41 附圖中顯示在壓力試驗下呈現Tl-201心肌灌注造影缺損，代表冠狀動脈的狹窄程度至少達到多少百分比？ (A)10 (B)30 (C)50 (D)70

核醫在作心肌灌注掃描的時候，會必需給予stress壓力，壓力的方式有兩種，一種是運動性的(參考95年第2次高考第21題)，另一種則是藥理性的(參考95年第1次高考第18題和95年第1次高考第2題)，題目給這張圖的意思是指，如果這是用來診斷冠狀動脈狹窄的標準圖，那麼當血流量在平常的狀態下，就是圖中的Basal blood flow時，冠狀動脈必須要阻塞了大約85％以上，血流量才會開始往下降，這樣我們才有法在Tl-201心肌灌注掃描的時候偵測到因為阻塞處血流減少而呈現的藥物分佈缺損，如果說我們給予病患壓力的話，由於在壓力下冠狀動脈的血流會比平時來的高，如果是運動性的壓力，大約是平時的2.1-3.9倍，如果是藥理性的壓力，則大概有4.4倍左右，當然這些都是指正常的血管而言的，在圖中如果阻塞程度為0％時，冠狀動脈的血流會是平常的5倍，可是當阻塞程度達到50％時，血流量就會開始往下降，當然在100％阻塞時是完全沒有血流的，因此我們在這張圖中，就可以觀察到在壓力的試驗下，冠狀動脈的阻塞程度達到50％時，就可以觀察到血流量的下降，也就是說當我們在影像上看到有影像缺損的地方，就代表冠狀動脈至少已經有(C)50％的阻塞。這張圖也再次的說明了壓力對心肌灌注掃描的重要性，不過我到是沒有在一些文獻中看過這張圖，而且說實在的，以Tl-201心肌灌注來說，我不太清楚目前我們偵測的極限在什麼地方，是要阻塞到多少百分比才能夠偵測的出來，我想這必須和心導管室做一個資料的比較才能夠知道答案，不過工程相當浩大就是了。

42 某病患疑似左下肢足部骨髓炎，欲進行三相式骨骼掃描(three-phase bone imaging)時，比較適合自何處靜脈注射藥物？ (A)右下肢足部 (B)左下肢足部 (C)上肢(任何一側) (D)中央靜脈途徑(如CVP line)

關於bone scan的操作步驟可以參考網站內'核醫入門'中"SNM標準程序"裡骨骼掃描的程序指南；臨床上有許多種的病症都可以藉助骨骼掃描來協助診斷病情，大部分我們常見的包括評估癌細胞的骨轉移、骨髓炎、缺血性壞死以及一些未知原因的骨疼痛等等，在這些疾病中，一般的bone scan多半只收集延遲的影像來做判讀，不過如果說病灶處的血流會異於常態時，我們便會額外的執行三相式的骨骼來協助診斷，最常見的例子就是骨髓炎、蜂窩性組織炎以及缺血性壞死；在骨髓炎和蜂窩性組織炎的狀況下，由於病灶是處於發炎的狀態，因此會有紅腫熱痛的生理標表徵，也就是說該處的血流量會比週遭組織來的多，因此如果我們對其進行三相式骨掃描的話，就可以發現在flow和pool的時候，患處在影像上會出現很明顯的熱區，不過在delay時，由於藥物的聚積和骨骼有關，因此骨髓炎時影像會持續呈現熱區，而蜂窩性組織炎則因為只侵犯到軟組織，因此並不會呈現熱區，至於缺血性壞死一般常發生於酗酒或是免疫系統有問題的患者，他們的股骨頸常會因為血管受到破壞而導致血流供應不足而壞死，在疾病發生的初期，週邊的血管會因為想增加對患處的血流供應而增生，因此在影像上會呈現出類似甜甜圈的影像，可是隨著病情的進展，等患處逐漸壞死之後，就很像義肢般會呈現冷區了。接著回到主題，我們在針對骨髓炎進行三相式骨骼掃描時，由於三相式是指flow、pool和delay，也就是說在flow的這個階段，是在注射藥物後就開始收集影像，因此如果說患處是在腳部的話，最好就從手部來進行注射，這樣我們就可以同步觀察患肢和正常肢血流相的差異，相同的如果是手部的問題，就最好從腳來注射，如果說左手有問題，不論是從右手或者是左手來注射放射性藥物，都會因為藥物在血管中的殘留，使得注射藥物那一側在影像上的表現甚至會比患處的熱區更熱，使得我們在判讀影像時會受到混淆，因此腳的問題，從手注射，手的問題，就從腳來注射，因此答案是(C)上肢(任何一側)；不過有的時候也不一定能那麼順利，以題目的這個狀況，當遇上洗腎患者的時候，如果說患者的雙手都因為有洗腎的廔管而不方便注射時，我們就只好從脖子那裡注射，另外有時候一些住院的病患會因為實在是iv(靜脈內導管)太難上，病房就會替病患裝置(D)中央靜脈途徑(如CVP line)，由於這類型的導管的管子較長，而且是直接伸進上腔靜脈或者是髂靜脈，因此在使用的時候，要特別注意消毒的工作還有要用較多的生理食鹽水來沖洗，以免藥物殘留在管路的量太多而影響到檢查，因此在題目的這種狀況下，選擇(C)上肢的確是比(D)CVP來的適合一些。

43 施行201TlCl心臟血流灌注造影檢查，下列何者可診斷為心肌缺氧？ (A)運動及再分布之造影均無灌注缺損 (B)運動檢查有灌注缺損，再分布檢查則無缺損 (C)運動檢查無灌注缺損，再分布檢查則有缺損 (D)運動及再分布之造影均有灌注缺損

關於心肌灌注掃描要用壓力相的重要性及原理可以參考95年第2次高考第21題，裡面比較重要的內容摘錄於下：『在作心肌灌注掃描的時候，我們給予心臟壓力的方式有兩種，一是利用藥物性的壓力，另一則是用跑步機運動的方式來達成，這兩者都是要讓冠狀動脈的血流量增加，以提高檢查的靈敏度，基本的原理是這樣的，我們假設有3條血管，A是正常無阻塞，B是阻塞50％，C是阻塞75％，因此在休息狀態的時候A、B、C所供應的血流量約為4：2：1，也就是說我們如果不施加任何壓力就來作心肌的檢查，那麼正常和阻塞很嚴重影像強度的差距只有4倍，可是如果我們加入了壓力這項因素，由於正常的動脈血管可以膨脹成原來的4倍，因此考慮A、B、C的阻塞程度後，它們在接受壓力後可以膨脹的比例為4：2：1，因此最終的血流量比就會是4×4：2×2：1×1＝16：4：1，這樣正常血管的血流量就會是阻塞很厲害血管的16倍，這樣表現在影像的時候，由於正常和阻塞影像強度的差距變大，在判讀時就容易多了。』
因此我們就知道在運動時因為正常的冠狀動脈和阻塞的冠狀動脈血流量差異極大，這樣在心肌缺氧也就是冠狀動脈阻塞的部位就會出現缺損的影像；至於等到運動造影結束後3～4小時後來進行再分佈的造影時，原先因為在壓力相時血流量不足導致的影像缺損區域，在中間休息的這段時間內，由於冠狀動脈的血流量逐漸恢復成平時的狀態，一些自心肌細胞中藉由鈉鉀幫浦再分佈所釋放的Tl-201離子，就有機會流到原先心肌缺血的區域，因此原先影像缺損的地方，就會逐漸增加活性，而有逐漸回復的情形，但是能不能回復到完全無缺損的狀況，則必須視冠狀動脈阻塞的程度而定，如果說只是輕微的阻塞，那麼回復至正常無缺損的情況是有可能的，可是如果血管阻塞的過於嚴重時，就算是有回復也無法回復至影像看起來是正常的狀況，不過題目並不需要我們考慮得如此仔細，只是要我們判斷較單純的狀況，因此答案是(B)運動檢查有灌注缺損，再分布檢查則無缺損，另外如果再分佈相的影像仍然是呈現缺損的影像時，該處的心肌應該就是已經壞死，因此才會呈現不攝取Tl-201的缺損影像。

44 肺動脈栓塞在核醫的肺灌注(perfusion scintigraphy)與肺通氣(ventilation scintigraphy)掃描的最典型影像表現為何？ (A)肺灌注掃描有異常，肺通氣掃描有異常 (B)肺灌注掃描有異常，肺通氣掃描為正常 (C)肺灌注掃描為正常，肺通氣掃描有異常 (D)肺灌注掃描為正常，肺通氣掃描為正常

核醫的肺灌注掃描是利用Tc-99m MAA會卡在肺部微血管的特性來觀察肺部血流是否正常，肺通氣掃描則是以吸入放射性氣體的方式來觀察肺部的呼吸道是否通暢，當病患從急診室送進來，呼吸急促而且喘不過氣來，在高度懷疑是急性肺栓塞的情形下，因為病因是肺動脈栓塞，並非呼吸道的阻塞，因此最典型的情況就是(B)肺灌注掃描有異常，肺通氣掃描為正常，下面圖一就是肺灌注掃描異常的影像，我們可以看到影像有缺損的部位(紅圈圈處)就是發生肺動脈栓塞的部位，本來我應該再補一張肺通氣正常的影像才算完整，可是因為一方面單純只有急性肺栓塞的病患例子並不多，多半是肺栓塞和呼吸道阻塞兼具的情況較多，這樣的影像在作為範例的表現上比較不佳，另一方面通常由於病情都比較緊急，往往在肺灌注掃描為陽性的狀況下，就開始進行溶解血栓的治療，而不會想再做肺通氣的檢查，因此急診的醫師比較少同時開立肺灌注與肺通氣的檢查。在知道檢查的原理後，雖然沒有正常的肺通氣影像，不過應該不難想像才是，我們把肺灌注異常而肺通氣正常的病灶，稱之為mismatch，如果說肺灌注和肺通氣影像有缺損的地方是相同的話，我們就會說這是match，圖二、三就是很典型的例子，這種狀況一般都是發生在慢性肺疾病的患者，例如COPD慢性阻塞性肺炎，因為呼吸道長期慢性的阻塞，導致患處的血流量也受阻下降，慢慢的不但呼吸道阻塞，連微血管也塞住了，因此才會出現肺灌注和肺通氣檢查的影像皆出現缺損，有時候也有可能是因為肺部微血管的緩慢逐步的阻塞，導致肺泡的萎縮，進而導致呼吸道的逐漸狹窄，在慢性肺疾病的患者，何者是因何者為果就很難判定了。

圖一：上下圖為同一張影像，紅圈處為較明顯的缺損處。

圖二：這是肺灌注的影像。

圖三：這是肺通氣的影像。

核醫膀胱攝影是在檢查病人是否有尿液自膀胱回流至輸尿管甚至是腎臟的情形，檢查方法有分direct和indirect兩種，都是觀察病人排尿時是否會因為壓力的關係而在輸尿管處出現增強亮度的影像，詳細的內容請參考96年第2次高考第45題以及92年第2次高考第26題的內容。

46 加馬攝影機進行SPECT取像時，相較於平行孔準直儀(parallel hole collimator)，扇形柱準直儀(fan-beam collimator)具有下列何種特性？ (A)靈敏度較好，空間解析度較差 (B)靈敏度較差，空間解析度較好 (C)靈敏度較好，空間解析度較好 (D)靈敏度較差，空間解析度較差

平行孔準直儀和扇形柱準直儀在設計上有很大的不同，在平行孔的設計上，如果希望解析度高，那麼可供γ-ray通過孔洞的尺寸就會較小，而且單位面積的孔洞數也會較多，這樣的設計就會導致在單位面積內鉛用量的增加，自然γ-ray通過準直儀時受到的阻擋就會較多，因而造成靈敏度的下降，因此在平行孔的設計上，解析度高靈敏度就低，靈敏度高解析度就低，不過後來在學者的研究下，就發展出了一種非平行式的準直儀，也就是扇型的準直儀(這可以參考95年第1次高考第25和63題)，其鉛孔排列方式是屬於聚焦式的，因此具有放大的效果，這使得它的解析度會比高解析度準直儀來的好，它的鉛孔洞會聚焦於一直線，所要造影的部分必須位於它的焦距之內，不然影像會因失焦而模糊，由於這個特點，使得扇形準直儀多只能用於腦部的攝影，而且如果病患的脖子太短時，也會造成準直儀會和病患肩膀卡住的問題，另外因為聚焦之故，因此在使用時準直儀與病患的距離要固定，不能使用contour的功能(準直儀會自動貼近病人的設計)，也由於它斜孔的設計，因此除了垂直入射的γ射線外還可以多容納一些斜斜入射的γ射線，所以它的靈敏度會比高解析度準直儀還來的高，不過到底解析度高多少以及計數率高多少，我沒有仔細的去比較，不過扇型準直儀相對於高解析度的平行孔準直儀來說，在解析度和靈敏度上都很明顯的比較好，只是在影像重組時會比較複雜，必須利用一些程式先將多方向的入射線還原成平行的入設途徑，才能夠再以反投射的方式來重組影像，而且在目前我們所使用的機型上，用扇型準直儀所收集的影像無法以疊代法的方式來處理影像，而且再做衰減校正的時候也比較麻煩，加上扇型準直儀又有焦距的問題，造成我們使用上的不便，因此後來在進行腦部攝影的時候，我們還是比較偏向會去使用高解析度的準直儀，這題的答案是C)靈敏度較好，空間解析度較好。

47 若Tc-99m-MAA因製備或存放不當，仍用於檢查病患，而在注射入病患兩側下肢靜脈後，掃描結果發現放射藥劑多數聚集於甲狀腺與唾液腺，則下列何者是最可能的原因？ (A)製劑顆粒超過200微米 (B)製劑顆粒低於150微米 (C)製劑標化效率(labeling efficiency)偏低 (D)無製備藥物之問題，而可能是注射到下肢動脈

關於Tc-99m MAA的製備請參考97年第2次高考第7題，另外由於Tc-99m MAA的粒子蠻大顆的，因此在配製完成後如果有一段時間沒有使用的話，顆粒會沉澱下來，倘若在使用前沒有再搖一搖的話，就會因為MAA顆粒沉澱在針頭處(因為在沒注射前針筒的擺設方式是針頭朝下)，然後在注射時會因為要把針頭卸掉，接上已經先上好針的3相轉接針筒時，導致根本就沒有把MAA注射進去，這是我們曾經發生過的實例，因為以前我們都是自己調製Tc-99m MAA，因此都是當病人一來的時候才開始配藥，所有的藥都是很新鮮的，因此不曾考慮過沉澱的狀況，後來由於藥品取得管道發生變化，我們必須跟外面公司叫藥的時候，才發現會有藥物沉澱的問題，如果說把因為沉澱導致顆粒變大的MAA注射進去的話，或許有可能會發生阻塞在較大的血管裡，導致影像很不均勻，看起來像嚴重阻塞的情況(93年第1次高考第14題)；現在題目給的狀況是Tc-99m-MAA因製備或存放不當，導致藥物多數聚集於甲狀腺與唾液腺，從以上的敘述我認為這應該是以Tc-99m MAA來做腳部深層靜脈栓塞，同時合併進行肺灌注掃描的檢查(這部分請參考93年第2次高考第58題)，現在因為影像與我們預期的結果出現差距，原本應該聚積在肺部以及栓塞部位的藥物卻聚集在甲狀腺與唾液腺，這種情況最有可能就是在配製Tc-99m MAA時出了問題，因為理論上Tc-99m MAA標幟的效率應該要在95％以上，出問題的原因有兩種，一個是加入Tc-99m的量過多，MAA藥瓶中的MAA的數量不足以和全部的Tc-99m結合，或者是藥瓶裡用來將Tc-99m還原的亞錫離子的量不足，無法將全部的Tc-99m還原至可與MAA發生反應的氧化狀態，以致最後的成品是Tc-99m MAA加上Tc-99m，另一個可能的原因，就是Tc-99m MAA儲放的時間過久(藥物的說明書上有記載製備完成藥物的有效期限為6小時)，導致Tc-99m MAA發生解離的現象，這也會造成Tc-99m量增加的情況，當Tc-99m的量一增加，我們就會見到Tc-99m MAA和Tc-99m的影像，Tc-99m在體內的正常分布範圍主要是在唾液腺、甲狀腺以及胃部等等，因此造成題目所設定的情況應該是(C)製劑標化效率(labeling efficiency)偏低最有可能，至於(A)製劑顆粒超過200微米時，造成的結果是藥物會卡在管徑較大的肺動脈，造成其後方的肺微血管沒有藥物進入而出現偽陽性肺栓塞的情況，不過由於目前MAA藥物的品管一直很好，我還沒有見過這種情況，因此只是純粹猜測，(B)製劑顆粒低於150微米，這點應該沒有什麼問題，因為微血管的直徑大約是10 μm，仍然小於150 μm，所以藥物依然會卡在微血管讓我們造影，(D)無製備藥物之問題，而可能是注射到下肢動脈，如果說是注射到動脈的話，由於血液的流向是從下肢動脈往下肢的微血管流動，在藥物沒有問題的情況下，Tc-99m MAA應該會卡在下肢的微血管，所以我們應該會看到下肢的微血管分布圖，而不是甲狀腺與唾液腺。

48 承上題，以該問題製劑檢測病患，除了前述之甲狀腺、唾液腺顯影外，尚可能看見下列那一部位吸收該問題製劑？ (A)胃 (B)腦 (C)脾 (D)胰

由於Tc-99m主要的分佈是在唾液腺、甲狀腺和胃部，因此答案是(A)胃，不過由於Tc-99m會隨著血液的運輸而流動或些微的附著在血管壁上，因此其實有很多地方都看的到Tc-99m的聚積，我把一張之前梅克爾憩室檢查的圖放在下面，這個檢查只有注射Tc-99m，在影像中可以看的到心臟、肝臟、脾臟、腸胃道、血管以及膀胱等等，因此我覺得(A)胃的確是會有很明顯的攝取，(B)腦，因為腦血管有BBB因此大概只看的到頭骨周圍的血流，(C)脾，因為那裡的血容量並不小，因此會因為血液中含有Tc-99m而看的到，(D)胰這個器官比較神秘，核醫絕大部分的藥物都不會出現在這裡。不過題目說的是"吸收"，選項中只有胃是真的會吸收Tc-99m，其餘選項中器官會出現Tc-99m則如前面所提，只是單純的血液流動或者是代謝必經的途徑罷了。

49 先注射201TlCl造影後，再注射Na99mTcO4，接著造影；最後將Na99mTcO4的影像減去201TlCl的影像，可應用於： (A)甲狀腺影像 (B)副甲狀腺影像 (C)腎上腺影像 (D)唾液腺影像

這種利用影像相減方式的檢查，我們會應用在(B)副甲狀腺造影，這部分可以參考網站內"核醫的檢查"中所寫的副甲狀腺掃描一文，以及97年第2次高考第34題。不過我覺得題目的敘述好像有點怪怪的，因為Tl-201的影像包含了甲狀腺和副甲狀腺的影像，而Tc-99m的影像只包含甲狀腺，所以說應該是將Tl-201的影像減去Tc-99m的影像，殘留下來的才會是副甲狀腺的影像，題目好像說顛倒了，那麼在影像的處理技巧上我們該如何減呢？首先我們在收集Tc-99m的影像時，在甲狀腺的部分所收集的影像總計數值，要稍微超過Tl-201在甲狀腺處的總計數值，然後在進行影像相減時，可以利用內設的軟體或者是自行設定影像處理的方式，將Tl-201的影像減去100％、75％、50％、25％的Tc-99m影像，當然也可以將Tc-99m的影像切割的更細，這樣的相減方式，就不用擔心會減過頭，連副甲狀腺的影像都給減掉了，影像在相減後，如果在甲狀腺上殘留有點狀或豆狀的影像時，是副甲狀腺腫瘤或者是功能亢進副甲狀腺組織的可能性就很高了。

50 對分化良好之甲狀腺癌病人執行I-123全身檢查時，一般掃描時間為給藥多久後開始甲狀腺掃描？ (A)15-30分鐘 (B)2小時 (C)24小時 (D)3天

對於以放射碘來對分化良好之甲狀腺癌病人執行全身檢查時，首先要先了解一下甲狀腺癌症的分類(參考96年第1次高考第5題，10題)；這項檢查的目的是要看看甲狀腺癌細胞是否有轉移到其他的部位，如果有轉移的話，就可以再用高劑量的I-131來進行治療，可是使用I-131來做全身掃描的話，會有一個小問題，就是如果真的有找到轉移的癌細胞時，由於癌細胞已經有攝取了I-131，而I-131的β粒子也已經開始在傷害甲狀腺癌細胞，因此會產生很輕微的擊昏效應(請參考96年第2次高考第59題)，導致接下來要進行高劑量I-131治療時的效果打折扣，所以說如果可以用不具殺傷力的I-123來做掃描的話，就不會有這個問題了。放射碘在服藥後(I-123為注射/I-131口服)大約8-24小時在甲狀腺組織的攝取就會達到最高峰，如果是用I-123的話，使用的劑量為150-300 MBq，在服藥後(C)24小時開始照相，建議採用低能量高解析度的準直儀來做檢查，由於I-123的能峰在159 KeV，影像的解析度會比I-131來的好，不過由於I-123的半衰期太短(13小時)，導致其價格高昂，一般的醫院多半還是會採用I-131來做全身的掃描，掃描的時間則是在服藥後5-7天；至於為什麼I-123是24小時照相而I-131卻是要5-7天，其中的關鍵就在於給藥方式的不同，採注射方式給藥，放射碘分子可以由血液快速的運送至甲狀腺組織，未吸收的部分也可經由腎臟排除，因此在24小時後照相時背景的干擾應該不會太多(不過這部分因為我沒有實際的使用經驗，書上也找不到圖片，因此純屬臆測)，而且由於I-123的半衰期有點短，如果照相時間間隔太長的話，收集影像的時間就會非常久；而I-131因為是採口服的方式給藥，因此必須經過腸道的吸收，吸收的速度會比較慢，而且因為有些藥物會殘留在腸道或者是經由肝臟將其排泄至腸道，因此如果照相的間隔部稍微拉久一點的話，就會因為腸道活性的干擾而必須請病患吃清腸劑後隔天再來照相，有些參考資料認為I-131在服藥後3天就可以照相，我們的經驗是3天後照相通常腸道的活性都偏高，所以通常都是在服藥後1星期才照相。