61 競爭性放射免疫分析標準曲線中，所測得活性與待測物濃度的關係為何？ (A)正比 (B)反比 (C)常數 (D)正、反比皆有

關於RIA競爭法請參考97年第2次高考第55題，由於是競爭法，所以當待側物的濃度越高，所測出來的活性就會越低，也就是說是呈現(B)反比的，我們將所測得的計數值與標準曲線相對應，就可以知道待測物的濃度為多少，由於目前的γ-counter都可以記錄每一種檢驗項目的標準曲線，因此當計數完畢後，就會自動轉換成待測物的濃度，在標準曲線的製作方面，我們會將先用一系列不同濃度的標準液和相同量的放射性標幟的抗原一起加入含抗體的試管中，然後待抗原與抗體結合，清洗後拿去γ-counter計數，就可以知道在一系列不同濃度的抗原時，所得到的計數值有多少，將這些一系列的點以X軸為濃度，Y軸為計數值，就可以畫出一彎彎的曲線，關於標準曲線更深入的探討則請參考93年第1次檢覈考第8題以及第14題。

62 RIA品管血清的檢測結果，以Levey Jennings chart顯示，可以下列何種準則進行判定？ (A)Westgard multi-rule (B)High-low rule (C)2sd rule (D)Shewhart rule

在1924年(D)Shewhart提出了以統計品管來監控工業生產製程的管制圖，之後便被尊稱為品管之父，接著在1950年Levey和Jennings兩個人將Shewhart的方法引進了臨床的實驗室，作了修正後便成為了Levey Jennings chart，這是一種記錄品管血清(已知濃度的血清)在不同次檢驗中數值變化的圖表，藉著每次的測量數值與平均值偏離的程度，來作為實驗室的品管，詳細的內容可以參考核子醫學雜誌2006;19:175-182的內容，在品管的部分，由於實驗室不斷的精益求精以提供高可信度和準確得資料，因此在品管的規則也不斷的更新，目前(A)Westgard multi-rule是今日臨床實驗室建立品管步驟的主要參考依據，創造這項品管規則的James Westgard是全球公認的品管專家，目前任教於威斯康辛大學醫學院並擔任該附設醫院臨床實驗室的品管負責人，規則的內容請參考96年第2次高考第24題以及97年第1次高考第53題，(B)High-low rule是很久之前的規則，就是說只要品管血清的測量值沒有超過最高值或最低值，這次的品管就算過關，所發出的報告就具有可信度，(C)2sd rule也是已經不再使用的規則，以往只要品管血清的值超過兩個標準差，就會被視為不合格，但是現在在(A)Westgard multi-rule的認定下，需要連續兩次出現超出2個SD時才算不合格。

63 放射免疫分析需要適當的方法將未與抗體結合的抗原從抗原－抗體複合物(antigen-antibody complex)中分離，下列何者不是正確的分離方法？ (A)使用玻璃或塑膠等固體相(solid phase)吸附抗原－抗體複合物 (B)使用活性碳等吸附材料吸附抗原 (C)加入第二種抗體將未結合的抗原分離 (D)使用Sephadex等凝膠管柱(gel column)分離

一般在沒有特別標示的狀況下，放射免疫分析法就是指RIA的競爭法，只有在敘述成免疫放射分析法(immunoradiometric assay, IRMA)時，才是所謂的三明治法，不管是那一種方法，目前我們實驗室的做法，都是採(A)的方法，就是在試管壁或是試管內的玻璃珠上先固定住抗體，利用抗體來抓住待測的物質，至於沒有和固相抗體結合的，不管是RIA的放射性標記抗原，或者是IRMA的放射性標記抗體，都只要經過抽吸的動作將試管內的液體吸乾即可完成分離的動作，不過在IRMA法中，因為擔心會出現一些非特異性的結合，因此多半會以蒸餾水或是逆滲透水再加以清洗一次，選項中的(B)和(D)我查不到一些相關的資料，但是在(C)的部分的確是可行的，目前我知道的方式有兩種，一種是在競爭法結合反應結束後，加入附著於鐵粉上的第二抗體，該抗體會與最初的抗原抗體複合物結合，接下來只要經過適當的離心或者是以磁盤來沉澱就可以分離出抗原－抗體複合物，另一種方式則是在反應結束後加入第二抗體試劑，結合成更大分子的終複合物，經過適當的離心而沉澱，在抽取出未結合物後，留下來的就是終複合物，因此標準答案應該是有錯，但是答案是什麼？我並不曉得，就不妄加猜測了。

64 下列那個項目對溫度特別敏感，檢體從採樣到檢驗應注意保持在低溫？ (A)Intact parathyroid hormone(i-PTH) (B)Thyroid-stimulating hormone(TSH) (C)Human growth hormone(HGH) (D)Luteinizing hormone(LH)

這題的出題方向似乎較刁鑽了一些，選項中的4個賀爾蒙是什麼並不是重點，因為i-PTH比在室溫下有一點不穩定，因此只有(A)i-PTH會比較需要注意以低溫來運送和保存檢體(位於前方的intact字眼是指在體內真正具有活性的部分)，不過我有查到一篇研究論文是研究關於i-PTH運送和保存的議題，文獻中指出只要是利用正確的採血管(EDTA管)來保存，檢驗的數據在室溫下和低溫中並不會出現明顯的差距，這一點和我們的放射免疫分析實驗室的看法是相同的，因此這個選項是有一點小小爭議的，如果說改成ACTH(Adrenocorticotropic hormone)副腎皮質刺激賀爾蒙就比較沒問題了，這是用IRMA的方式來測量的，由於ACTH對溫度非常敏感，它在室溫下很容易分解，因此從採血開始，就必須以冰水運送，如果檢體送來後無法立刻作檢驗的話，也必須儲存在-20度的冰箱中。不過既然沒有這個選項，選(A)的確是沒錯的，只是說這題的確是考的相當冷門。

65 以放射核種治療癌症骨轉移疼痛所造成的骨髓毒性，最常在給藥後多久發生？ (A)1週以內 (B)2-3週 (C)4-6週 (D)10-15週

這一題在96年第2次高考第13題也有考過，93年第1次高考第45題也有關於Sr-89的介紹，在目前我手上的參考資料裡，對於這些治療癌症骨轉移疼痛的藥物介紹中，都認為它們的骨髓毒性都很低，書上所列出的骨髓抑制現象發生的時間並不齊全，我只有找到下述的幾種：P-32在注射後8周白血球和血小板會恢復至正常範圍；Sr-89在注射後5-8週開始出現輕微的骨髓抑制現象，功能只剩下原先的60-70%，在10-16週後即可恢復，不過要注意的是，因為病患本身的骨髓有可能已經被癌細胞取代，導致原先骨髓造血的功能並不好，因此雖然骨髓毒性不強，仍須注意血小板和白血球的數量；Re-186和sr-89的反應差不多；sm-153 lexidronam有中等的骨髓毒性，會減少10-40%的白血球和血小板，在6-8周後即可復原。由於題目並沒有明確的指出是使用核種藥物，因此綜合上述的資料後，似乎是在注射藥物(C)4-6週後最常開始出現骨髓的毒性。既然這類型的題目已經出過兩次我想應該是有參考書籍有明確記載發生骨髓毒性的時間，我會再去查查看。

66 下列放射製藥均可用於骨轉移病患的疼痛緩解，其何者物理半衰期最短？ (A)Re-188 HEDP (B)P-32 phosphate (C)I-131 BDP (D)Sr-89 chloride

用於骨轉移病患疼痛緩解的放射製藥資料請參考93年第1次高考第45題，94年第1次高考第65題和94年第2次高考第51題以及79題，其中(A)Re-188 HEDP的物理半衰期為0.7天，(B)P-32 phosphate0為14.3天，(C)I-131 BDP為8.1天，(D)Sr-89 chloride為50.5天，因此物理半衰期最短為(A)Re-188 HEDP。

67 關於治療甲狀腺癌的I-131病房，下列敘述何者正確？ (A)I-131病房訪客的探訪不必受限制 (B)通常I-131病房是允許懷孕婦女與未滿16歲青少年來訪 (C)I-131病房應注意病房牆壁的輻射防護屏蔽能力，但無需專屬抽氣設備、獨立衛生系統、下水道系統等 (D)I-131病房的訪客時間應該不超過1小時，且應距離以I-131治療甲狀腺癌的病人至少2公尺以上

目前由於健保局已經將碘-131治療病房的給付標準提高，相當於隔離病房的標準，因此北中南醫院的碘-131病房就如同雨後春筍般的成立了起來，根據原能會的規定，以大劑量做治療時，活度如果超過1.11 GBq(30 mCi)時就必須設置治療病房，在設置碘-131病房時，要考慮的點很多，除了要考量病患的舒適，探訪的方便性之外，還必須有各種輻射防護方面的考量，例如對工作人員的保護，廢水及排泄物的排放以及對周遭環境的影響等等，另外由於碘-131病房的四面八方都包覆著鉛板，因此樓層的載重也是很重要的因素，由於相關的細節相當多，就只針對題目的選項來逐一討論，(A)雖然碘-131在服用24小時內約有76%的活性會隨排泄物、尿液、汗、唾液排出體外，可是由於病患都是接受大劑量的治療，因此殘存在體內的劑量依然不少，因此為了避免一般民眾接受無謂的輻射暴露，通常對於訪客都是有所限制的，有些醫院對這方面的考量就很周到，他們有設置攝影機和對講機，這樣訪客就可以在安全的屏蔽下與病患通訊，不過如果是較之前成立的病房，就比較沒有這些人性化的考量，因此訪客的人數和探訪時間都會設限；(B)除非是具有攝影機可在螢幕上對談的設備，否則懷孕婦女與未滿16歲青少年是比較不建議來探訪的；(C)碘-131病房的確是要注意病房牆壁的輻射防護屏蔽能力，而且由於碘-131會隨排泄物、尿液、汗、唾液排出體外，因此必須要有獨立專屬的衛生系統、下水道系統，不過關於是否要獨立抽氣設備，我就不太確定，因為碘-131治療過程中並不會產生廢氣，自呼吸中排放的I-131應該是微量到可忽略的程度，不過似乎蠻多醫院都有獨立的空調系統，法規上也只有提到對周遭環境空氣中的放射性物質濃度不得超過游離輻射防護安全標準的規定，由於我們醫院沒有I-131病房，因此相關的輻防法規我就沒有特別去跟原能會請益，不過由於選項中有其它的錯誤，因此仍非正確的敘述；(D)這個規定我不太清楚是根據什麼而訂定出來的，不過根據輻射防護的精神來看，倒是沒什麼問題的，不過如同前面所寫的，較新的病房會有可交談式的設備，因此只要在安全的屏蔽下，時間和距離就比較不是那麼重要了，人性化的考量也是I-131病房設計的重點呢。

68 減輕癌症轉移到骨頭疼痛的治療方法中，所須考慮的最重要生理學參數為何？ (A)骨髓增生，以及白血球減少的症狀發生 (B)骨髓增生，以及血小板減少的症狀發生 (C)骨髓抑制，以及白血球減少的症狀發生 (D)骨髓抑制，以及血小板減少的症狀發生

在減輕癌症轉移到骨頭疼痛的治療方法中，主要的治療方式是以放射線照射局部疼痛的部位，核醫所採用的以β核種來作全身性治療的方式相對來說是屬於非主流的方式，不過如果說病患的疼痛很劇烈，而且家裡和醫院的距離較遠，不方便一直來醫院的話，核醫這種療效較長的方式就會是比較好的選擇；在以放射線治療時，病患所接受的劑量依部位和療程的不同，大約會接受到數十Gy的劑量，使用放射性核種的話也會導致數Gy的劑量，由於癌症的病患通常會接受化療或者是因為骨髓被癌細胞取代，因此骨髓造血的功能會比較差，我們必須考慮到輻射對於骨髓所產生的造血功能壓抑和毒性，在腫瘤治療關於接受放射線治療領域中，我沒有去查詢相關的資料，不過在核醫的部分，倒是有一些限制的情況，我將其列在下表中。現在我們可以知道在治療的過程中，會產生骨髓抑制的現象，但是到底是白血球減少比較重要還是血小板減少比較重要，這個我在相關書籍中都沒有特別去提到這件事，書上多半只有在討論泛發性血管內血液凝固症(DIC，Disseminated Intravascular Coagulation)，這是一種在前列腺癌末期病患常見的併發症，當病患可能罹患這種疾病，又給予治療導致骨髓受抑制，血小板減少到一定程度時，就有可能導致體內微血管的出血，導致在各血管末端形成血栓而造成多重器官衰竭；至於白血球減少的部分倒是沒有特別去探討，白血球的減少會造成免疫力的下降，這對病患生命的威脅也是很大的，因此我認為(C)和(D)都應該是對的，不過考選部給的答案是(C)白血球比較重要，個人就採尊重的態度來看待了。
不可使用放射性藥物治療骨轉移疼痛的情況：

69 下列用於治療骨癌造成骨痛之放射藥物中，何者可以同時進行核醫造影？ (A)P-32 phosphate (B)Sr-89 chloride (C)Sr-90 chloride (D)Re-186(Sn) HEDP

在94年第2次高考第51題及79題中有列出一些可用來治療骨癌引起骨疼痛的藥物資料，這些藥物之所以可以拿來使用，其實都具備了如94年第1次高考第65題所敘述的特性，雖然說可使用的藥物有那麼多種，可是目前國內衛生署通過可使用的藥物就只有Sr-89，而且由於國外公司併購的情況非常激烈，原先製造Sr-89的公司因為慘遭併吞，新的老闆奇異公司似乎並無心經營這個部分，導致目前台灣並沒有合法的管道可以進口Sr-89，因此國內的核醫目前並無法提供這項治療骨轉移疼痛的服務；目前國外已經可以用於臨床的藥物有4種，分別是Sr-89、Sm153-EDTMP、Re186-HEDP以及P32，其中要能夠同時具有療效又可以同時進行核醫造影，就必須具備有釋放γ-ray的能力，分別是Re-186 HEDP(137 keV 9%)以及Sm-153 EDTMP(103 keV 28%)，那麼為什麼需要同時具備有核醫造影的能力呢？原因是在藥物注射後，才能夠知道治療藥物在體內的分佈情形，我們可以藉由影像來替每個人評估並調整所使用的劑量大小；像Sr-89就因為其幾乎不會發射γ-ray，因此我們要知道它的分佈狀況，就只能用核醫的Tc-99m MDP骨骼掃描來評估，因為Sr-89在體內分佈狀況與Tc-99m MDP的影像很接近之故。在題目的4個選項中，(A)P-32不會發射γ-ray，(B)Sr-89發射γ-ray的量太少不足以用於造影，(C)Sr-90為一β射源，它的半衰期是28.6年，目前在醫療上的用途有前列腺的近接治療，也有用於骨癌的治療，同樣的它也不會發射γ-ray，只有(D)Re-186(Sn) HEDP才是正確的。

70 病患在接受Sr-89治療癌症骨轉移疼痛前，必須以下列何種造影預估其體內Sr-89攝取的情形？ (A)Tc-99m DTPA腎臟掃描 (B)Tc-99m MDP全身骨掃描 (C)Tc-99m MIBI心肌灌注掃描 (D)[F-18]FDG正子全身斷層掃描

Sr-89在體內的生理活性和鈣幾乎一樣，會嵌入骨骼中，因此我們會稱Sr-89是一種bone-seeking的藥劑，雖然說SR-89不單純只是一個β射源，它同時也會釋放出910 keV的γ-ray，但是因為豐度太低(0.01%)因此我們無法藉此來收集影像，那麼我們該如何得知Sr-89在體內的分佈狀況呢？國外的研究學者就利用Sr-89的同位素兄弟，SR-85，它會釋放出514 keV的γ-ray，而且最妙的地方是，它在體的分佈狀況和Tc-99m MDP幾乎一樣，因此我們在注射SR-89前，可以利用(B)Tc-99m MDP全身骨掃描來預估Sr-89在體內的分佈狀況和攝取情形，不光是SR-89，Sm-153 EDTMP以及Re-186 HEDP也都是如此的。