61.何種情形會讓放射碘攝取率(radioiodine uptake;RAIU)增加? (A)慢性腎衰竭 (B)食用捲心菜(cabbage) (C)慢性腹瀉 (D)服用類固醇

在進行I-131全身掃描或是治療之前，都必須先將受檢者的身體調整至最佳狀況，如此才能有效的提升放射碘的攝取率，其中最需注意的兩件事就是提高TSH的量(最重要，TSH的濃度提升到30 mU/L)以及降低體內無機碘的含量(次之)，前者可以藉由停用甲狀腺素或是注射人工合成的TSH來達成，至於後者則主要可以從兩方面來進行，首先病患在檢查前一段時間最好不要接受一些需要注射含碘對比劑的X光檢查，再者就是患者要採行低碘飲食，如此一來當服用放射碘之後，體內的無機碘因為濃度較低就無法與放射碘去競爭甲狀腺中的結合位置，低碘飲食包括了禁食海帶、海鮮類食品，不要吃太鹹(食鹽中有加碘)等等，以及減少Vit C的攝取(會把碘氧化掉)，如果病患能確實遵守的話，放射碘的攝取率甚至可以是原來的2倍，關於放射碘攝取的一系列資料請參考在94年第1次高考第21~30題還有97年第2次高考第53題，在97年第1次高考第68題中有低碘飲食的參考建議表。
除了上述所需要注意的兩件事外，其他的外在條件對於放射碘的攝取率影響其實很小，過去歷次的考題裡，曾認為利尿劑可以增加攝取率，(D)服用類固醇會減少攝取率，不過就我手邊所查的到的資料，都不認為這些因素能造成什麼影響，如果說真的要去比較這些小因素所可能造成的影響，我的看法是(A)慢性腎衰竭可能是因為體內的無機碘排泄的速率較慢，因而降低了攝取率，這和利尿劑的作用是相反的(見後面補述)，(B)食用捲心菜(cabbage)可能是因為會吃進維他命C，將放射碘氧化掉，而減少了攝取率，(C)慢性腹瀉這大概是因為腹瀉的因素加速了體內非放射碘的排泄，因而有機會增加放射碘的攝取率，不過會不會因為腹瀉也降低了放射碘的吸收效率？這實在是查不到資料，(D)服用類固醇，我還是一樣查不到資料，因此或許得再去查其他的參考資料，才能了解為什麼這題要問這些東西了。

補述：利尿劑一般是配合著低碘飲食來進行的，因為利尿劑的利尿作用可以將體內的水分排出，藉以降低體內無機碘的含量，不過根據作者的經驗，只要能確實的做到低碘飲食，用不用利尿劑都沒什麼差別，倒是在服用高劑量的I-131後同實施打生理食鹽水和利尿劑可以加速清除體內未吸收的碘，以減少身體其他部位所受到的輻射傷害。另外也有一種作法是在服用I-131後24小時給予一定劑量的T3，如此一來就能有效的降低體內TSH的量，藉以延長I-131在甲狀腺細胞內的生物半衰期，以增強療效。因此利尿劑的確是可以在吃I-131以前降低體內無機碘的含量，藉以提高真正吃I-131時的放射碘攝取率，不過也就如同書上所寫到的，只是個不太重要的小配角罷了。

62.腎臟移植發生急性腎小管壞死(acute tubular necrosis)時,在99mTc-DTPA造影中會呈現下列何種結果? (A)血流灌注和排出功能都正常 (B)血流灌注變差,但排出功能正常 (C)血流灌注正常,但排出功能變差 (D)放射製劑無法進入移植腎臟中

腎臟移植對於核醫科來說，是個不常見而且相當難判讀的檢查，目前核醫科用來協助測量移植腎功能主要分為三個階段，第一個階段是測量放射性藥劑從靜脈注射後，流到腎臟血管的過程，第二階段是測量放射性藥物從腎元到腎盂的運送過程，第三階段是測量放射性藥物從腎盂一直到膀胱中間的排泄過程，我們仔細的從第一階段開始分析。
第一階段：
在這個階段中，所收集到的資料是放射性藥物從靜脈注射，經由血液運送到整個腎臟內血管的過程，因為只是要看血液的流動過程，因此任何Tc-99m或是I-131標幟的藥物都可以，因為這個階段跟腎臟的功能以及藥物的性質並沒有關係，事實上此時使用一些常聽到的藥物例如Tc-99m DTPA、Tc-99m MAG3或是I-131 OIH並沒有什麼好處，一方面是藥價較貴，再者這些藥物因為要從腎臟排泄，對於腎功能不佳的患者反而是增加了腎臟的負擔以及輻射劑量，所以如果只是要觀察血管方面的問題，其實使用Tc-99m就足夠了。我們可以在這個階段主要可以觀察到2個問題，一個是腎移植時常會使用的藥物cyclosporin A所造成的腎毒性，另一個則是急性的腎排斥現象。前者是因為這個抗排斥藥物會造成明顯的血管收縮，使得流入腎臟的血流顯著減少，後者則是因為急性排斥造成免疫抗體的複合物加上一些所引發血栓會塞住血管而造成血液流量的減少，不管是何者，移植腎臟的影像都會出現活性減少的現象，另外在一些比較罕見的情況下，因手術所造成的血管阻塞或者是移植腎與器官受贈者的血管吻合處出現硬化，也會出現這樣血流灌注減少的情況，通常來說，在對移植腎患者作檢查時，經常會使用到多重的儀器，例如超音波、血液及尿液分析等等，因此雖然光光用Tc-99m就可以知道這階段所可能發生的問題，不過因為移植腎的狀況變化的相當迅速，所以核醫科都還是會使用Tc-99m DTPA或是Tc-99m MAG3或I-131 OIH來獲知完整的腎功能資訊，像如果懷疑移植腎的血管有硬化情形，也是會配合captopril來作完整檢查的。
第二階段：
在此階段會使用的藥物就很多，包括Tc-99m DTPA、Tc-99m MAG3或I-131 OIH等等，一個功能正常的移植腎大約在注射藥物後5分鐘，就能見到藥物均勻的分佈在腎臟中，同時大約在20分鐘後就能將大部分的藥物排泄到膀胱裡，由於這個階段所呈現的就是腎絲球過濾以及腎小管排泄的功能，因此不論是cyclosporin A所造成的腎毒性、急性排斥以及血管動力所致的腎病變，在影像上都會出現藥物攝取量減少，聚積的過程會延長並且排泄到膀胱的時間也會延遲。
第三階段：
這個階段主要是在評估尿液從腎盂移動至膀胱的過程，所使用的藥物和第二階段相同。在偶爾的情況下，輸尿管的發炎、結石會造成尿路阻塞，膀胱口的縫合不良有可能會出現尿路因有裂縫而出現漏尿，或者是尿液回流至腎臟或是感染造成膿瘡。
在腎臟移植手術後第一個月內，是一些主要併發症最常出現的時間，包括急性排斥、血管動力所致的腎病變以及尿路方面的問題，這些併發症可以分為三類，就如同先前的3階段分法，分別是腎臟前、腎臟本體以及腎臟後，我分敘如下：
腎臟前-指的是運送血液到腎臟時所發生的問題
1.血管阻塞：
這是很罕見的併發症，發生率不到1%，由於動脈的血栓造成血液流動的受阻，有時會在手術中就發生，而導致手術的難度增加，在術後早期懷疑發生這種症狀時，可以用前述的Tc-99m來觀察到移植腎在發生阻塞的區域會出現活性低下的情況，當然使用Tc-99m MAG3也能更清楚的觀察到腎臟後續的變化，另外也必需用都卜勒超音波來觀察腎動脈裡血液的流動狀態。
2.動脈硬化：
發生率約為3~10%，發生的位置大部份是在移植腎的血管接合處，這有可能是手術時傷害到動脈血管或是排斥現象所引起的，患者會突然出現難以控制的高血壓，此時因為流入移植腎血液的減少，因此會造成移植腎對於放射性藥物的攝取量減少以及排泄速度變慢的情形，這就和腎動脈狹窄所引起的腎血管性高血壓一樣，可以用captopril來協助診斷。
腎臟本體-指的是腎臟內部的問題
1.超急性排斥：
這是因為免疫抗體所引發的血栓阻塞了靜脈血管所引起的，這通常在手術進行中就可以發現，因為移植腎會出現腫脹以及發黑的情形，如果是術後懷疑有此現象，在核醫的腎臟造影裡就會看到活性缺乏的冷區影像，不過核醫的影像並沒有辦法和前述的血管阻塞做出區隔，因為兩者的影像不論是動脈還是靜脈塞住都會阻礙放射性藥物的進入而呈現冷區。
2.血管動力所致的腎病變：
這種情況就是題目所問的急性腎小管壞死，這主要是因為以前腎臟的捐贈來源主要是已過世者的關係，由於在死後才取出腎臟，在死亡過程中，腎臟會因為控制腎動脈的諸多因素(賀爾蒙、神經傳導等等)的影響而出現低血壓的情況，造成腎小管細胞受到血液供應不足，導致在手術後即使血液的供應已經恢復，腎小管仍會出現壞死的情況。幸好近些年來推動器官捐贈的關係，這種情況已經逐漸改善，事實上由於移植腎的血流已經恢復供應，這種急性腎小管壞死的症狀並不需要特別治療，腎小管就會逐漸恢復。不過有有另一種可能性，就是患者在術後服用高劑量的抗排斥藥物cyclosporin A時，所造成的腎毒性也有可能造成急性腎小管壞死的情形。在以Tc-99m MAG3或是I-131 OIH等主要由腎小管排除藥物來作檢查時，如果移植腎的血流和藥物攝取的結果和剛手術完時的結果相比都沒有變化，但是藥物的排泄很差或甚至是沒有排出時，就有可能是急性腎小管壞死的情形。在這裡我對題目的敘述有一點疑問，因為是要觀察腎小管的問題，因此通常會使用從腎小管排泄的藥物，題目中的敘述是用Tc-99m DTPA這個從腎絲球排泄的藥物，我認為可能沒有辦法分辨出是否有急性腎小管壞死的情形，因為即使發生此情形，Tc-99m DTPA的進入和排泄所受到的影響應該都不會太明顯，如果是用Tc-99m MAG3或是I-131 OIH，那麼才應該會出現(C)血流灌注正常,但排出功能變差的狀況。不過在腎臟移植後，通常不會只出現單一的併發症，排斥現象和急性腎小管壞死往往都是並存的，在發生排斥現象時，移植腎的血流灌注也會有減少的情況，這部份下面會提到，因此要判斷移植腎的狀況，真的是很難的挑戰。
3.急性cyclosporin A造成的腎毒性：
這種抗排斥藥物因為具有造成腎動脈的收縮的效果，因此有可能會影響到腎小管的功能，這種腎毒性會導致腎臟對放射性藥物的血流灌注以及藥物的攝取的減少，雖然這個藥物具有這樣的腎毒性，可是因為它也同樣的可以降低急性腎排斥的現象，因此如何控制cyclosporin A的使用劑量，就會是很大的挑戰。
4.急性排斥：
如果說在進行移植前，移植雙方的組織抗原配對測試的相容性不夠好的話，那麼在移植後就會引發排斥現象，體內的T-cell和抗體都會針對外來的腎臟發動攻擊，造成移植腎發炎、水腫以及血栓的狀況，通常這種急性的排斥會發生在手術後的第一個星期，在核醫的影像上和血管動力所致的腎病變很類似，在Tc-99m MAG3和I-131 OIH的影像裡，血流灌注會稍微弱一些，排出功能會變差，不過每隔2~3天，血流的灌注就會逐漸更差。麻煩的是這時候又和cyclosporin A造成的腎毒性很類似，如果說真的無法分辨時，只好對腎臟進行穿刺配合上核醫的檢查來釐清真相，不過因為這種排斥現象是不斷持續進行的，因此處理起來極為麻煩。
腎內動脈的梗塞：
這通常是因為手術時在連結腎動脈時所造成，不過在腎動脈硬化時也會出現這個現象，此時使用Tc-99m DMSA就可以在影像中見到小區域的冷區。
腎臟後-指的是腎盂到膀胱的問題
1.阻塞：
有幾個原因會造成腎輸尿方面的阻塞，包括輸尿管的狹窄、血塊或是結石，以及淋巴囊腫和血腫，這時候配合利尿劑以Tc-99m DTPA、Tc-99m MAG3或I-131 OIH來作腎臟檢查，就可以協助判斷，不過移植腎是否有輸尿方面阻塞的判斷方式和正常人的方式並不同，必需比較手術後不同時期的影像才行，如果剛手術後一段時間出現尿液減少，腎盂處也出現了和先前剛剛手術完時所未曾出現的藥物聚積，那麼就發生阻塞的機率就很高。另外對於功能已經不好的移植腎來說，會因為腎臟對利尿劑的反應變差使得判斷的難度也隨著增加。
2.另外還有幾個不常見的問題，像是尿管出現廔管、因感染造成的膿瘡以及膀胱輸尿管逆流都是可能出現的問題。
總之，腎臟移植對於整個醫療團隊來說，是個極艱鉅的挑戰，不管核醫檢查的結果如何，都還必需參考其他血液、尿液以及超音波等等檢查的結果，與腎移植團隊詳加討論後，才有可能正確判斷病情，單單要從核醫的影像來做診斷，恐將陷入瞎子摸象的窘境裡！！

63.在1950年代晚期,Berson和Yalow為了測定人體血漿內下列何種物質的含量建立了放射免疫分析的方法? (A)胰島素 (B)腎上腺素 (C)甲狀腺素 (D)胃泌素

這題請參考99年第1次高考第64題，當時是為了測定(A)胰島素，才促使了放射免疫分析法的發展。

64.放射免疫分析使用加馬計數器測定125I時,其能窗範圍為: (A)10-40 keV (B)30-60 keV (C)40-80 keV (D)15-80 keV

這題在97年第1次高考第60題就考過了，不過到目前為止我還是找不到更詳細的資料可以解答，在加馬計數器的偵測能譜裡，可以看到有兩個主要的能峰，主要的是在30 keV，另一個次要的則是在40幾keV，在查了I-125的衰變後，大部分的參考資料都指出I-125會採取電子捕獲EC的方式衰變，所釋放γ-ray的能量介於18~45 keV，主要是落在30 keV，這點和在加馬計數器上所見的能譜相符。由於放射免疫分析室只有使用I-125，沒有參雜任何其他的核種，因此為了提高偵測的效率，會將所有偵測到的訊號皆視為來自I-125的訊號，所以既然I-125的γ-ray的能量是介於18~45 keV，那麼所設定的偵測能窗除了包含波峰，還必需涵蓋平緩的坡谷的分佈範圍，所以能窗的設定就會比18~45 keV廣，目前我們實驗室加馬計數器的設定範圍是10~75 keV，這應該是儀器廠商對於自家機器所做出來的最佳化設定，這和(D)15-80 keV差不多，至於為什麼能窗要開到80 keV這麼高？實在是查不到資料。

65.施行14C尿素呼氣檢驗(14C urea breath test),需要下列何種儀器? (A)Si(Li)半導體偵檢器 (B)質譜儀 (C)NaI(Tl)閃爍偵檢器 (D)液態閃爍偵檢器

這題在97年第1次高考第58題有考過，由於像C-14或是H-3這種只能釋放低能β粒子的核種來說，要得到有效且準確的偵測結果，只能夠依賴(D)液態閃爍偵檢器。由於我並沒有使用過這類型儀器的經驗，因此只能將參考資料的內容簡述於下。
液態閃爍偵檢器和一般偵檢器的偵測方式有很大的不同，閃爍晶體和待測物體是一同溶解在溶劑裡，然後裝在玻璃瓶或塑膠瓶中，利用光電倍增管偵測瓶子裡所發出的光線，然後才轉換成電子訊號。整個偵測的過程中最重要的就是這些液態偵檢器的成份，在大部分的狀況下主要由四類的成份所組成：
1.有機溶劑，它主要的作用就是要將閃爍晶體以及待測物溶解，最常使用的是DIN以及PXE。
2.初始的溶質primary solute，我不確定要怎麼翻譯，不過它的作用在於吸收游離輻射的能量，然後發出光線。
3.二次溶質secondary solute，因為初始溶質所發出來光線的波長並不一定是光電倍增管所接收最合適的波長，因此利用此二次溶質，吸收初始溶質所發出來的光，再釋放出波長較長的可見光，以符合光電倍增管所適合的波長，最常用的是POPOP，不管是初始或是二次溶質，它們都是閃爍晶體。
4.協助劑additives，這主要是用來增加整個液態閃爍偵檢器性能的添加物，例如增加在有機溶劑中能量傳遞到閃爍晶體效率的物質，以及增加待測物體溶解度的物質。
整體來說，上述的四類成份裡，會隨著待測物體的不同而有許多變化，這種雞尾酒式的配方都是為了能夠增加偵測的效率，事實上液態的閃爍偵檢器的發光效率很糟，大約只有碘化鈉晶體的1/3左右，而且因為待測物必需溶解到溶劑裡，因此如果配方沒有調整好，其實也來不及了，因為待測物已經溶進去，拿不出來了。另外溶劑也會吸收掉一部分的β粒子，可是溶劑本身並不發光，因此會造成偵測值的下降，另外待測物如果本身的顏色太深(例如血液)，會阻礙光電倍增管接受到可見光的量，還有如果待測物的體積過大，由於稀釋的關係，也會降低偵測的結果。
最後比較特別的，就是承裝這些液態偵檢器以及待測物的容器，通常所使用的材質是低鉀玻璃或是聚乙烯。會採用低鉀玻璃瓶主要是要減少來自天然背景活性的K-40，如果使用一般的玻璃瓶，那麼大約會增加30~40 cpm的計數值。至於聚乙烯則是最常使用的承裝容器的材質，因為它沒有K-40的問題，而且透光性甚至比玻璃瓶更好，只可惜在某些溶劑組合的情況下，因為聚乙烯會被含甲苯的溶劑所溶解，因此就不適合拿來使用，此時就會使用低鉀的玻璃瓶。

66.14C尿素呼氣檢驗(14C urea breath test)的原理是胃部幽門螺旋桿菌可將14C尿素變為: (A)二氧化碳 (B)一氧化碳 (C)氨 (D)氮

這題請參考96年第2次高考第22題以及SNM標準作業程序中『C-14 尿素呼吸測試之程序導讀』的內容，我把其中比較重要的部份摘錄於下：
『利用非侵入性的C-14呼吸測試來診斷是否有幽門螺旋桿菌的存在。C-14呼吸測試主要是偵測由幽門螺旋桿菌產生的尿素分解酵素（urease），由於urease並不會出現在正常的人類組織上，其它會產生的細菌的urease也不會出現於胃部，所以當尿素酶存在於胃部則可視為幽門螺旋桿菌感染。當有尿素存在時，經口服的C-14尿素將會被水解成氨（ammonia）與14CO2 ，14CO2 被吸收進入血液循環後再由肺部排出。因此，當呼出氣體中出現大量的14CO2時，就代表是幽門螺旋桿菌的感染。 C-14呼吸測試主要由口服C-14尿素以及在一定的時間間隔後對呼出氣體採樣所組成，而呼氣出來的樣品則由液態閃爍計數器來計數。』 因此正確的答案是(A)二氧化碳。

67.在一典型的放射免疫分析系統中,下列何者為不足量加入? (A)抗體(antibody) (B)放射性標幟抗原(radiolabeled antigen) (C)未標幟抗原(unlabeled antigen) (D)血液樣品

這算是放射免疫分析考題中較單純也很直接的問題，這是利用有限的(A)抗體(antibody)結合位置來設計的競爭法，放射免疫分析的方法大致上來說可分為兩種，一種是競爭法，一種是三明治法(IRMA法)，一般沒有特定說明是IRMA法時，指的就是競爭法。
競爭法的原理主要包含3個東西:
1.定量的抗體：這些抗體是設計成會和血液中某種特定抗原結合，它所提供的結合位置是有限的。
2.抗原：的這些血液中的抗原譬如說是像甲狀腺賀爾蒙T3，是我們未知濃度要去測量的東西。
3.放射性標幟的抗原：它的結構和待測抗原的結構相同，只是有加上I-125標幟。
4.標準液：其內容成分主要是純化的抗原和牛的血清以及一些保存用的藥劑。
在檢測的時候，會將血清(抗原)與放射性標幟的抗原一起加入試管中，試管壁上有固定著定量的抗體，這個時候因為抗原和抗體之間有著非常強的結合力，因此不論是待測的抗原或者是放射性標幟的抗原，都會互相去競爭結合的位置，最後呢，在試管壁上的抗體就會結合上滿滿的抗原，如果說血清中抗原的量越高，那麼放射性標幟抗原可以結合上去的機會就越低，反之血清中抗原的量越低，那麼放射性標幟抗原可以結合上去的機會就越高，因此當我們將試管沖洗乾淨去除未結合的抗體後，拿去γ-counter計數時，血清中抗原的濃度越高，計數值就會越低，抗原的濃度越低，計數值就會越高，這就是所謂的競爭法，那麼我們如何得知到底血清中的抗原濃度有多高？這時候就可以將所得到的計數值去和標準曲線比對，就知道結果了。
因此在以RIA檢測的時候，抗體的量是固定而且是不足的，因此(A)抗體(antibody)是不足量加入的。

68.下列那一核種,我們會用來校正放射免疫分析專用的加馬計數器? (A)123I (B)124I (C)129I (D)131I

這題請參考96年第2次高考第23題，答案是(C)I-129。

69.下列放射製劑中,何者之物理半衰期(t1/2)最短? (A)32P-phosphate (B)89Sr-chloride (C)131I-BDP (D)186Re(Sn)HEDP

這些治療用核種元素就用途來比較的話(A)32P-phosphate可以參考98年第1次高考第4題，(B)89Sr-chloride可以參考93年第1次高考第45題，(C)131I-BDP和(D)186Re(Sn)HEDP都是用於骨轉移病患的疼痛緩解，這部分可以參考94年第2次高考第51題及79題，如果只是單單要比較物理半衰期的話，(A)32P-phosphate是14.3天，(B)89Sr-chloride是50.5天，(C)131I-BDP是8.1天，(D)186Re(Sn)HEDP是3.8天，因此是(D)186Re(Sn)HEDP最短。

70.下列有關186Re與188Re的敘述何者正確? (A)186Re與188Re均進行β-蛻變,但186Re還進行電子捕獲(electron capture) (B)186Re的半衰期小於188Re的半衰期 (C)186Re的曝露率常數(exposure rate constant)Γ小於188Re的曝露率常數 Γ (D)186Re的γ能譜較188Re的γ能譜複雜

在94年第2次高考第79題中有列出了Re-188和Re-186的資料，其中我認為比較重要的資料只有半衰期的部份，因為這牽涉到藥物使用的劑量以及藥效持續的問題，其中Re-186是3.72day，Re-188是16.95h，所以選擇使用Re-188來標記藥物時，所可以使用的劑量就可以比較大，或者是於短時間內就可以再度使用，另外兩者都會釋放β粒子，可以用於治療的用途，其餘的部份其實都不太重要，時再不需要花太多心思在記憶它們的元素基本特性。
在題目所給的選項裡，(A)前半段的敘述是對的，不過兩者都會釋放γ-ray，兩者能量的差異並不大，Re-188是155 keV，Re-186是137 keV，其中Re-186是採EC的方式衰變，Re-188我查不到資料，不過有些參考資料認為Re-188並不會釋放γ-ray，因此如果就此觀點或者說Re-188是採其他的方式衰變的話，這個選項的確是正確的，(B)的敘述剛好寫顛倒，這點也沒問題，(C)就比較奇怪，就我所查到的資料，在以距離1公尺，活度1 Ci，曝露率單位是Rem/hr的情況，Re-188的曝露率常數Γ是0.040478，而Re-186為0.0181633，所以(C)的敘述應該是正確的才對，至於(D)的敘述，因為兩者除了β粒子外，都只有釋放單一能量的γ-ray，所以稱不上誰比誰的γ能譜複雜。
總之面對這麼複雜的詳細資訊，我也不知道哪份參考資料是對的，只希望大家未來不要遇到這麼複雜的題目，就直接相信考選部公佈的標準答案就好了？！