41 首次穿流心臟血管檢查(first pass angiocardiography)在注入同位素藥物後，該藥物進入身體正常順序為何(依先後次序)？ (A)腔靜脈→右心→肺動脈→肺→左心→主動脈 (B)主動脈→大血管→微循環→腔靜脈→右心→肺動脈→肺 (C)肺動脈→肺→肺靜脈→右心→左心→大動脈 (D)主動脈→左心→肺靜脈→肺→肺動脈→右心

首次穿流心臟血管檢查算是比較特殊的一種檢查，需要使用高敏感度的準直儀，以RAO 30度的角度來收集右心室的影像，檢查的時候會先在病患的外頸靜脈處上針，就是臉紅脖子粗時脖子上浮出的青筋，要用21號的針頭，非常的粗，然後以小體積約20 mCi的Tc-99m快速注入，在注射的同時按下機器的STRAT按鍵，由於藥物的體積很小，因此我們可以看到藥物迅速的經由外頸靜脈匯流到上腔靜脈，然後回到右心房接著進入右心室，再打入肺動脈，流經肺臟再經由肺靜脈回到左心房，完成了肺循環之後，再由左心室將血液送至主動脈，開始體循環。因為藥物的體積很小，所以所看到的就是藥物第一次流經心臟的軌跡，這也是這項檢查被稱為首次穿流的原因，我們可以用此資料來計算出右心室的射出分率，所以說在正常的順序下，指的是心房或心室中隔沒有缺損的況下，順序是A)腔靜脈→右心→肺動脈→肺→左心→主動脈。

42 當加馬射線從受檢者身體射出，進入閃爍造影機，直到在螢幕出現影像時，其間需經過下列四項設備，其順序由前至後排列應為何？ 1準直儀 2光電倍增管 3晶體 4放大器 (A)1234 (B)4321 (C)1324 (D)4123

閃爍造影機是一個能夠接受γ-ray最後再將其轉換為螢幕影像的設備，在這中間轉換的過程中主要包含了下列的元件：detector偵測器，photomultiplier光電倍增管，hight voltage power supply高壓電源供應器，preamplifer前放大器，amplifer放大器，gain control，pulse height analyzer脈高分析儀，display modes螢幕，這些元件所扮演的角色分敘如下：
detector偵測器：閃爍晶體的作用是將γ-ray轉化為可見光，目前臨床上使用最廣的閃爍晶體偵測器是NaI(Tl)，純的碘化鈉晶體在室溫下的發光效率非常的低，因此會在經體制作的過程中加上一些Tl以增加發光的效率(請參考92年第1次高考第66題)。至於PET所使用的晶體主要是BGO，不過隨著科技的進步，採用LSO或是GSO的機型也逐步的增加中，因此這是γ-ray轉化為最後影像過程中的第1步驟γ-ray-->detector(傳統的γ-camera前面還有一個準直儀，不過PET則不使用準直儀)。

photomultiplier光電倍增管：PM tube是一個對可見光非常敏感的裝置，它直接接在晶體後面，中間有填充一些膠狀物(參考91年第1次高考第47題)，它的作用是將閃爍晶體所發出的光的轉化為電子訊號， 並將其放大約百萬倍，當入射γ-ray的能量越強，閃爍晶體發出來的光就越強，光電倍增管最後傳出的訊號就會越強，這是第2步驟γ-ray-->detector-->PM tube。

hight voltage power supply高壓電源供應器：這個裝置是用來供應光電倍增管在發大訊號時所需要的高電壓，因此穩定的高壓裝置對於影像品質的來說極為重要，一般會造成高壓偏移(過高或過低)的情形主要有溫度的變化、主電源的不穩定(所以γ-camera都會裝置UPS不斷電系統以阻絕不穩定的電流突波)等等，這裡只是輔助的裝置，不包括在訊號的傳遞流程之中。

preamplifer前放大器：這項裝置一般都位於detector的後方，它的作用是將來自PM tube的電壓訊號放大4～5倍以便將PM tube的阻抗(相當於直流電時的電阻)調整的和與放大器的阻抗相同，這樣電流在傳遞時才不會有損失，因此是第3步驟γ-ray-->detector-->PM tube-->preamplifer。

amplifer放大器：這項裝置的作用是將訊號再次的作線性的放大，放大的比例大約可以大於8000倍，也就是說原本是1 mV的訊號，最後可以被放大成8 V，大部分的放大器可以將訊號放大至100 V或者是再多一些。放大器的另一項作用則是能將連續的電壓波型轉化為分開的電流脈衝，這稱之為charge to voltage convert，這個轉換的動作可以增加系統的sign to noise ratio，讓訊號的紀錄的正確性更高，這是訊號傳遞的第4步驟γ-ray-->detector-->PM tube-->preamplife-->amplifer。

gain control：這個我不曉得怎麼翻譯比較好，它是一個用來調整放大器放大訊號比例的裝置，經由這個介面使用者可以調整的訊號放大的程度，那麼何時要使用以及如何使用呢？由於每台γ-camera都配置了相當多數量的PM tube，但是由於每根PM tube的放大比例會因本身的差異以及老化的因素，導致放大的比例不同，如果說我們不去調整，那麼影像的均勻度就會不佳，所以我們會利用均勻的平板射源(有裝上collimator)或者是點射源(沒裝collimator，較建議使用)來收集一高計數值的影像，然後利用camera內建的軟體來調整gain的值，以達到影像均勻的目的，這項裝置不是訊號傳遞所會經過的路徑。

pulse height analyzer脈高分析儀：波高分析器(PHA)對於伽傌攝影機來講，是一個用來判斷入射γ-ray能量的一個裝置，在一開始收集影像的時候，就必須先設定好你要偵測的核種是哪一個，PHA才能決定到底哪一段能量才是它所要收集的，當detcetor接收到不同能量的γ-ray入射時，後方的PM tube所接受到光的強度也不一樣，在經過放大之後所得到的訊號便有了不同的振幅大小(電壓)，這個時候這筆訊號就同時進入兩道判別程序，一個是作X，Y位置的解析，一個則是作PHA的判別，如果說經過PHA的判斷這股入射的能量是落在允許的範圍內，那麼這筆經過位置解析的訊號才會被記錄下來，否則就視為無效的訊號而丟棄，這是訊號傳遞的第5步驟γ-ray-->detector-->PM tube-->preamplife-->amplifer-->PHA。

display modes螢幕：這個就比較單純了，當傳遞的訊號經過上述的裝置後，便可以將入射γ-ray落在晶體上發光的位置輸出到螢幕上，供使用者來觀看或者是作進一步的處理，因此這是訊號傳遞的第6步驟γ-ray-->detector-->PM tube-->preamplife-->amplifer-->PHA-->display modes。
綜合上述的文字敘述，對於γ-ray自入射到最後成像的過程，以題目詢問的方式，答案就是(C)1324， 1準直儀-->3晶體-->4放大器-->2光電倍增管。

關於Ga scan的一些檢查上的細節，可以參考一下SNM標準程序中的敘述，一般會在檢查的前一天或前兩天讓病患服用輕瀉劑，目的就是要(A)降低腹部的放射活性背景，會這麼做的目的是因為Ga-67在經由靜脈注射後，除了第1天會主要經由腎臟代謝外，剩下來的部分多半是經由腸道來排泄，因此如果說病患腹部有異常的藥物聚積時，我們很不容易去判斷那到底是腫瘤細胞的攝取亦或者單純只是腸道未排泄的活性堆積，所以如果能夠事先就將腸道的活性清空的話，就能減少判讀影像時的干擾，有的時候雖然病患已經服用了瀉劑，可是腸道中還是有活性的堆積，這時候我們會讓病患再次服用瀉劑，然後請病患隔天再來檢查一次，如果說第2天腸道的活性有移動的話，就知道那是腸道中殘餘未排泄乾淨的活性，如果說活性還是聚積在同一處，那麼就必須高度懷疑該處有發炎或者是腫瘤的情形，此時最好再加作一SPECT以確認活性聚積的位置，不過有的時候病患因長期臥床，腸胃道幾乎不太會蠕動，或者是便秘太久，這都會阻礙腸內活性的移動，這點也是要跟照顧病患的家屬作確認的事情。

44 下列那一項步驟是骨骼掃描時，對病患的所需處置？ (A)做檢查前需浣腸 (B)24小時禁食 (C)注射放射性藥品後多喝水，攝影前需排尿 (D)禁食含碘食物

現在國內骨骼掃描所使用的藥物是Tc-99m MDP，當經由靜脈注射之後，很快的就會吸附在骨骼的表面，至於在軟組織以及周邊循環血液理的藥物，則會由腎臟逐步的排泄，由於藥物的作用原理是化學性的吸附作用(請參考核醫導讀2.5.3物理化學的吸附Physicochemical Adsorption )，因此吃飯、吃藥等等都不會對藥物吸附在骨骼上造成什麼影響，唯一要注意的是就是要請病患多喝一些水，以幫助腎臟來排泄體內未吸附在骨骼上的藥物，在攝影前則是要請病患上一下廁所，將膀胱中的尿液排空，因為尿液中含有相當多被腎臟排出來的藥物，如果沒有將尿液排乾淨，那麼骨盆腔的影像會被尿液的活性所干擾而不易判讀，所以這題的答案是(C)，關於骨骼掃描的細節可以參考SNM標準程序中的敘述，至於其他3個選項，(A)一般來說如果所使用的藥物是會經由腸道排泄的，那麼在檢查前就比較需要讓病患吃一些輕瀉劑，以降低腸胃道中多餘的背景活性，譬如說Ga-67 scan、NP-59腎上腺掃描以及有時候的I-131掃描，不過要不要吃瀉藥倒是沒有一定，多半是有吃比較好，但也不一定是規定一定要吃，(B)核醫的檢查會需要空腹的項目不會超過8個小時，而空腹的目的多半是要進行腸胃道的檢查，不希望腸胃道中有食物會影響到檢查的結果，像是膽道攝影、胃排空檢查等等，唯一有可能會禁食超過24小時的，大概只有腸胃道出血檢查了，因為有的時候病患在懷疑急性出血的時候，會需要緊急開刀，因此為了麻醉時的考量，病患是會需要禁食超過24小時的，(D)在服用I-131來作治療時，禁食含碘的食物可以提高甲狀腺對碘的攝取率，這部分的敘述請參考94年第1次高考第23題。

45 下列正子造影所使用之放射核種中，何者的物理半衰期最短？ (A)C-11 (B)N-13 (C)O-15 (D)F-18

臨床上會用到的正子發射核種的基本資料如下表，其中物理半衰期最短的是(C)O-15為122.2 sec。

46 C-11可放出正電子(positron)，其半衰期約為： (A)10分鐘 (B)20分鐘 (C)58分鐘 (D)110分鐘

同上一題，C-11的半衰期約為(B)20分鐘。

47 下列用於核醫掃描儀的晶體中，何者衰減時間(decay time)最短？ (A)NaI (B)BGO (C)LSO (D)GSO

關於閃爍晶體的一些特性，請參考93年第1次檢覈考第35題，在Table 3中有將常見晶體的衰減時間列出來比較，(A)NaI是230 ns，(B)BGO是300 ms，(C)LSO是40 ns，(D)GSO則是60 ns，因此相比之下衰減時間最短的是(C)LSO。

48 正子造影儀所偵測的光子，其能量為： (A)140 keV (B)211 keV (C)396 keV (D)511 keV

PET所偵測到的訊號來源是當正子射源發射出正電子，該正電子和周圍的負電子發生互毀反應後所產生的成對γ-ray，因為這成對的γ-ray具有行進方向相反，能量為511 keV的特性，因此當其行進路徑落在PET的偵測環內時，就有機會被PET所偵測到，而被視為有效的訊號，所以說答案是(D)511 keV。

49 閃爍攝影儀器之品管中，一般建議多久做一次均勻度(uniformity)之測定？ (A)每天 (B)每週 (C)每月 (D)每年

這題可以參考一下95年第1次高考第9題，另外在γ-camera需要作的每日、星期、月、季的QC我手上並沒有完整的資料，以前在儀器廠商還不是那麼競爭的時候， 所有的QC都是要自己去作，因此往往會因為偷懶或者是忘記要去作每月或是每季的QC，後來廠商的服務越來越好，都會主動定期來作保養，因此這些較複雜的QC就會有工程師來代勞，這有好有壞，好的是由於會定期的對機器作微調，因此影像的品質會比較好，工作人員的負擔可以少一點，壞的是由於過於仰賴工程師，導致後來新進的工作人員完全不會也不想作麻煩的QC，最後連QC的報告都不會看了，最後只會作例行性的每日QC，看看當天的影像均勻度好不好，如果不好，也不曉得如何處理，不管如何每日作影像均勻度的QC是非常必要的，在確認影像是OK的狀況後，才能夠開始一天的檢查工作。

50 Tc-99m DMSA 造影檢查主要可以用來評估下列何種狀況？ (A)腎血管高血壓 (B)腎皮質受損情形 (C)腎靜脈栓塞 (D)腎小管阻塞

Tc-99m DMSA在沒有特別註明的情況下，指的是3+價的Tc-99m，是用來作腎皮質細胞的掃描，檢查的原理是當靜脈注射DMSA後，藥物會積聚在腎小管而固定在腎臟皮質部分，所以可提供清晰的腎臟皮質影像，但當發生急性腎盂腎炎時(腎臟因細菌的感染產生急性的發炎，範圍是腎盂及腎臟實質的部份)，發炎的部位會因為免疫細胞的聚集以及發炎反應造成水腫而使得微血管發生阻塞，造成DMSA無法進入而形成cold area，因此可以觀察(B)腎皮質受損情形，另外如果是已經癒合的腎臟瘢痕組織，由於受損的部位已經由結締組織所取代，在不會出現藥物堆積的情況下，也會呈現冷區的影像。至於詳細的內容可以參考SNM標準程序中『兒童腎皮質閃爍攝影的程序導讀』的部分，以及95年第2次高考第12題的內容，另外一種Tc-99m(Ⅴ)DMSA指的是Tc-99m為+5價的鍵結方式，多用於甲狀腺髓質癌的診斷，這部分請參考94年第1次高考第42題，其餘3個選項(A)腎血管高血壓可以利用Tc-99m DTPA或者是Tc-99m MAG3配合上captopril來進行篩檢，這裡請參考94年第1次高考第14題以及95年第2次高考第26題的敘述，至於(C)腎靜脈栓塞和(D)腎小管阻塞這部分核醫就比較幫不上忙了。