61 有關IRMA測定系統，標準液的濃度在下列何種情況下會發生“hook effect”？ (A)極高 (B)高 (C)中間 (D)極低

這題可以參考91年第1次高考第51題的資料，另外在在 95年第2次高考第43題、93年第2次高考第35題也都有出過，答案是IRMA測定系統標準液的濃度在(A)極高的情況下會發生“hook effect”。

62 臨床上前哨淋巴攝影(lymphoscintigraphy)主要是用以偵測下列何種病灶？ (A)淋巴癌轉移 (B)肺癌縱膈腔淋巴轉移 (C)乳癌腋下淋巴轉移 (D)肝癌主動脈旁淋巴轉移

淋巴系統具有攔截外來物的特性，因此科學家們一直在嘗試著藉由淋巴系統來找出癌症轉移的途徑，在1980年的晚期，這項所謂的前哨淋巴攝影的技術就因此而誕生了，前哨淋巴結的定義是在最靠近並且承接原發腫瘤淋巴流動的淋巴結，我們可以將前哨淋巴結取出後，進行細胞學分析來判定腫瘤是否已經藉由淋巴系統轉移出去，不過在臨床上我們很難去找出真正的前哨淋巴結是那一顆，依目前最常使用的放射性和藍染劑淋巴攝影來看的話，我們會無法確認前哨淋巴結會不會是：1.最靠近腫瘤的淋巴結？2.淋巴攝影所看到的第1顆淋巴結？3.淋巴攝影中最明顯的淋巴結？4.具有放射活性的淋巴結？5.被染成藍色的淋巴結？儘管如此這些攝影的方式對於外科醫師來說，都是相當有用的輔助工具，而我們所做的淋巴攝影的主要目的也是在於：1.標示出淋巴流動的途徑和區域，2.偵測淋巴結的數目，3.自皮下的淋巴結中區分出真正緊鄰腫瘤的淋巴結，4.在一般的淋巴結中找出前哨淋巴結，5.可以在皮膚上標示出前哨淋巴結的位置以方便開刀時的定位。
我們在進行的放射性淋巴攝影主要適用於乳癌患者以及黑色素瘤的患者，是利用微小顆粒的放射製劑自腫瘤處的皮下或是腫瘤本體注射後，沿著淋巴的流動而被淋巴結內的淋巴細胞吞噬，因此可以藉此找出離腫瘤最近的淋巴結，就是前哨淋巴結(sentinel lymph node)，在乳癌的患者，將前哨淋巴結拿去做病理切片後，如果該淋巴結並沒有出現腫瘤組織，那麼乳癌患者僅需做腫瘤的切除而不用作整個乳房包括整個腋下淋巴結的切除，這對於病人術後的生活有相當大的改善，事實上，前哨淋巴結造影的目的也就是要確定到底乳房的癌細胞到底擴散到什麼程度了，藉此來決定手術切除時要切掉多少，腋下淋巴結要不要拿掉，如果腋下淋巴結拿掉的話，會造成整個淋巴循環受阻，容易水腫，手抬不高，以及免疫力下降等併發症，事實上在這項檢查未被廣泛利用時，乳癌病患除了切除乳房及淋巴結之外，沒有其他的選擇，現在由於這項檢查的廣泛使用，已經改善了不少手術後的生活。至於其他部位的淋巴結轉移，不論是(A)淋巴癌轉移、(B)肺癌縱膈腔淋巴轉移還是(D)肝癌主動脈旁淋巴轉移，發生的位置都在身體的較深處，我們要在腫瘤周圍的皮下或者是腫瘤的主體來注射放射藥物難度很高，而且上述的這些癌症只有乳癌是可預期的會從腋下淋巴結的方向擴散轉移出去，其他癌症區域的淋巴流向和途徑都實在太複雜了，要尋找前哨淋巴結來斷定腫瘤是否轉移出去，實在是不可能的任務，這種情況加上(C)乳癌腋下淋巴轉移，選擇利用F-18 FDG PET來偵測是否有發生淋巴轉移，才會是較適當的做法，前哨淋巴結攝影的用途和定位主要還是在協助開刀時找出前哨淋巴結，藉此來協助開刀醫師決定是否要切除乳癌患者的腋下淋巴結，要偵測腫瘤是否有淋巴的轉移，依目前的做法，還是用F-18 FDG PET比較好。

63 目前使用放射性核種治療癌症骨轉移疼痛等，最主要是應用核種蛻變所釋放出的那一物質？ (A)α粒子 (B)β粒子 (C)高能量γ-ray (D)Auger電子

目前根據參考書籍上的記載，可用於做標靶治療的放射性核種根據所釋放出來的能量可分為1.α粒子，2.射程短於200 μm的β粒子，3.射程於200 μm和1mm之間的β粒子，4.射程大於1 mm的β粒子，5.會發生電子捕獲或內轉換這5類，就能量的觀點，α粒子的射程短(50~90μm)，能量又強(約為β粒子的400倍)，因此即使在氧含量較低的情形下也能輕易的打斷腫瘤細胞的DNA鍵，來殺死腫瘤細胞，不過會釋放α粒子又能在人體內使用的核種並不多，目前只有At-211，Bi-212，Ra-223以及Ac-225。臨床上可使用會發射β粒子的核種相對來說，種類就相當的多，使得臨床上能夠試著將這些核種與不同的藥物做結合，在用途上也多了許多，像題目所問使用放射性核種治療癌症骨轉移疼痛，最主要的就是應用核種蛻變所釋放出的(B)β粒子，這些藥物包括像是Re-188 HEDP，Sm-153 EDTMP，Re-186 HEDP，I-131 BDP，Sn-117m DTPA，P-32 phosphate以及Sr-89 chloride等等，其能量和相關敘述請參考94年第2次高考第79題，至於放射性核種所釋放的(C)高能量γ-ray譬如說是Co-60是可以用來做體外的治療，並不適合做體內的治療，另外關於(D)Auger電子則請參考96年第1次高考第77題，而為什麼臨床上會使用β粒子來緩解骨疼痛，而不直接用α粒子來殺死腫瘤細胞，原因相當複雜，放射性藥物的研發，除了要考慮殺傷力外，如何將藥物精準的送到目標器官，如何減少對無謂組織的傷害，治療的花費，藥物的穩定性，安全性等等都是非常複雜而難以解決的，因此關於這一題以目前醫療科學的發展來說，(B)β粒子是我們最常使用的方式。

64 甲狀腺癌的131I的治療劑量，約有90％來自β-粒子，請問劑量貢獻最多的β-粒子能量為何？ (A)248 keV (B)304 keV (C)334 keV (D)606 keV

碘-131是一種β發射核種，物理半衰期是8.1天，主要發射的γ-ray能量是364 KeV，β粒子的最大能量是0.61 MeV，平均能量是0.192 MeV，在組織內的平均射程是0.8 mm，最大射程為2 mm，所能夠給予甲狀腺組織的輻射劑量最多可高達500 Gy以上，是一種對於分化良好型甲狀腺癌非常有效的治療方式，服藥時是採取口服的方式，藥物多半是以碘化鈉的方式存在。由於β粒子的最大能量是0.61 MeV，因此自然也貢獻了最多的能量，所以答案是(D)606 keV。

65 通常甲狀腺癌病人的治療方式是先開刀切除，再以131I澈底清除甲狀腺組織，請問以131I治療時，給藥前應確保甲狀腺癌病人之甲狀腺功能處於何種狀態？ (A)處於正常範圍 (B)高於正常範圍 (C)低於正常範圍 (D)與甲狀腺功能無關

這題可以參考請參考一下95年第1次高考第3題。首先要說明的是所謂的甲狀腺功能指的就是體內合成甲狀腺素的能力，我們會以血液中的T3或T4濃度來代表，濃度過高就是甲狀腺機能亢進，濃度過低則是甲狀腺功能低下，我們為了要確保甲狀腺癌組織會被完全清除，因此在開刀完後還必須服用相當高劑量的I-131來殺死殘餘的甲狀腺組織，劑量範圍從100～200 mCi或者是更高的都有，為了要提高I-131對甲狀腺組織的殺傷力，我們必須先營造出一個讓甲狀腺組織對碘很飢渴的環境，這樣當病患吃下I-131時，甲狀腺組織才會竭盡全力的去攝取放射碘，於是便提高了治療的功效，那麼要如何營造出這個環境呢？首先要停用人工合成的甲狀腺素，triiodothyronine(T3)至少2個星期，thyroxine(T4)至少4～6週，並且採用低碘飲食，以讓體內TSH的濃度可以大於30 μIU/mL，在這些條件的配合下，體內的甲狀腺組織因為缺乏碘，導致無法製造出甲狀腺素，因此這時候的甲狀腺功能是處於(C)低於正常範圍的情況，再加上由於體內缺乏甲狀腺素而導致腦下垂體大量分泌TSH，更加提高了甲狀腺組織想合成甲狀腺的慾望，此時給予I-131的話，自然就可以達到最佳的治療成效。
另外我再補充一下"NUCLEAR MEDICINE in clinical Diagnosis and Treatment 3rd edition"書中對於甲狀腺癌開刀後給與I-131治療的部分內容(397頁)：『通常會在甲狀腺癌手術後4-6週開始進行放射碘的治療，在接受手術後尚未進行治療前，都必須禁止使用一切含碘的藥物、甲狀腺荷爾蒙以及含碘的X光對比劑，我們一般可以在服用放射碘治療前，利用病患的尿液來進行簡易的碘排放測試，另外在進行第一次的放射碘治療前，我們會先給予病患10-20 MBq的I-131來測量24小時的甲狀腺碘攝取率，如果攝取率大於20％就代表仍然有相當多的甲狀腺組織殘留，必須再度安排第二次的手術，在進行甲狀腺攝取率的測試時，建議所使用的I-131活度不要超過20 MBq，以免造成擊昏效應(stunning)，一般認為只要殘餘的甲狀腺組織不要太多的話，300 Gy就足以殺死殘餘的甲狀腺組織，標準來說1-3 GBq的劑量就足以提供超過300 Gy的劑量。有一種根據甲狀腺攝取率和殘餘體積來計算所應給予I-131劑量的算法，所應給予的劑量(MBq)＝C×(目標器官的劑量Gy×目標器官的體積ml)/(最大攝取率％×有效半衰期-天)，其中C為一常數，大概是25，不過在這項計算裡，由於殘餘甲狀腺的體積會因為血腫或水腫等情形而很難估計，另外為了減少非甲狀腺組織所遭受到的輻射傷害，病患最好在服用I-131後多喝水以加速泌尿系統和唾液腺的排泄，另外還可以請病患嚼口香糖吃一點檸檬來促進唾液分泌，在防範因輻射引起的胃炎方面，則是吃一些H2抑制劑或是胃黏膜保護劑，至於一些甲狀腺殘餘組織較多者，則可以使用非類固醇的放發炎藥來防止因輻射所引起的甲狀腺炎...』。

66 下列何種放射藥物可用於神經母細胞瘤(neuroblastoma)與神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor)之治療？ (A)131I-MIBG (B)99mTc-DTPA (C)186Re-etidronate (D)89Sr-strontium chloride

這一題除了可以參考94年第1次高考第12題外，我也將"NUCLEAR MEDICINE in clinical Diagnosis and Treatment 3rd edition"書中第36章的內容摘譯如下：『臨床上大約是在1981年開始使用I-131 MIBG來作為神經腫瘤的診斷和治療，在嗜鉻性細胞瘤pheochromocytoma和神經母細胞瘤neuroblastoma的診斷靈敏度可達81~96%，專一性也高達95~100%，至於甲狀腺髓質癌的靈敏度就只有70%，專一性也只有35%，在進行I-131 MIBG治療前，必須在前1，2，3天先做一次0.5~1 mCi I-131 MIBG的影像檢查，目的是觀察腫瘤對MIBG的攝取和停留情況，以評估其他治療方式的可能性以及病患的情況，在開始做治療計劃前，醫師必須要了解病患的用藥情況，因為有很多藥物會影響腫瘤細胞對MIBG的攝取和停留的情況，另一方面在做MIBG診斷或治療的前1個星期，病患必須停止服用這些可能會有影響的藥物，如果有需要的話可以服用propanolol和dibenilene來控制高血壓。在注射治療用劑量的MIBG前，必須藥先進行藥物的QC，確保放射藥物的純度是否合格，以避免這些不純物會造成治療時的副作用，檢查前病患藥服用KI(碘化鉀)溶液，以減少藥物中游離碘-131對甲狀腺所造成的傷害，不過儘管如此，如果游離的I-131太多的話，仍然會對甲狀腺造成傷害。一般使用的治療劑量為100~300 mCi，藥物的放射純度要達到1.48 GBq/mg，採靜脈注射的方式使用，注射時間為1~4小時，注射的器具要有鉛的屏蔽，另一種注射的方式則是會先計算注射的活度，讓骨髓所接受到的劑量不會超過2 Gy，因此會採取多次注射的方式來完成，以孩童來說每次的間隔不要短於4星期，成人則是不要短於6星期，間隔的時間必須由血小板濃度恢復的情況來決定。在神經母細胞瘤(neuroblastoma)的治療方面，由於患者多為孩童，因此在治療方式的選擇上必須根據病情的分期來決定，在第1和2期的會以外科手術來做切除，2年的存活率可高達90%，至於轉移到淋巴和其他器官的第3，4期，則必須合併手術和化學治療，不過成效並不佳就是了，根據多方面的證實，接受了手術和化療後如果再使用I-131 MIBG來治療，則不論是存活率或者是腫瘤的控制上，都有相當良好的成效，目前還朝著合併使用其他治療方式的方前進，譬如說同時使用能讓腫瘤細胞含氧量增加的高含氧溶液，或者是同時合併使用高劑量的化學治療，之後再以自體骨髓移植回去的方式，都有相當良好的成效，至於在治療的毒性方面，通常孩童對於治療所產生的副作用容忍度相當高，常見的毒性都是關於骨髓方面的，包括血小板低下以及嚴重的骨髓抑制這兩種，另外對於一些已經發生微量轉移以及侵犯到骨髓，偏偏使用I-131 MIBG治療的效果又不好的時候，就會使用I-125 MIBG，雖然說I-125所釋放的顎惹電子並無法對腫瘤細胞提供足夠的致死劑量，不過也還算是能提供基本的治療劑量就是了。我們再來看一下I-131 MIBG在嗜鉻性細胞瘤pheochromocytoma上的應用，嗜鉻性細胞瘤是由腎上腺髓質或亞神經節paraganglia所發展出來的，這類腫瘤的5年存活率為44%，治療的方式主要是以外科手術來切除，因為相對於其他的腫瘤來說，嗜鉻性細胞瘤對於輻射的忍受度相當高，因此體外放射線治療的成效並不好，就算是合併使用化學治療成效也不佳，而由於有95%的嗜鉻性細胞瘤會攝取I-131 MIBG，因此我們可以用這項藥物來進行標靶式的放射治療，治療的目標主要有4個，1.緩解疾病所帶來的症狀，像是高血壓，骨痛，流汗等等，2.減低腫瘤的功能，3.阻止腫瘤的生長，4.促使腫瘤退化。使用I-131 MIBG後的毒性僅侷限於暫時性的骨髓抑制，發生的時間則多在治療後的4~6星期，至於在使用的劑量方面，則非常不容易計算出來，因為腫瘤細胞裡對於MIBG的攝取情況的變化很大，我們在計算所需的劑量時，具有功能腫瘤組織的大小會比腫瘤實際上的大小來得更重要，不過根據目前為止所發表的研究結果來說，I-131 MIBG對於嗜鉻性細胞瘤的治療效果的成效並不佳，因為腫瘤整體的吸收劑量會小於3.7 GBq，麻煩的是化學治療不但毒性高，效果亦不佳，因此目前的建議情況是如果病患的嗜鉻性細胞瘤對於I-131 MIBG的攝取和停留狀況良好的話，才會使用I-131 MIBG來進行治療，至於未來的期望則是往一些能輔助I-131 MIBG治療成效藥物的方面來進行研究，目前的資料顯示一些鈣離子通道的類似物和輻射增敏劑似乎有不錯的效果。另外兩種可用I-131 MIBG治療的腫瘤，亞神經節瘤paraganglioma和甲狀腺髓質癌meduliary thyroid carcinoma，前者的臨床案例過少，後者的治療效果相當不好，因此就不再多著墨了。』，
在看完上面的敘述後，答案是(A)I-131 MIBG應該是沒有問題，至於其他選項所提到的藥物，(B)99mTc-DTPA不具有治療的能力，(C)186Re-etidronate請參考94年第2次高考第79題，(D)89Sr-strontium chloride則請參考93年第1次高考第45題。

67 201T1心肌造影與99mTc標幟物心肌造影相較，則下列敘述何者錯誤？ (A)前者主要光子能量較低 (B)後者影像品質較佳 (C)前者生物半衰期較長 (D)後者可以觀察心肌再分布影像

心肌灌注造影所使用的藥物主要有兩種Tl-201和Tc-99m MIBI，關於這些藥物的詳細比較，請務必參考95年第2次高考第73題，在題目的比較選項中，Tl-201主要的能量在68~70 keV之間，Tc-99m的能量為140 keV，因此(A)的敘述是對的，同樣的，由於Tc-99m只有單一能峰，加上γ-camera又幾乎是針對Tc-99m來做優化的設定，而且不論是MIBI或是tetrofosmin，它們在臨床上的表現都相當優異，因此在影像的品質上，(B)Tc-99m優於Tl-201是不用懷疑的，至於在生物半衰期的比較上，Tl-201的生物半衰期約為10天，Tc-99m MIBI的生物半衰期約為11小時，Tc-99m tetrofosmin的生物半衰期約為5小時，因此(C)的敘述也是正確的，唯獨有問題的，就是因為Tc-99m標幟藥物在進入心肌細胞後Tc標幟物會結合在粒腺體裡，因此就固定在裡面了，很難會發生再分布的現象，只有Tl-201才會有再分佈的現象。那麼在做心肌灌注檢查要選以上哪一種藥物會比較好呢？在臨床的使用上這3種藥物在偵測冠狀動脈疾病的敏感性和特異性都是差不多的，因此就由臨床醫師的個人使用經驗來做決定，不過如果就其他方面來考量的話，Tc-99m類的藥物的確是是比TL-201來的好，理由有：1.Tc-99m較容易取得，2.Tc-99m為單一的140 KeV能量，較適用於γ-camera，3.Tc-99m的解析度較高而且其計數值也較高，4.半衰期短，病人接受的劑量較低，5.可以順便做首次穿流，6.配合心電圖可以順便做心室造影，由於Tc-99m類的藥物不會再分佈，因此如果病人臨時有狀況或者是一直動來動去的話，就可以先打針，等病情穩定一點之後再照相，不過話說回來，也因為不會再分佈，因此打針要打兩次，再加上Tc-99m類藥物會自肝臟排泄，因此必須在注射藥物後將近1個小時後才能開始造影(這部分請參考95年第1次高考第14題)，對於時間上的安排也比較麻煩，總之要使用那一類的藥物最後還是要由整個檢查單位討論後才能決定。另外這兩類藥物的比較表可參考92年第1次檢覈考第48題和91年第1次高考第6題。

68 放射碘治療前應使用低碘飲食，下列何者相對而言含碘量較低？ (A)有殼海鮮 (B)海苔紫菜 (C)新鮮肉類 (D)牛奶與優酪乳

由於食物或藥物中所含的碘會影響到放射碘的治療成效，因此在"Diagnostic Nuclear Medicine 4th edition"書中的第661頁就有一份供參考的低碘飲食建議表，表中所列的東西在放射碘治療結束之前都不要吃：
1.維他命和食品添加劑：要確認包裝上的標示，如果有含碘就不可服用
2.海帶和海藻：含碘量極高，在亞洲食物中很常見，因此除非你是專家，否則少吃亞洲的食物
3.海水魚和有殼海鮮：通常含有很豐富的碘
4.含碘的食鹽：要確認包裝上的標示，要購買不含碘的食鹽
5.牛奶、冰淇淋和優格：你有可能在喝咖啡或者是吃玉米片(起司口味)時吃到
6.煙薰或加香料的肉類食品：例如培根、火腿、香腸、義大利香腸(加蒜味或辣味)等等，新鮮的肉品則可以食用
7.非常鹹的食物：洋芋片、灑鹽的棒狀零嘴、加鹽的堅果
8.市面上販賣的白吐司、小圓麵包，如果是家裡或者是社區麵包店做的全麥、裸麥或者是碎麥麵包則可以食用
9.市面上販賣的披薩，家裡作的則OK
10.罐裝蔬菜和水果，新鮮和冷藏的則OK
11.即溶咖啡，滴流式或過濾式的則OK
12.茶，包括花草茶和檸檬茶
13.亮紅色的食物、藥丸或膠囊，有一些紅色的食用染料會含碘
在題目的選項中，(A)有殼海鮮是列於第3點，(B)海苔紫菜是列於第2點，(C)新鮮肉類是列於第6點，不過新鮮肉類是可以食用的，(D)牛奶與優酪乳是列於第5點，因此標準答案是(C)新鮮肉類。

69 通常以口服100 mCi的Na131I膠囊來治療罹患甲狀腺癌的病人，距此病人1 m處的輻射劑量率可高達多少？ (A)220 μSv/h (B)2.2 mSv/h (C)22 mSv/h (D)220 mSv/h

這一題我找了很久都找不到可供參考的數據，也由於我們醫院並沒有碘-131病房，因此也不會跟藥商進100 mCi的碘-131，所以我只好用100 mCi的Tc-99m以蓋革偵檢器在距離1公尺處進行測量，所得到的劑量率為70 μSv/h左右，在考量I-131的λ-ray能量為364 keV，Tc-99m的λ-ray能量為140 keV的情況下，如果是測量相同活度的I-131，所測得的劑量率一定更高，不過到底會高多少我就沒有再去找公式來換算了，另外不同的輻射度量儀的偵測效率也不同，因此我想會比70 μSv/h高，然後又不會高的太離譜，那麼選擇(A)220 μSv/h應該是比較接近有可能的答案，只是辛苦了這些不曾在有I-131治療病房醫院實習的學生就是了。
這是由Tangerine所提供的計算式：
其實可以算的，I-131暴露率常數為0.22R．m^2/hr．Ci，而條件為100x10^-3Ci/1m^2(活性成正比，距離則平方反比)，兩者乘積得0.022R/hr，1R=1rad→1rad=1rem→1rem=0.01Sv，則可得0.00022Sv/h=220μSv/h。
感謝提供！！

70 使用89Sr-chloride緩解轉移骨癌所造成的疼痛時，則下列敘述何者正確？ (A)89Sr是以與氯離子(Cl1-)結合的方式來作為口服用放射藥劑(radiopharmaceuticals) (B)89Sr主要會被腫瘤組織所吸收 (C)被腫瘤侵犯部位的骨骼在3個月時尚有10～20％的89Sr-chloride注射劑量 (D)89Sr最後的排泄途徑約80％經由泌尿系統排出，約20％經由糞便排出

對於Sr-89的相關敘述請參考93年第1次高考第45題，在一開始的敘述中就指出了(A)的錯誤，應該是注射用藥劑才對，在接下來(B)的部分應該是會被腫瘤組織周圍的骨骼所吸收，接下來呢(C)的部分我也很清楚的寫著：『但是大約有30~35%的Sr-89會殘存於在正常的骨骼上達10~14天，在3個月後也還維持在20%左右的攝取量，如果是被腫瘤侵犯部位的骨骼在3個月時仍然保持著當時89~90%的注射劑量』，在(D)的部分，我也剛好有翻譯到，Sr-89最的排泄途徑為泌尿系統(80%)以及糞便排出(20%)，我想這一切應該是巧合，剛好出題老師和我看到相同的一個段落，另外SNM所提供的Sr-89治療程序指南也整理完了，屆時最好還是要把這份文件看過一便會比較好。