(D)201Tl可以用來做甲狀腺掃描。

7 C-11 Raclopride在腦內行特異性結合的部位為： (A)多巴胺轉運體(Dopamine transporters) (B)多巴胺二型受體(Dopamine D2 receptors) (C)血清素轉運體(Serotonin transporters) (D)血清素5-HT1A受體(Serotonin 5-HT1A receptors)

拜PET成功研發之幸，現在各國的實驗室都很積極的在研發新的正子藥物，而其中關於腦部的藥物更是多不勝數，連我自己都搞不清楚，由於這類型的題目必須徹底了解之中的作用機制才容易記清楚，而藥物又實在太多，因此只好見招拆招，選項中的(A)和(B)就參考94年第1次高考第4題以及第34題。至於(C)血清素轉運體(Serotonin transporters)其實就是節前神經原用來回收血清素的蛋白質，其作用的原理和(A)多巴胺轉運體差不多，目前已知的是這套系統越活躍，病患的抑鬱症程度就越嚴重，(D)血清素5-HT1A受體(Serotonin 5-HT1A receptors)，Serotonin的受體主要可以區分為7個大類，其中又包含了超過16種以上的小分類，在這諸多的分類中，目前我們所能找到有相對應研究用藥的只有5-HT1A以及5-HT2A，這些受體都算是節後神經元postsynaptic的受體，目前我們所知這些受體的增加會與幾種神經與精神上的疾病有關，包括抑鬱症、自殺、精神分裂症、酗酒癮者以及巴金森氏病。說實在的，我手上參考書目所列出來的藥物實在是多的嚇人，這還是已經比較有進階結果的，如果查研究文獻更是眼花撩亂，核醫在PET成功推廣後，相關藥物研發的速度真的是嚇死人，每隔一陣子就有新藥出來，核醫真的是進入分子影像的時代了。

8 下列何種ECD的異構物與Tc-99m形成的錯化合物(Complex)能用於腦血流灌注造影？ (A)D,L-form (B)D,D-form (C)L,L-form (D)meso-form

Tc-99m ECD一共有4種可能的異構物(D,D-，L,L-，L,D-，D,L-)，這主要跟其結構中的cysteine半胱氨酸是L型或D型有關，這4種異構物中只有D,D-和L,L-能夠穿透BBB進入腦中，不過只有(C)L,L-form才能停留在腦中，不過很有趣的一點是，Tc-99m ECD要能夠停留在腦中除了結構要對(L,L-form)，竟然還跟生物的種類有關，只有靈長類的腦袋才會攝取Tc-99m ECD，真是神奇。這個藥物在腦中灰質/白質的比例為4.5，在經由靜脈注射後，第一次流經腦部的時候就有47～60％會被攝取，大約在5分鐘後達到最大的攝取量，注射劑量的6.5％，接著自腦中排除的速率很慢，在1小時後腦部的攝取量仍有5.2％，4小時後還有3.8％，在注射後1小時，血液中的活性僅佔注射劑量的4.9％，Tc-99m ECD在體內最主要的排泄途徑是泌尿系統，大約有75％的注射劑量會在6小時內排出，有部分的活性會經由肝膽道系統排出，不過比例並不高，只佔了17％，所以說注射這個藥物後的接受輻射劑量最多的器官是膀胱壁，在注射10～30 mCi的情況下，輻射劑量為0.11 cGy/mCi。另外關於腦血流灌注造影所使用藥物的特性比較，可以參考96年第1次高考第51題。

9 使用Tc-99m HMPAO(hexamethylene-propileneamineoxime)做腦部灌注掃描，配完藥後多久要注射完畢？ (A)30分鐘以內 (B)1至2小時內 (C)3至4小時內 (D)無時間限制

關於Tc-99m HMPAO的不穩定性請參考91年第2次檢覈考第43題，為了延長藥物製備好後的使用時間，廠商和學者也作了些努力，這部分請參考97年第2次高考第4題，不過就目前國內的使用狀況來說，已經由HMPAO逐漸變成ECD，除了Tc-99m HMPAO在配製後的不穩定性較高外，即使各廠商做了這麼多的努力來延長保存期限，我們在使用上還是都會在(A)30分鐘以內就注射完畢，就便利上就輸給了很穩定的ECD，此外由於Tc-99m HMPAO的血液清除速度較ECD慢，因此在照相時腦部的背景活性就會較多，而且在腦部藥物攝取量上，ECD也高於HMPAO(6.5% vs 4.1%)，因此我們就改用ECD了。

10 下列有關Ga-67掃描的敘述，何者錯誤？ (A)Ga-67的代謝主要由腸道排出體外 (B)注射Ga-67後6~24小時，正常人肺部放射活性會隨著時間遞增 (C)嚴重的發炎部位可以在注射後4小時就聚集Ga-67放射活性 (D)Ga-67較會聚積於肝臟或腺體上

關於Ga-67的檢查方式可以參考SNM的Ga-67發炎及腫瘤檢查的程序指南，而Ga-67的攝取或聚積機制可以參考核醫導讀中的2.5.5.1.3擴散及增加微血管壁和細胞膜的通透性、2.5.5.5以接收器為媒介的胞飲作用Receprot mediated Endocytosis以及2.5.7組織缺氧Tissue Hypoxia。在題目所給的4個敘述中，(A)在注射後24小時內主要是經由泌尿系統排泄，之後則是由腸道排泄，不過主要的排泄路徑還是腸胃道；(B)的敘述則出現了問題，正常人肺部放射活性其實是蠻淡的，並不會出現放射性聚積的情況；(C)的情況主要是應用在急症的病患，雖然說一般會在24小時後才開始進行造影，不過其實在嚴重發炎的區域其實已經開始出現了Ga-67的聚積，而且在3~4小時的早期掃描影像因為Ga-67還沒有經由腸道排泄，可以避免大範圍的腸道活性，所以對於懷疑腹部發炎的病人很有幫助，另外關於GA-67會聚積在發炎處的原因請參考97年第2次高考第30題；(D)Ga-67的正常分佈包括鼻咽、淚腺、胸腺、乳房、肝及脾臟，而腎臟及腸道會出現影像則是因為這些是排泄路徑的關係，因此只有(B)的敘述有誤。