51.常規骨骼造影需注射放射製劑後數小時才執行，其主要目的為何？ (A)使製劑由正常骨骼組織清除 (B)使製劑活性由血中清除 (C)使製劑活性由注射部位清除 (D)增加製劑在骨骼系統攝取

常規骨骼造影所使用的放射性藥劑為^99mTc-MDP(相關的敘述請參考98年第1次高考第1題)，在經由靜脈注射後很快的就會分佈到全身，藥物大概從注射後10分鐘就開始聚積在骨骼處，在3小時後血漿中只剩下約3％，尿中約有59％，在骨骼上的聚積則約在45-55％，真正開始做掃描的時間大約是在注射後的2～5小時才開始掃描。那既然注射後10分鐘就開始聚積在骨頭上，為什麼還要等那麼久才能開始照相呢？因為這個藥物雖然會吸附在骨頭上，不過沒有吸附的部分必需經由血液將其運輸至腎臟，經由腎絲球過濾的方式將其排至尿液中，而藥物從從一開始注射到最後經由微血管進入軟組織的速度雖然很快，但是這些藥物要離開軟組織再回到血液循環就需要一點時間了，因此這也是患者必須要等那麼久的原因了，如果等的時間不夠，那麼身體的背景活性就會偏高，干擾到骨骼的影像，讓影像就如同矇上一層紗般的模糊，這個影像範例和時間對軟組織排除與以及骨骼攝取增加的變化，可以參考95年第1次高考第76題，另外關於這項檢查可以參考一下97年第1次高考第11題以及網站中SNM核醫標準作業指南的骨骼掃描文件，答案是(B)使製劑活性由血中清除。

52.下列有關正常核醫骨骼造影之敘述，何者錯誤？ (A)具有對稱性 (B)具有均勻性 (C)年輕人骨攝取率較成年人快且高 (D)在受張力較大部位，如肩胛骨尖部活性攝取率相對會減少

骨骼造影所使用的放射性藥劑是^99mTc-MDP，它的發展沿革請參考98年第1次高考第1題，這個藥物基本上是靠化學性的吸附來固著於骨骼上，因此是個靈敏度高但是專一性不太夠的藥物，因此我們在檢視骨骼掃描的影像時，首先要先知道^99mTc-MDP的正常分佈，下面一系列的說明圖大致上都能看出個大概，首先因為人體是左右對稱的，因此骨骼影像也是(A)具有對稱性的，不過在一些小兒痲痺患者，或者是單一側腳受傷，導致體重大部分落於單側腳的情況下，主力的支撐腳的影像就會出現相對較多的藥物攝取。接下來位同一個區域的骨骼，因為結構和體積大小相仿，因此對於藥物的攝取強度也差不多，因此也(B)具有均勻性，至於(C)的敘述則很難說，從影像上來看，由於年輕人的腎功能較佳，因此從軟組織清除藥物的速度和能力都比成人來的好，往往年輕人在注射藥物後2小時影像的清晰度會比成年人(應該是老人比較恰當)在等3個小時後還好，圖一就是12歲與36歲骨骼影像的比較，不過因為我沒有認真的去做過定量的分析，所以沒有辦法確定年輕人的骨骼攝取率是不是真的比較高，這跟前一題的回答其實是相類似的，我所看到的是影像較清晰，但是這和藥物的攝取量的高或低，兩者之間其實不一定有直接上的關係，所以對這個選項我會抱著比較保留的態度。

圖一

至於(D)就有比較明顯的錯誤了，一般來說，受張力較大的部位，例如圖二短跑選手的脛骨處，就是因為受力較大，因此活性會有明顯的增加，

圖二

至於肩胛骨尖部地方的活性(見圖三)通常會稍稍的增加一些，由於在全身的掃描時，肩胛骨會與背後的肋骨有些微的重疊，為了避免肩胛骨的活性擋注了肋骨處攝取活性增加的病變，因此我們都會請患者將手舉高，再收集一張影像。這樣才能確定活性是聚積在肩胛骨還是肋骨。

圖三

由於影響骨骼掃描結果的因素很多，因此在影像的判斷上其實有點複雜。下面我將SNM的骨骼掃描的敘述節 錄一小段，來作為簡易的判讀規則：
H.判讀標準
1.和正常的骨骼比較骨骼上所增加(減少)放射藥劑活性的位置：
a.呈集中聚積的樣子。
b.擴散。
c.顯示出成骨活性增加(或減少)的情況。
d.鑑別性的診斷敘述很長，可使用下列方式把它縮短：
i.結構性的異常或其他異常。
ii.異常處的位置和數目。
e.局部區域活性減少而鄰近區域攝取沒有增加的情形：
i.通常比藥物聚集少見。
ii.通常為良性情況：
(a)衰減。
(b)假影。
(c)沒有骨頭(手術拿掉)。
2.和先前檢查比較中發現，異常處發生變化的情形：
a.放射性藥劑攝取的強度降低，異常處的數目也減少：
i.通常表示病情的改善。
ii.可能是局部治療(如放射線治療)後的結果。
b.放射性藥劑攝取強度和異常數目增加可能代表：
i.疾病的發展。
ii.對於治療的紅腫反應。
3.軟組織。
a.應被注意的正常結構組織：
i.腎臟
ii.膀胱
iii.和正常骨骼影像相比一般組織間隙的攝取：
(a)增加
(1)腎衰竭
(2)脫水
(3)注射和造影之間的時間過短
(b)減少
(1)超級掃描
(2)注射和造影間的時間過長
b.放射性藥物在局部呈聚集狀的攝取
c.放射性藥劑呈擴散狀的攝取
4.在疾病的偵測上骨頭掃描非常的敏感，但是檢查結果的特異性不高，而且一定要藉由其他的資料來協助判讀。
a.病史。
b.理學上的檢查。
c.其他檢驗結果。
d.比較先前檢查的結果。

53.下列何種測試可知病人對維生素B12(cyanocobalamin)的吸收是否正常，即有無惡性貧血？ (A)血液容積測試 (B)紅血球殘存測試 (C)放射免疫分析測試 (D)Schilling test

Schilling test是個歷史非常悠久的檢查，它主要是在檢查維他命B12缺乏的病症，正常的狀況下，Vit B12是由胃部細胞分泌內在因子intrinsic factor協助，由ilium迴腸來吸收，一般會發生Vit B12缺乏最主要是以下三點原因：
1、胃無法分泌intrinsic factor：這通常是胃切除手術或是患有胃萎縮症所造成的，不過也有一小部分是因為自體免疫造成的結果；
2、吸收不良：通常是局部性的腸炎所造成的；
3、Vit B12被破壞：有的時候腸道內的菌叢生態改變，使得某些細菌過度生長，導致Vit B12在還未吸收前就被破壞光了。
那缺乏Vit B12跟發生惡性貧血有什麼關係呢？Vit B12在體內是一種酵素輔脢，它是DNA合成和複製時的必需物質，因此如果缺乏Vit B-12，那麼細胞的分裂就會受阻，以紅血球來說，身體每天都得製造大量的紅血球來更替老舊的紅血球，因此如果缺乏B-12，就會使得紅血球的製造量不足而逐漸減少，所製造出來的紅血球也會有畸形的情況而特別脆弱，因此就會造成惡性的貧血。關於這項檢查的詳細說明請參考關於101年第1次高考第3題。

54.放射免疫分析中，將同一檢體重複分析，目的是為了評估下列何者？ (A)準確度(accuracy) (B)精密度(precision) (C)線性(lineality) (D)穩定度(stability)

在我們醫院的RIA實驗室，對檢體進行分析時，在大多數的狀況下，為了確認檢驗數據的正確性，除了標準血清必需通過品管的標準外，都還會將檢體進行兩次的分析(第1組)，這樣的方式雖然會增加試劑的使用量及成本，不過卻能夠確保檢驗結果的品質，在正常狀況下，兩組數據應該會相當接近，如果這兩組數據差異過大，那麼就會將此組數據捨棄，重新再做一次檢測，直到兩個數據很接近為止，這樣可以避免在實驗過程中因為未知或隨機誤差來影響實驗結果，例如添加試劑時無意間失誤，或是機械手臂在抽取檢體時突然發生阻塞或者其他一些突發而不易找出原因的怪事。當通過了第一關，有的時候如果說有的時候患者的某項數值剛好偏高，高到檢驗試劑的臨界值時，就會作稀釋以避免hook effect，這部份在下面的56題中會做說明過。比較麻煩的是有時候如果患者血清的數據剛好介於正常和異常的分界點附近時，或者是患者的長期檢驗數據都很穩定或者是有增加或減緩的趨勢，但是這次的結果並不符合預期時，這時候為了判斷檢驗數據的正確與否，就會將檢體再做一次重複分析(第2組)，甚至是稀釋後(第3組)再作一次。這樣加上原先的2個數據，就會有4個或6個數據，這時候我們該如何決定那些數據才可用呢？首先，稀釋過後的數據通常是參考用，因為稀釋的過程會添加了部份的人為誤差，再來我們會看那一組數據(一組數據有2個結果)裡的品管血清偵測值跟標準值比較接近，代表該次檢測的結果誤差較小，然後將那組數據裡的2個結果平均之後就是我們的報告數據。當然實際上還會遇到一些比較特殊的情況，例如檢測的數據與臨床的症狀不符合，這時候我們就會將檢體委託院外的檢驗機構，來作檢測結果的再確認，這樣一再重複，不計成本的作法其實也是藥劑供應商所給的建議，目的都是要維持檢測結果的正確性，那這種龜毛的要求是為了評估選項中的那一種呢？就是(B)精密度(precision)，如果多數的數據都集中在某個數值附近，那我們就會選擇該數據作為報告，那這些集中的數據和真實的數據會不會有偏差呢？會，那怎麼辦？我們在選擇檢測的方法或者是藥劑的廠牌時，就必需要求廠商提供該項檢查在(A)準確度(accuracy)、(C)線性(lineality)以及(D)穩定度(stability)方面的參考數據，其中準確度跟整個試驗藥劑裡的抗原或抗體的設計跟製作過程有關，而線性的要求則是在正常範圍內所偵測的數值必需跟抗原的濃度成正相關(IRMA)或負相關(RIA)，超出此範圍的檢測值則盡量能保持線性較佳，最後穩定度的部份，則是整體的考量，包括藥劑開封後所可以使用的時間，標準血清的偵測值始否穩定並能通過品管規則的規定等等，最後呢，在這4個項目中分數較高者，如果價錢也還合理，就會被選擇作為我們用來檢測的方法(或藥劑供應商)。

55.RIA品管血清的檢測結果，通常以何種方法顯示並進行判別？ (A)Levey Jennings chart (B)balance chart (C)Tonks chart (D)SDI plot

對於RIA品管血清的檢測結果，請參考97年第2次高考第62題，以及96年第2次高考第24題以及97年第1次高考第53題，其中有一篇發表於核醫學會的文章，對於整個品管的設計以及歷史沿革都做了蠻詳細的說明(不過坦白說真的點深入了些)，其中最廣為使用的就是(A)Levey Jennings chart，其餘的方法各有使用的限制，例如(C)Tonks chart就是以正常值的範圍來作規範，設定了警戒值來判斷品管是否通過，其中最大允許誤差ME為1/4(正常值之差)÷1/2(正常值之和)，警戒值為標準血清參考值×(1±1/2 ME)例如有一項檢查的正常值為50~100時，標準血清的濃度是80，ME值為1/4(100-50)÷1/2(100+50)=12.5/75=16 %，警戒值就等於80±(80×8%)=80±4.8，參考值品管測量值如果超出警戒值就代表該次的品管不合格。這樣的計算雖然不難，但是根本就記不住它的規則，對不對，事實上品管的手法很多種，如果不是真正的實驗室工作人員，其實要強記這些各門各派的品管規則其實很痛苦，因此只需要記得最常用的品管規則，也就是(A)Levey Jennings chart就可以了。

56.某品牌的AFP試劑(三明治法)，其標準品的最高濃度為700 ng/mL，現有一檢體測得其AFP為650 ng/mL；若稀釋10倍再行檢測，其值為95 ng/mL，則此檢體的最終報告為： (A)95 ng/mL×10 (B)650 ng/mL (C)＞700 ng/mL (D)＜700 ng/mL

題目所寫的情況，其實臨床上偶爾都會遇到，當我們在進行IRMA的測定系統，也就是三明治法時，當待測物(抗原)的濃度高於某範圍時，測量到的放射性強度反而會出現下降的情況，這種就稱之為hook effect(參考100年第2次高考第60題)，依題目的狀況來看，因為所測量出來的數值已經很接近標準曲線的最上限，代表AFP的濃度非常的高，有可能會發生hook effect，因此這時候我們沒辦法去判斷到底AFP的濃度真的是650 ng/mL，或者是其實已經超過700 ng/mL，只是因為hook effect才導致測量數值的下降，因此這個時候就必需作稀釋的動作，這時候結果可能會有兩種情況，第一種就如題目所敘，AFP的濃度為95×10＝950 ng/mL，這是因為hook effect所導致的，因此報告的結果就會發(A)950 ng/mL，可是有的時候稀釋完的結果有可能反而下降，或者是差不多，譬如說是600或者是630 ng/mL，這時候我們就會相信最原始的數據，也就是650 ng/mL，因為每多作一次稀釋，就增加了人為誤差的可能性，因此相信誤差較小的數據才會是正確的選擇。

57.由於抗體和抗原具有特異性，故以放射性核種標幟之抗體可用來偵測腫瘤上的抗原，下列有關腫瘤造影中放射性核種標幟抗體角色的敘述，何者錯誤？ (A)¹¹¹In-satumomab pendetide定位結腸直腸癌 (B)¹¹¹In-ibritumomab tiuxetan針對非何杰氏淋巴癌 (C)^99mTc-nofetumomab針對小細胞癌 (D)²⁰¹Tl-thallous chloride針對乳癌和甲狀腺髓質癌

關於放射免疫治療的發展經過，請參考98年第1次高考第56題以及97年第2次高考第37題，由於這些用放射性核種標幟的抗體多半是用於研究上，這些藥物的命名其實都還蠻巧妙的，大部分都會有tumomab的結尾，其中tumo應該是指tumor marker，也就是指這個抗體會與腫瘤細胞膜表面上特有的蛋白質標記結合，後面的mab指的則是monoclonal antiBody單株抗體，其中(A)¹¹¹In-satumomab pendetide的商品名是OncoScint CR103，這是一種用老鼠單株抗體，利用跟DTPA結構很類似的化合物pendetide作橋樑讓¹¹¹In與抗體結合，可以配合CT來定位結腸直腸癌或者是卵巢癌，這個藥是FDA最早核准可用於人體的放射免疫診斷用放射性藥物。(B)¹¹¹In-ibritumomab tiuxetan同樣也是用老鼠單株抗體所製成的，詳細的資料前文所提的參考資料已經作過說明(98年第1次高考第56題)。(C)^99mTc-nofetumomab的商品名是Verluma，是用老鼠單株抗體所製成，它利用merpentan這個螯合劑來將^99mTc與抗體結合在一起，它的用途比較廣泛，可以用於肺癌(包含小細胞及非小細胞癌)、腸胃道癌、乳癌、卵巢癌、胰臟癌、腎臟癌、子宮頸癌以及膀胱癌。(D)²⁰¹Tl-thallous chloride的確是可以應用於乳癌和甲狀腺髓質癌，不過因為這個藥物的應用範圍過廣，其實專一性挺差的，98年第1次高考第42題有提到在甲狀腺髓質癌的應用。²⁰¹Tl會聚積在腫瘤細胞主要是因為腫瘤組織附近的血流量較大以及細胞膜的通透性也比較高，另外和鈉鉀幫浦的主動運輸似乎也有關係，所以跟題目所要討論的以放射性核種標幟抗體來偵測腫瘤是完全沾不上邊的。

58.RIA的方法是基於抗原抗體錯化合物形成及下列何種技術原理？ (A)雙同位素掃描技術 (B)同位素稀釋技術 (C)薄層色析技術 (D)分餾技術

這題其實過去(92和98年)也考過2次了，答案是(B)同位素稀釋技術，這種技術一開始是這樣的，假設我想知道一個樣品中的⁶⁹Ga的含量，那麼我就可以取100公克的樣品(裡面的⁶⁹Ga的重量是X公克)，把它溶解在溶液裡，再加入已知活度(例如5 mCi)的⁶⁷Ga溶液，混合均勻後，利用化學的方法把Ga沈澱下來，這時候所沈澱出來的Ga就包含了⁶⁹Ga和⁶⁷Ga(因為兩者的化學性質相同)，不管沈澱的效果好不好，只要有沈澱就行，然後將沈澱的Ga拿去計測，利用所測得的數值，就能計算出⁶⁹Ga的含量。
假設沈澱物測量出來的數值是0.2 mCi，重量是0.4 g，沈澱物的比活度是0.2÷0.4=0.5，待測物裡⁶⁹Ga的含量是X公克，加入⁶⁷Ga是Y公克，由於樣品加入⁶⁷Ga後的比活度5÷(X+Y)與沈澱物的比活度0.2÷0.4=0.5相同，因此可以將計算式寫成：
5÷(X+Y)=0.2÷0.4=0.5，就可以計算出X+Y=10，因為Y可以計算出來(參考100年第1次高考第20題，不過數值應該是相當小)，因此⁶⁹Ga的含量就大約是10公克左右，如此一來不需要將待測物全部定量地分離出來，只需要分離出一部分純物質，測量比活度的數值，就能夠計算出待測物裡面特定物質含量，這種的方法就是(B)同位素稀釋技術。
至於(A)雙同位素掃描技術則是此方式的變化型應用，將樣品分成兩份，分別加入不同濃度的同位素，這樣雙重的確認可以增加準確度。放射性免疫分析法所應用的，不像上面敘述的採用化學沈澱的方式收集待測物，而是利用抗原和抗體之間的強力結合來分離出待測物，因此算是測定極微量生理活性物質的一種特殊的同位素稀釋法，(C)和(D)的選項偏離較多，就不多做解釋了。

59.下列何種免疫分析方法的檢測靈敏度最高？ (A)酵素免疫分析法 (B)化學冷光免疫分析法 (C)螢光免疫分析法 (D)放射免疫分析法

其實在臨床上我們要比較一個檢測方法的好與壞，所需要考量的層面非常的多，撇開最重要的價格不論(因為這只跟營運績效有關)，檢測試劑的靈敏度、穩定度、線性範圍以及檢驗速度等等，都是在選擇檢測方法或者是試劑廠牌時所必需綜合考量的，以目前全世界的趨勢來看，現在放射免疫分析法RIA因為使用放射核種，背負了輻射的罪名，而且因為整個實驗所需的時間較長，很難利用機械自動化來進行大量分析，因此逐漸淡出檢驗的市場。以往放射免疫分析法最引以為自豪的，就是靈敏度凌駕所有的免疫分析法，加上實驗數據相當穩定，當時RIA的靈敏度為(A)酵素免疫分析法ELISA10～100倍，因此RIA引領著當時的檢驗市場，不過隨著科技的進步，在逐漸研發出(B)化學冷光免疫分析法以及(C)螢光免疫分析法後，這兩個檢驗方法的靈敏度不但從原先與RIA並駕齊驅(nmol-pmol/L的賀爾蒙，註：n為10^-9，p為10^-12)，後來更超越達到"f"的等級，也就是可以偵測到10^-15 mol／L，從此RIA就逐漸遠離了主流的市場。
不過就如一開始所說的，一個檢驗方法的好壞，不適單單只看靈敏度而已，因為在大部分的檢驗項目裡，要達到臨床上有意義的數值，經常都已經是偵測靈敏度1000~1000000以上的數值，只有一些比較特殊的項目，例如TSH或者是一些特殊的抗原，數值才有可能落在靈敏度的極限處，因此這時候檢驗方法的穩定度就相形重要許多，在這個部份RIA的表現就相當不錯，當然這也是耗費了時間所換來的，因為RIA的實驗中，會花上許多的時間讓抗原和抗體反應，清洗多餘的反應藥劑，以及可以針對不同檢驗項目作不同時間不同方式的實驗步驟。在非放射性的免疫分析方法裡，因為通常都必須添加讓反應產物發光的物質，這部份往往是實驗不穩定的來源，因為這些待發光的物質相對的化學性質較不穩定，在待測物的濃度高時這些影響還可以忽略，但是當待測物的濃度很低時，這些不穩定的因子就有可能讓檢測的結果出現較大幅度的震盪，讓實驗結果不穩定，但是在常規的使用下，這些方法具有可以機械自動化(可以作大量檢體的分析)，檢測時間短的優勢，因此就目前的檢驗市場來說，RIA已經失去競爭的優勢，市場逐漸萎縮，因此廠商開發新檢驗試劑的速度也漸趨緩，最終很有可能會劃下句點，或者是轉作一些較特殊的檢測項目。所以說在核醫的考題裡問靈敏度的問題，其實答案會隨科技的進展而改變，就目前來說，(B)化學冷光免疫分析法的靈敏度暫時是最高的，不過這也是僅限於某些檢驗的項目，而以核醫的角度來思考，當然是要回答(D)放射免疫分析法的靈敏度最高，只是回答的有些心虛罷了。

60.下列治療用放射核種中，何者半衰期最短？ (A)¹³¹I (B)³²P (C)¹⁵³Sm (D)⁸⁹Sr

關於治療用放射性核種的資料請參考94年第2次高考第51題以及79題，其中(A)¹³¹I的半衰期為8.1天，(B)³²P的半衰期為14.3天，(C)¹⁵³Sm的半衰期為1.9天，(D)8⁹Sr的半衰期為50.5天，因此答案是(C)¹⁵³Sm的半衰期最短。