51 99mTc-diethylene triamine penta-acetic acid(DTPA)製備超過數小時後再用於腎功能檢測(如腎絲球過濾率)時，可能造成下列何問題？ (A)血液背景活性過高 (B)腎絲球發炎 (C)腎小管壞死 (D)經腦脊髓液感染而發生中樞神經系統病變

坦白講題目假設的情況我還真的是沒有思考過，Tc-99m DTPA是個非常穩定的藥物，因為1個DTPA分子就有5個COOH-，這使得DTPA與Tc-99m的結合會非常的穩固，就如同蜘蛛網緊密纏繞般，因此Tc-99m要從其中解離出來根本是難如登天，在Tc-99m DTPA製備的過程裡，僅需要把Tc-99m加入DTPA的kit中，等待個幾分鐘就可以完成放射性標幟的過程，最終產品的pH值在3.8-7.5之間，穩定性可以持續6-12小時，不過後來我在一本藥物的書上有查到，Tc-99m DTPA當初在通過美國FDA認證的時候，不曉得為什麼有這麼一條規定，就是如果是要拿來做GFR(腎絲球過濾率)的檢查時，就必須要在藥物配製好的1個小時內使用，至於其他的用途例如用於肺通氣檢查以及CSF漏液檢查時則不受此限，事實上我們醫院平常在使用這個藥物的時候，並沒有特別注意到FDA的這項規定，因此從來也沒有去評估過在超過1個小時後使用會有什麼影響，我們都只是會在6小時內使用罷了，因此既然Tc-99m DTPA的穩定性可以達到6-12小時，那麼自然就不可能會發生像(B)、(C)和(D)選項中所敘述的可怕情況，我想最有可能的應該只是(A)血液背景活性過高的情形，不過看來我還是得找個時間好好的研究一下FDA的規定會比較妥當。

52 Tl-201(鉈-201)可被心肌攝取，主要是經由下列何種機轉？ (A)鈉－碘共同轉運體(sodium iodide symporter) (B)鈉鉀幫浦(Na＋/K＋ pump) (C)擴散作用 (D)阻塞作用

Tl-201最主要是利用(B)鈉鉀幫浦的主動運輸而進入心肌細胞，Tl和K在人體中都是以＋1價存在的，再加上兩者的生理活性很類似，因此鈉鉀幫浦會將Tl-201誤以為是鉀而進入活的心肌細胞。在這邊先做個小複習－鈉鉀幫浦的作用：鈉鉀幫浦消耗ATP，會將鈉離子作逆濃度梯次運送，就是說把鈉離子從細胞質運出細胞，同時將鉀離子運入細胞內。一般而言，消耗一個ATP可將三個鈉離子送出，二個鉀離子打入細胞，如此一來對細胞而言，會造成電位不均分布的一種運輸，進而維持細胞內外鈉離子濃度梯次，細胞外鈉離子濃度約135 mM，細胞內鈉離子濃度約5 mM。而後細胞可利用鈉離子濃度梯次來運送養分，當鈉離子流入細胞時，同時會以這種方式帶入葡萄糖、胺基酸(一種主動運輸)。細胞在平時都消耗大量ATP用來作鈉鉀平衡；很多細胞都具有鈉鉀幫浦，而心肌上的鈉鉀幫浦最主要是當心肌受到刺激，鈉離子與鈣離子進入細胞引發收縮，而鈉鉀幫浦將鈉離子打出細胞，使細胞恢復至休息狀態，如此才能做下一次的收縮。
至於(A)鈉－碘共同轉運體(sodium iodide symporter)，有的時候我們會簡稱之為NIS，N是Na鈉，I是碘，S就是symporter轉運體，上次參加核醫年會的時候，三總有位醫師就在研究NIS，研究的內容主要是在進行碘-131甲狀腺癌治療的時候，癌細胞表面的NIS越多，那麼以I-131來治療的效果就越好，不過當細胞表面的NIS多到一定程度時則不見治療效果的提升，至於結論是什麼，不好意思我忘了。另外一個用來做心肌檢查的藥物Tc-99m MIBI的攝取機制則可以參考94年第1次高考第60題。另外我再補充一下關於心肌細胞代謝的資料，當處於休息狀態的時候，心肌細胞的能量來源主要是經由脂肪酸的有氧代謝，這個代謝中所生產的95％能量都是用來形成adenosine triphosphate，也就是ATP，一種具有高儲存能量的分子，可以提供細胞能量，不過當處於缺氧或是血液供應不足的狀態時，主要的能量來源就會變成葡萄糖，這種能量利用的效率很低，需要相當大量的血糖才足以提供足夠的能量(ATP)，麻煩的是這過程中還會伴隨著產生出大量的乳酸，這些堆積在心肌細胞的乳酸會妨礙醣解的過程，導致 ATP的存量降低。當心肌的血液供應不足時，ATP(3個磷酸)在釋放能量後變成ADP(2個磷酸)，然後又因為能量不足被迫再變為AMP(1個磷酸)，最後變成只剩下adenosine，adenosine在持續的擴散至細胞外後，就會讓處於組織缺氧狀態下的冠狀動脈擴張，這是人體微妙的自救行動，可是在嚴重缺氧的狀態下，由於adenosine流失的速度遠比補充的速度來的快，因此在經歷心肌梗塞後約30分鐘，心肌細胞就會因為缺乏能量而開始死亡(adenosine是能量來源分子的主要結構)。由於adenosine具有會讓冠狀動脈擴張的作用，因此我們也將此物質應用於壓力相的心肌灌注掃描，這部分請參考95年第1次高考第18題和96年第1次高考第65題。
接著再來談心肌存活的問題，在冠狀動脈疾病發展的過程裡，動脈的粥樣硬化會導致動脈的血液供應量減少，因而造成氧氣供應不足情況，就如前面所說，當氧氣不足就會進行葡萄糖的代謝，這些代謝的產物乳酸一旦堆積在心肌細胞後，就會造成胸痛，以及造成心肌電位傳導的阻礙，因而使心肌細胞喪失收縮的功能，這些受影響但是仍存活的細胞在血流恢復供應後，就會恢復正常，可是如果血流的供應一直沒有恢復的話，最後就會如先前所說的導致細胞的死亡。我們可以利用心肌細胞的兩個主要的功能來測量心肌細胞是否存活，第1個是細胞膜的離子運輸，第2個是細胞內的代謝。在正常的狀態下，心肌細胞的鈉鉀幫浦會藉由耗費能量的方式來造成細胞內有高濃度的鉀離子，以及細胞外有高濃度的鈉離子，來維持細胞的功能和體積大小。當心肌細胞缺血的時候，由於能量供應的不足，造成鈉鉀幫浦的的功能下降，使得鈉離子和水分子進入細胞內，鉀離子流失到細胞外，這樣的過程會造成心肌細胞膜電位的改變而影響到心肌細胞的功能，如果我們利用和鉀離子具有相同生理活性的Tl-201或是Rb-82來造影的話，我們就可以在心肌缺血的位置見不到放射藥物的聚積。至於要觀察心肌細胞代謝的情況，目前最佳的選擇則是F-18 FDG。
希望透過上面的這些補充資料，能讓大家對於心肌細胞的能量運作以及鈉鉀幫浦有更進一步的認識。

53 鎵-67主要可放出幾種不同能量的gamma(γ)射線？ (A)1 (B)2 (C)3 (D)4

這個題目其實不太容易有標準答案，事實上在95年第2次高考第53題以及95年第1次高考第75題也都有考過，根據我查到的資料，Ga-67是以電子捕獲的方式蛻變，半衰期為3.261天，或者是78.3小時，所發射γ-ray的能量如果細分的話，就分別是：
0.091 MeV 2.9%
0.093 MeV 35.7%
0.185 MeV 19.7%
0.209 MeV 2.2%
0.300 MeV 16.0%
0.394 MeV 4.5%
0.888 MeV 0.1%
由於不曉得題目認定"主要"的定義是什麼，因此我們就很難界定Ga-67到底是釋放出3種或者是4種能量，我們的機器只有設定3個能量，分別是92，185以及300 keV，至於那個只佔5%的394 keV，我們就不管它了，所以說我覺得(C)3和(D)4都應該算對，如果是根據美國SNM的Ga-67標準作業指南的話，那連(B)2都算對呢，所以這題參考參考就好了，不過真正考試再出來時，記得要選4個能量比較保險。

54 下列含碘對比劑中，何者影響I-131甲狀腺掃描最久？ (A)bronchogram (B)intravenous pyelogram angiogram (C)myelogram (D)gallbladder agent

關於放射對比劑含有碘而影響I-131造影的部份請參考94年第1次高考第21題：
如果說病人是甲狀腺功能低下或者是腎功能很差的情況下，這類含碘的放射對比劑在體內停留的時間就會拖的比較久，因此在一些需要用I-131治療或者是做全身造影的人，就必須避免使用這些放射對比劑，有一點必須要特別聲明的，不管是含碘的對比劑或者是標榜非離子性的對比劑，都含有大量的碘，因此如果非使用放射對比劑的話，就必須與I-131的治療或檢查之間相隔一段時間才行，現在將這些放射對比劑歸納為4種：
1.水溶性而且是經由靜脈注射的對比劑：2星期。
2.膽囊攝影用對比劑：4星期。
3.水溶性用於myelography，cisternography或者是bronchography：3個月。
4.碘化的油類對比劑，用於myelography，cisternography，bronchography或者是lymphangiography：未知。

因此就這四個選項來講，(B)靜脈腎盂造影屬於第1項，只要2個星期，(D)膽囊膽管攝影屬於第2項，要4個星期，(A)支氣管攝影以及(C)脊髓攝影似乎比較難分，不過因為(C)脊髓攝影是自CSF中注入，或許排除的速度較慢而導致吸收得較多而干擾的時間較久，況且(A)和(C)現在好像已經都被CT和MRI取代了，很少有聽到還在做這類型的檢查了。另外在醫院裡也常使用一些含碘的殺菌劑，這些也會經由皮膚而吸收到血液裡頭，所以說最好也能停止使用這類型的產品2個星期以上會比較好，因此影響最久的應該是(C)myelogram脊髓攝影。

關於PET scanner所採用晶體的比較請參考93年第1次檢覈考第35題，正確的敘述應該是：(A)LSO不易潮解而NaI(Tl)易潮解，(B)LSO的無感時間(40 ns)比BGO(300 ns)為短，(C)BGO(15)的光產率比LSO(75)為低，(D)NaI(Tl)(3.67 g/cm3)的密度比BGO(7.13 g/cm3)為低，正確答案是(B)。

56 放射免疫治療(radioimmunotherapy)藥物Y-90 ibritumomab tiuxetan(Zevalin)，主要針對的抗原是下列何者？ (A)CD20 (B)CD22 (C)somatostatin (D)CD33

放射免疫治療是門很深的學問，我個人認為出現在考試之中是件蠻殘酷的事情，可是既然出現了我想或許也是個機會來了解一下放射免疫治療是如何來治療的，這個治療一開始是由於單株抗體monoclonal antibody的發展，在實驗室中可以研發出一種專門只作用於腫瘤細胞上特有抗原的抗體，這種抗體可以攜帶一些藥物或者是放射性元素，這樣就可以利用這個方式來達到治療的效果，這種方法理論上只會攻擊腫瘤細胞，對於正常細胞幾乎沒有殺傷力，因此理論上來說是個超級棒的治癌方式，由於要篩選出所需要的抗體並且要大量的製造，因此就需要實驗室老鼠的幫忙，也就是說最後製造出來的抗體其實主要是由老鼠的血液中分離出來的，因此會衍生出一個問題就是，人類的免疫系統會攻擊來自老鼠的抗體，因而導致抗體無法發揮應有的功效，在還沒到達腫瘤之前就先被人體的免疫系統給擊倒了，為了解決這個問題，就要把抗體的結構加以改變，在抗體的主結構部份改用人體的抗體，在與抗原結合的部分才是用老鼠的，這樣就可以欺瞞過人體絕大多數的免疫系統，目前在NHL(non-Hodgkin's lymphoma一種淋巴瘤)的治療上，主要就是針對於淋巴球B細胞上特有的表面抗原，包括了CD19、CD20以及CD22，這種治療方式即使在病患剛接受完化療免疫力低下時依然十分有效。不過由於在實際上使用的時候並不如理論般完美，因此這種放射免疫治療一路走來依然是顛顛簸跛。
放射免疫治療的治療效果來自於兩個方面，首先是抗體的部分，由於當抗體附著在腫瘤細胞表面時，可以引發補體的細胞毒性反應以及抗體造成的細胞毒性，甚至是引發細胞凋亡過程的開始，因而達到殺傷腫瘤細胞的目的，這個部分由於牽涉到免疫的部分，大部分的學生應該是沒學到這麼深入，所以如果看不懂就跳過算了，第二個方面則是抗體所攜帶的放射性同位素，它們所釋放的高能α或β粒子可以殺傷位於深層抗體無法直接觸碰到的癌細胞。目前國外所使用的核種主要有：可以直接標幟在抗體上的I-131，需要其他化合物來接合的Y-90和Cu-67，最終完成的藥物則有會攻擊CD-20抗原的I-131 tositumomab以及Y-90 ibritumomab tiuxetan，以及會攻擊CD-22抗原的I-131和Y-90標幟的epratuzumab，還有會攻擊HLA-DR抗原的I-131和Cu-67標幟的LYM-1。
在使用放射免疫治療的時候，一般來說需要2-3天來讓這些抗體來到達並深入腫瘤細胞，因此如果該抗體在血液中的清除速率太快的話，治療的效果就會大打折扣，抗體所攜帶同位素的半衰期也有兩點是需要注意的，第一個是半衰期要夠長，長到當腫瘤上佈滿抗體的尖峰時期時不會已經衰變太多，第二是要長到在抗體還作用在腫瘤細胞的時候不能夠衰變太多，因此半衰期在3-8天來說是比較適當的，當抗體結合在腫瘤細胞表面之後，很快的就會融入腫瘤細胞中，接著就會被分解掉，因此如果說抗體與放射性同位素結合的位置較佳，殘餘的部分抗體上仍接合有同位素，那麼治療的效果就可以持續更久，一般來說使用I-131標幟的抗體殘留的比例會低於這些標幟上放射性金屬的抗體。

在放射性同位素的釋放粒子方面，放射免疫治療最需要的就是β粒子，因為射程較遠高能量的β粒子能夠殺傷到腫瘤深處抗體接觸不到的癌細胞，舉例來說，I-131β粒子的最大能量0.61 MeV，最遠射程1 mm，Y-90β粒子的最大能量2.27 MeV，最遠射程5 mm(約為100-200個細胞那麼厚)，因此呢Y-90的治療效果就會比I-131來的好。I-131的優點是價格相對來說較為便宜，而且較易取得，在與抗體的標幟上也較簡單，而且因為I-131也會釋放γ-ray，因此我們也可藉由γ-camera來評估腫瘤所接受到的劑量，缺點則是當抗體被分解時I-131也會同時被釋放出來，因而腫瘤接受的劑量會降低，而甲狀腺則會承受到I-131的傷害。至於Y-90因為即使抗體被分解掉，Y-90仍會殘留在抗體的殘餘物上，因此作用的時間能更持久，雖然說Y-90無法釋放γ-ray來進行影像的評估，不過可以用另一個同位素In-111標幟上相同的抗體來協助取得藥物分佈的影像，在ibritumomab tiuxetan這個抗體上，Y-90和In-111在體內的分布幾乎相同，因此我們可以用γ-camera來測量腫瘤的活度(In-111)，接下來以MRI或CT來評估腫瘤的大小，這樣我們就可以評估出腫瘤所接受到的劑量。

接下來就開始介紹ibritumomab tiuxetan，ibritumomab是個老鼠的IgG單株抗體，tiuxetan則是接合在抗體上DTPA的複合物，Y-90和In-111就是藉由與DTPA的結合而完成在抗體上的標幟。在抗體標幟的過程中，有一件頗耐人尋味的事要注意，當我們在進行In-111的標幟時，與抗體作用的時間最少要15分鐘，建議是30分鐘，不然標幟的效率會太低，但是在進行Y-90的標幟時，則不能超過5分鐘，否則Y-90所釋放的β粒子會摧毀抗體而導致標幟效率下降，在妥善的標幟後，放射化學純度會超過95％，藥物儲存(攝氏2-8度)可供使用的時間在In-111是12小時而Y-90是8小時。

在準備開始注射之前，必須先進行一個較特殊的步驟，我們稱之為predose，就是在真正注射前要先注射一種和ibritumomab很像但是效力較差的單株抗體rituximab(也是針對B淋巴球的CD-20抗原)，來將周邊血液循環以及體內網狀內皮系統中B淋巴球的CD-20抗原先接合住，以避免等會兒真正藥物注射時會遭受到波及，因此整個檢查的流程就是先以點滴的方式注射4個小時的rituximab(250 mg/m^2)，接著注射5 mCi的In-111 ibritumomab tiuxetan，通常在24-48小時後可見到腫瘤的藥物聚積以及週邊正常組織的攝取，我們可藉此來評估Y-90 ibritumomab tiuxetan的使用劑量。一般來說在注射完In-111 ibritumomab tiuxetan完後7-9天，我們會重複一次相同的動作，先注射單株抗體rituximab，再注射Y-90 ibritumomab tiuxetan(0.3-0.4 mCi/kg)。

這種療法最大的副作用就是血液方面的問題，像是會造成血小板或者是白血球低下症，為了減緩這種情況的發生，治療劑量的限制就是任何正常的器官所接受到的劑量不可以超過2000 rad，或者是紅骨髓不得超過300 rad，以平均32 mCi的治療劑量來說，脾臟接受到的輻射劑量約在1113 rad，肝臟568 rad，肺237 rad，腎12 rad，紅骨髓154 rad，而Y-90 ibritumomab tiuxetan在血液中的平均壽命約為27小時。

最後在順便提一下幾個國外有在使用的藥物，有針對CD-20的I-131 Tositumomab，針對CD-22的Y-90 Epratuzumab，針對HLA-DR的I-131 LYM-1，這些藥物因為我也沒聽過，因此我想應該是稍微有印象就好了，這題的答案是(A)CD20。

Bo原始的定義是zero standard counts or maximum binding，什麼意思呢？這裡的B指的就是結合物的count數，也就是指當X軸＝0時Y軸的讀數是多少的意思，當X＝0就是還沒有加標準液只有加標幟的抗原，因此所count到的數值自然就是放射性標幟抗原的count數，因此答案應該是(A)血中抗原濃度為0時之結合計數，相關的詳細說明請參考93年第1次檢覈考第8題以及第14題。

關於擊昏效應(stunning effect)可以參考96年第2次高考第59題的敘述：
關於stunning effect有人說是昏厥效應也有人說是擊暈或擊昏效應，這是指以低劑量(2~5 mCi)的I-131進行全身的甲狀腺癌細胞掃描時，體內的甲狀腺癌細胞由於被I-131的β粒子所攻擊而產生了類似昏倒的情形，如果說出現了這種情形，就會導致在發現遠端轉移甲狀腺癌細胞，要以高劑量I-131來治療時，因為甲狀腺癌細胞的昏厥而降低了對I-131的攝取，因此一般甲狀腺癌病人在進行完甲狀腺的切除手術後，會直接就給予高劑量的I-131來做治療，不會先用低劑量的I-131掃描後才決定要不要用I-131來治療，只有在開刀完也以高劑量I-131治療完後，做後續的追蹤時，才會使用低劑量的I-131來做甲狀腺癌細胞的掃描，不過所謂的低劑量其實有點難拿捏，因為如果給的劑量低(2 mCi)，不容易看到小的腫瘤，劑量高一點(5 mCi)又怕發生擊昏效應，因此如果在不考慮I-123的價格即取得的方便性的話，先以I-123做全身的掃描，由於I-123不會釋放β粒子，因此只要有發現腫瘤的話，就可以直接以高劑量的I-131來做治療，這樣就可以解決問題了，可惜目前I-123又貴又不容易取得，因此，目前還是用I-131來做全身的掃描，答案是(D)I-131。

這題在92年第1次檢覈考第21題也有考過，另外在95年第1次高考第18題和95年第1次高考第2題也有補充的敘述，根據參考書籍上的說法是要以靜脈注射0.14 mg/kg/min持續共(B)4分鐘的方式來使用，不過由於這是西方人的劑量，就我們自己的經驗是，如果東方人也使用這樣的劑量的話，會很容易產生不舒服的副作用，這個時候就要立刻注射aminophylline減緩不舒服的症狀，因此在考量東方人體型較西方人小的情況下，我們醫院的作法會是將使用的劑量略微降低。

這題我想一定得參考94年第1次高考第57題以及96年第2次高考第67題的敘述，因為題目並沒有指出是因為橫隔膜衰減還是橫隔膜上下移動所造成的影響，不過因為很恰巧這兩者都會影響(A)下壁(inferior wall)的影像。在(B)的部分，由於這假影是由於橫隔膜所造成的，因此如果是橫隔膜衰減的話，無論是使用Tc-99m MIBI或者是Tl-201應該都是一樣會發生，如果是因為Upward Creep現象的影響的話，因為Tc-99m MIBI是在注射後30-60分鐘才掃描，因此是不會受此現象影響的。(C)的敘述其實是在運動心肌灌注檢查時的Upward Creep現象，的確是在在壓力檢查時出現，休息時消失，只是如果是橫隔膜的衰減，那麼不論在壓力或休息時都應該會存在。(D)的部分，我就不太能確定，理論上在平躺與直坐時橫隔膜以及心臟的位置都會改變，因此橫隔膜對心臟造成假影的位置應該會有所變化，不過我不曉得直坐的話要怎麼做檢查？至少目前我接觸過的機型好像都辦不到就是了。另外其他類型的假影可以參考一下97年第1次高考第72題。