31 甲狀腺腫瘤造影時，下列使用的放射性藥品中，何種是使用口服的？ (A)Na131I (B)201TlCl (C)67Ga-citrate (D)131I-MIBG

甲狀腺腫瘤的分類，以及造影可以使用的藥品，請參考96年第2次高考第62題、95年第1次高考第4題以及94年第1次高考第42題，在藥物的方面，題目只有列出其中的一部份，這之中只有(A)Na I-131是用口服的，其他的都是用靜脈注射的，另外(C)Ga-67其實用來做甲狀腺腫瘤造影的效果並不好，如果是頸部的淋巴癌，效果倒是不錯。

32 FDG PET對於偵測下列那一種惡性腫瘤的敏感度最差？ (A)肝癌 (B)肺癌 (C)大腸癌 (D)鼻咽癌

這一題在歷屆考試中出現了蠻多次的，在97年第1次高考第29題以及94年第1次高考第13題等等都有考過，答案是(A)肝癌。

33 應用藥物壓力試驗進行Tl-201心肌灌注造影時，壓力試驗應如何進行？ (A)Tl-201注射後35分鐘口服Dipyridamole (B)Tl-201注射前8分鐘靜脈點滴Dipyridamole (C)Tl-201注射前15分鐘口服Dipyridamole (D)Tl-201與Dipyridamole同時靜脈注射

關於Dipyridamole的藥理作用可以參考95年第1次高考第18題和97年第1次高考第36題，其中有關於此題的敘述：『以dipyridamole來說，如果以標準的使用劑量採靜脈注射0.56 mg/Kg(注射時間為4分鐘)的方式，冠狀動脈的血流量會是平時的2.5~6倍左右；dipyridamole在注射後2分鐘達到最大的藥效，此時便要注射放射性藥劑，另外血漿中半衰期是120秒，對於冠狀動脈的作用效果的半衰期為30分鐘，相當的長因此相對來說副作用的時間也很長…』，這說明了Dipyridamole的使用方式，首先是採靜脈注射的方式，第二是在Dipyridamole注射後發揮作用後，讓冠狀動脈的血流量增加後，才會注射Tl-201，在題目的選項中只有(B)符合上面的敘述，不過一樣是採靜脈注射的方式，有些醫院是和題目一樣採用點滴注射的方式，我們醫院則是採緩慢注射的方式(注射時間為4分鐘)，待注射完畢後數分鐘才開始注射Tl-201，雖然說方式有一些不同，但都是在等Dipyridamole發揮藥效後才會注射Tl-201。

34 以Tc-99m MIBI雙相掃描(dual phases scanning)來偵測副甲狀腺腫瘤時，其早期影像(early phase image)一般都在注射藥物後多久進行？ (A)5-15分鐘 (B)30-45分鐘 (C)60-75分鐘 (D)90-100分鐘

我想這題可以參考我在核醫的檢查中所寫的副甲狀腺掃描一文，另外我再補充一份翻譯的參考資料：『副甲狀腺掃描目前的主流用藥是Tc-99m MIBI，因為它的敏感性和特異性都非常的高，在副甲狀腺掃描藥物的發展史裡，陸陸續續的出現過很多種的藥物，一直到1983年才出現了使用Tc-99m和Tl-201影像相減的方法，這個檢查方式主要是基於Tl-201會被甲狀腺和副甲狀腺所攝取，而Tc-99m只會被甲狀腺所攝取，不過因為Tl-201也同時可以被拿來當作追蹤腫瘤的藥劑，因此如果當甲狀腺剛好有良性或者是惡性的腫瘤時，就會因為甲狀腺腫瘤會攝取Tl-201而讓我們誤判，因而造成偽陽性的結果；使用這種方式來進行副甲狀腺攝影時，通常會先注射2 mCi的Tl-201，因為這樣可以避免在收集Tl-201這個能量較低的影像時，會受到Tc-99m較高能量散射的干擾，在收集完Tl-201的影像後，就可以再注射2 mCi的Tc-99m，接著等10～15分鐘後，才可以開始收集Tc-99m的影像，將Tl-201的影像減去Tc-99m的影像後，就能夠看到病態性的副甲狀腺影像，影像相減法的優點是在偵測異常的或者是異位性的副甲狀腺組織，不過缺點就是如果病患在兩次影像收集的時間裡有移動的話，就有可能因為影像位移而造成相減時的誤差，使得檢查結果的錯誤率增加，另外由於Tl-201的能量較低，因此偵測位於頸部深處或者是縱隔腔裡副甲狀腺的敏感性就會較差，不過就敏感性來講，其實是還可以接受。後來在Tc-99m MIBI被研發出來之後，就開始以此藥物來進行副甲狀腺的掃描，Tc-99m MIBI是一個具親脂性的陽離子，它可以用來做心肌灌注掃描以及腫瘤的攝影，它在體內的分佈住要是跟血流量成正比，而且它會結合在細胞內的粒腺體上，一些研究指出，Tc-99m MIBI在粒腺體內的濃度幾乎是細胞外的1000倍以上，而且在細胞內停留的時間也比Tl-201長很多，此外Tc-99m MIBI和Tl-201一樣在靜脈注射後3～5分鐘後很快的就會被甲狀腺組織所攝取，清除的速率很快，大約60分鐘就可以清除一半，而且在甲狀腺的攝取量並不會受到甲狀腺賀爾蒙以及服用或是注射碘所影響；副甲狀腺對於Tc-99m MIBI的攝取量比甲狀腺還來的高上許多，而且Tc-99m MIBI穩定停留的時間也超過2小時，因此如果要偵測副甲狀腺腺瘤的話，可以在注射藥物後2～3小時，等甲狀腺的藥物排出後，就能清楚的看到副甲狀腺腺瘤。此外由於Tc-99m MIBI和Tl-201一樣，都是一種非專一性的腫瘤追蹤藥劑，因此當甲狀腺剛好有良性或者是惡性的腫瘤時，就會因為甲狀腺腫瘤會攝取Tc-99m MIBI而讓我們誤判，因而造成偽陽性的結果；目前最常使用的造影方式是採取雙相法的方式來進行副甲狀腺的掃描，這個方式就如同先前所提到的，是利用甲狀腺和副甲狀腺腺瘤兩個組織對Tc-99m MIBI排除速率的不同而設計的，所使用的準直儀建議是低能量，高解析度，平行孔式的準直儀，注射的劑量是20～25 mCi，每張影像收集的時間皆為10分鐘，其中早期的影像是在注射藥物後的10～15分鐘開始收集，後期的影像則是注射後的2～3小時開始收集，影像判讀的方式是如果頸部或是縱隔腔出現1.會隨著時間而增加亮度的區域，或是2.在後期影像中出現的亮點，這都算是副甲狀腺的病變，有些人會以副甲狀腺/甲狀腺的計數值比來作為判斷是否為副甲狀腺病變的參考，不過在臨床的使用上，用肉眼判讀就很足夠了；在偶爾的情況下，一些較大的副甲狀腺腫瘤會因為排泄Tc-99m MIBI的速度太快，因此雖然在早期的影像會出現很明顯的藥物聚積，可是在晚期的影像反而看不到，這是需要留意的地方。另外SPECT對於在副甲狀腺掃描的正確定位有很大的幫助，尤其是當腫瘤位於縱隔腔的時候，而且當平面的影像找不到腫瘤時，藉由SPECT的協助，也能增加檢查的靈敏度，尤其是如果能與CT或是MRI進行影像融合的話，對於正確位置的判定更有幫助，不過也有另一派的意見認為SPECT常常也會造成偽陽性的結果。有一些研究報告指出，利用Tc-99m或是I-123的甲狀腺影像來和Tc-99m MIBI相減，可以稍微的提升靈敏度和特異性，不過缺點也是和Tl-201/Tc-99m相減法一樣，會有病患移動的問題，實際上的執行方式有很多種，不過最普遍的方式是病人先服用I-123，6小時後病人先躺在掃描床上收集完影像後，不移動病患，緊接著注射10～20 mCi的Tc-99m MIBI，然後再開始收集Tc-99m MIBI的影像，不過因為Tc-99m MIBI不論在花費以及執行檢查的方便性上都比較好，因此臨床上並不太採用Tc-99m或是I-123的相減法…』，綜合了兩份參考資料後，我想早期影像的收集時間應該是10～15或者是10～20分鐘，選項中只有(A)5-15分鐘是比較接近的。

35 NaI晶體內含少量Tl之目的為： (A)提高解析度 (B)增加光產量 (C)區分不同能量γ射線 (D)生產過程中必須

這個問題在92年第1次高考第66題、91年第2次檢覈考第29題、91年第1次高考第48題以及96年第1次高考第9題都有考過，NaI晶體內含少量Tl之目的是當輻射在發光材料中損失能量時，會使該材料中的電子躍遷到激發狀態，當由激發態回歸基態時便會發射出光子，當這種光子可以被觀測到，而且可以與輻射作用有定量的關係，且激發態回歸基態的時間在10E-8～10E-9秒之間的話，就叫做螢光發射(fluorscence)，如果時間久一點的話就叫做燐光現象(phosphores)。要讓純的NaI晶體具有發光的特性，必須在液態氮中的低溫才行，因此為了讓該晶體能在室溫下使用，必須加入一些微量的雜質，打亂原本排列整齊的晶格，才能讓碘化鈉晶體能讓大多數人使用，經過許多測試後發現，在晶體的製造過程中，每l％的NaI會加入0.1～0.4 mole的Tl，能達到最好的效果。這些加入的不純物我們稱之為活化中心(activator)或是發光中心(Luminescent center)，一般常見的有NaI(Tl)，ZnS(Ag)，以及CdS(Ag)，其中核醫最常使用的就是NaI(Tl)。

36 下列何者可運用於心肌灌注造影，其原理是它會經由血液擴散進入心肌細胞之粒線體而得到滯留之現象，血液供應不足之心肌細胞對其攝取量將會減少或不攝取？ (A)201TlCl (B)18F-FDG (C)99mTc-sestamibi (D)99mTc-PYP

這題請參考核醫導讀的2.5.5.1.2擴散及與粒腺體結合Dissusion and Mitochondrial Binding章節:
有許多脂溶性又帶正電荷的Tc-99m標幟藥物(Sestamibi，Tetrofosmin and Furifosmin)都被拿來作心肌的灌注造影，雖然說Tc-99m sestamibi是一個帶正電荷，又和Tl-201離子很像的東西，但是它能穿透細胞膜的機制只是單純的被動擴散罷了，心肌細胞會攝取Tc-99m sestamibi一開始是因為它會結合在細胞膜的脂質成分上面，後來呢再穿透細胞膜後便會結合在細胞內的粒腺體上，作者Piwnica-Worms et al.以培養的雞心肌細胞作實驗時觀察到，Tc-99m sestamibi似乎和粒腺體的代謝以及粒腺體內面的膜為負電性有關，這種Tc-99m sestamibi會停留在粒腺體的現象似乎在每個組織都會發生，和是不是特定器官或是腫瘤細胞無關，在一般正常細胞內的鈣離子濃度非常的低，但是當心肌細胞發生不可逆的缺血現象時，細胞外的鈣離子會進入細胞中而且會被粒腺體給吸收掉，這會導致粒腺體的損壞，而且鈣離子濃度的增加也會抑制Tc-99m sestamibi與粒腺體之間的結合量。很多的研究報告指出，Tc-99m標幟的脂溶性帶正電荷的藥物在診斷副甲狀腺腫瘤，骨肉瘤，腦瘤，乳癌，肺癌以及甲狀腺癌方面有很大的潛力，經研究比較的結果顯示，Tc-99m sestamibi，Tc-99m tetrofosmin和Tl-201在癌細胞的攝取機制並不相同，Tc-99m類的藥物主要是跟粒腺體有關，而Tl-201則是會滯留在細胞質之中，在一些體外的實驗中發現，sestamibi和tetrofosmin停滯在細胞內的機制不太一樣，有90%左右的sestamibi是和粒腺體有關，但是絕大多數的tetrofosmin則聚積於細胞內的其他胞器之中，腫瘤細胞對於這類Tc-99m標幟藥物的攝取及停留似乎是和細胞的逆向擴散或是排泄有關，現在這種能將放射性藥物排出腫瘤細胞外的研究已經指向一種大小為17 kd的細胞膜蛋白質，P-glycoprotein(Pgp)，這是體內一種多重抗藥性基因所轉譯出來的蛋白質，因此本章節的作者Piwnica-Worms et al.認為sestamibi是Pgp的運輸受質，可以用於探討Pgp表現方面的影像研究。
另外關於心肌萃取Tl-201，Tc-99m MIBI及Tc-99m teboroxime(TB)能力的比較可以參考95年第2次高考73題，裡面有提到一句較關鍵的敘述：『上MIBI是一個脂溶性的藥物，它是以被動運輸的方式進入細胞膜，然後進入粒腺體之中，它在進入心肌細胞後很穩定，幾乎不會進行在再分布，Tc-99m sestamibi在心肌內的分佈狀況和血流成正比，不過當血流高於2 mL/min/g的時候就會達到吸收的高原期，攝取量不會再上升，另外在血流量非常非常低時，Tc-99m sestamibi的攝取也不是成比例，而是會有偏高的情形…』因此答案是(C)99mTc-sestamibi。

37 放射免疫治療(radioimmunotherapy)藥物Y-90 ibritumomab tiuextan(Zevalin)，目前主要用於治療下列何種癌症？ (A)神經內分泌瘤 (B)淋巴瘤 (C)黑色素瘤 (D)胃癌

放射免疫治療這個概念在非常早之前就有了，可是從實驗室進入到臨床使用的路程卻走得十分艱辛，今年的核醫年會中有關於放射免疫治療的發展的演講，可惜我剛好在聽另一場演講，因此沒有多加深入。由於這種療法主要是利用能與腫瘤表面抗原結合的抗體，將會釋放β粒子的放射性核種標記在上面，再利用該標誌好的抗體來與腫瘤結合，達到近距離殺死腫瘤的目的，不過依我個人的看法，由於人體的免疫系統實在是太過聰明，只要不是自己所製造的抗體，一旦進入體內，就會被體內的免疫系統防衛，標記抗體會被體內的抗體結合而失去作用，加上體內的環境相當複雜，有多種的蛋白質以及其他因素的影響，都造成了這些在實驗室中所製造的抗體，無法順利的經由血液運輸到腫瘤，因此治療的成效就會大打折扣，不過或許在學者的研究下，這項治療的概念會逐步的實現。回到主題，題目所寫的這個藥物目前在國外是已經進入臨床試驗的治療藥物，FDA也在2002年通過這項放射免疫治療藥物的使用，它主要是用來治療非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma;NHL)，這個藥劑是一個Y-90和一個編號為2B8的老鼠抗體藉由一個名為Zevalin藥物所結合在一起的產品，在使用的劑量上，大約是7.4~15 MBq/kg，平均的輻射劑量方面，肝臟是3.4 Gy，肺是2.6 Gy，腎臟是0.38 Gy，腫瘤則有17 Gy，其他關於治療成效以及相關的併發症，都由於樣本數以及各地研究和疾病分期的不同，數據較為混亂，因此就不再列出了，不過考試會出現這個藥物，感覺還蠻為難考生的就是了。

38 核醫心臟功能造影時若採list mode，則下列敘述何者錯誤？ (A)收到的資料是依時間順序儲存 (B)和frame mode相比，list mode資料收集所需之時間較短 (C)對心律不整的病人而言，list mode資料收集較有利 (D)和“frame mode”相比，“list mode”資料收集所需之記憶空間較少

這題可以參考97年第1次高考第33題的敘述，另外關於list mode和frame mode的比較請參考93年第1次高考第64題，我們仔細的看一下題目中的4個選項，(A)在list mode時，數位化後的X，Y訊號會被標記上發生時間的記號，而且會依發生時間的順序逐一的以個別事件而記錄下來，在檢查結束後資料可以依不同的需要而重組成不同的型態，因此是正確的；(B)關於這點，我倒是抱持著存疑的態度，不過因為沒有使用過list mode的機種，因此沒有辦法百分之百的確定，不過照道理講收集影像所需要的時間應該是相同的才是；(C)對心律不整的病人而言，我有在書上看到兩種處理方式，一個是直接將心跳間隔過長或過短的捨棄，另一個則是可以不管心跳間隔的長短，都能將單次心跳間隔所收集的影像平均分配到32或16個畫面中，因此list mode對於心律不整的病患的確是能收集到較完整的資料；(D)list mode所需要的儲存空間是比較大的，這點剛好寫顛倒了，所以答案應該是(D)。

39 目前最適合用來偵測副甲狀腺腺瘤的藥物為何？ (A)I-131 (B)Tc-99m MIBI (C)Tc-99m pertechnetate (D)I-131 MIBG

這題在95年第1次高考第22題也考過，我想這題可以參考我在核醫的檢查中所寫的副甲狀腺掃描一文，還有這一頁的34題，基本上是以(C)鎝-99m MIBI雙時相會比較好。

40 分化良好甲狀腺癌近全切除術後之追蹤檢查時，何種同位素會有擊昏效應(stunning)？ (A)I-123 (B)I-131 (C)I-125 (D)F-18 FDG

甲狀腺癌病人的治療方式可以參考一下97年第1次高考第65題，至於擊昏效應的敘述請參考96年第2次高考第59題，主要的原因是在以低劑量(2~5 mCi)的I-131進行全身的甲狀腺癌細胞掃描時，體內的甲狀腺癌細胞由於被I-131的β粒子所攻擊而產生了類似昏倒的情形，如果說出現了這種情形，就會導致在發現遠端轉移甲狀腺癌細胞，要以高劑量I-131來治療時，因為甲狀腺癌細胞的昏厥而降低了對I-131攝取的情形，另外在『核醫入門』中的『SNM標準程序』裡的『核醫甲狀腺延伸閃爍檢查程序指南』也有相關的敘述。