21.某加馬攝影機照野的直徑為380 mm，若採用matrix size為128 × 128的方式取像，則其像素(pixel)大小為： (A)3 mm × 3 mm (B)6 mm × 6 mm (C)9 mm × 9 mm (D)12 mm × 12 mm

關於這類型的問題，表面上的計算方式是假設這個偵測器是正方形的，因此它的長、寬就會是380 mm，這樣像素的大小自然就是380÷128＝2.96，也就是(A)3 mm × 3 mm，可是事實上目前大部分的γ-camera都是採用長方形的閃爍晶體，因此我們該採用長還是寬的尺寸來除以影像矩陣的數目呢？像我們camera的視野是53.5×39.8公分，但是在128 × 128的影像矩陣下，根據操作系統所顯示的像素的大小為4.8 mm，也就是說實際上的照野應該是長寬都為4.8×128＝614.4 mm的正方形才對，可是事實上我用皮尺量了一下偵檢器的尺寸，實際的視野是53.5×39.8公分，不過實際上閃爍晶體的大小，根據估計在長的那一邊，的確大約是61公分左右，只是寬的那一邊，怎麼樣也沒有這麼長，因此看起來實際上的視野其實比影像矩陣來的小，也就是說以128 × 128的影像矩陣來說，像素的大小為4.8 mm的情況下，實際上的FOV其實只用到了(535÷4.8)×(398÷4.8)，也就是111×83，就是閃爍晶體的尺寸是比理論上的影像矩陣所涵蓋的範圍還要小，不過到底實情是怎樣，我也一直弄不清楚，就像題目所給的圓形閃爍晶體，怎麼樣也使用不到完整的128×128影像矩陣，這實在是很麻煩，查了很多書也找不到肯定的解答，或許得等未來新的想法再看看吧。

22.一天完成的99mTc-MIBI心肌灌注斷層檢查的做法為： (A)運動結束後，在注射完MIBI 45－60分鐘後開始造影 (B)血管擴張劑注射結束後，在注射完MIBI 15－30分鐘後開始造影 (C)休息相在注射完MIBI 45－60分鐘後開始造影 (D)壓力相(stress)和休息相(rest)均注射30 mCi MIBI

以Tc-99m MIBI來進行心肌灌注檢查的相關資訊可以參考96年第2次高考第57題以及99年第1次高考第35題，詳細的操作流程則可以參考SNM的『心肌灌注造影』，基本上以Tc-99m MIBI來作心肌灌注掃描，必需要注意的是這個藥物在注射之後，因為沒有被心肌細胞吸收的部份主要是經由肝臟代謝，所以肝臟的活性就會非常的高，由於肝臟和心臟的位置十分接近，所以來自肝臟的γ-ray就有可能會因為在體內的折射而被誤認為是來自心臟的γ-ray，因此為了將這個現象所造成的影響降到最低，只好在注射Tc-99m MIBI後等個45分鐘到1個小時，待肝臟將大部分的Tc-99m MIBI排泄到膽囊時，再開始進行檢查。一般來說，在壓力相的時候，由於血流的量較大，因此肝臟的代謝比較快，大部分來說等個30~45分鐘就可以了，而休息相的時候，由於相對的代謝較慢，因此會建議多等一會兒，大約是45~60分鐘會比較好。至於要在什麼時間點注射Tc-99m MIBI呢？因為Tc-99m MIBI在注射完進入心肌細胞後，會結合在細胞內的粒線體上，幾乎不會有再分佈的情況，因此注射時的心肌血流狀態就會和藥物的分佈狀態相符，所以不管是採用藥物型的壓力，或者是運動型的壓力，我們都必需在壓力相的最高峰，也就是藥物作用的最強藥效時間或者是心跳達到最高心跳(一般是以220減去年齡)的85%時將藥物自靜脈注入。另外由於Tc-99m MIBI不具有再分佈的特性，因此既然要在一日內完成檢查，壓力相以及休息相所注射的Tc-99m MIBI劑量就必需多加考量，一般來說，要先作壓力相或者是休息相都可以，前提是比較晚做的那一個所使用的劑量要高一點，有些參考書籍建議要3倍左右的劑量，不過依我們的經驗，第一次的劑量為10~15 mCi，第二次為20~25 mCi，也就是說2倍的劑量似乎也還行得通。那麼題目的選項是錯在哪裡呢？(A)應該是在運動的最高峰時注射，而且最好注射後受檢者還可以再跑個1~2分鐘，讓心肌細胞可以在這個血流狀態下將藥物攝取進去；(B)這裡其實有點爭議，因為在SNM的說法裡也有些矛盾，在進行平面造影的時候：『sestamibi和tetrofosmin是注射後30-60分鐘才進行造影』，但是在作SPECT的時候：『Tc-99m sestamibi 或 tetrofosmin的造影應該是在肝臟活度充分清除以後開始，通常在壓力相時大約是注射後15-30分鐘，休息相的話大約是注射後45-60分鐘。』，麻煩的是即使在2008年的更新版本中，這個矛盾依然存在，因此如果真的要引經據典的話，其實這個選項的敘述是不能算錯的，充其量只能說是個不優的選項，因為在其他的參考書籍中，大多是建議注射完放射性藥物30-60分鐘後才進行造影，事實上(C)休息相在注射完MIBI 45－60分鐘後開始造影的敘述的確是比較好的作法；(D)的部份因為要在同一天內完成，因此建議的總注射活度以40 mCi為限，都注射30 mCi對病患來說，不但後做的檢查會受到先前檢查殘留活性的影響，所接受的劑量也實在是太多了些。

23.有氣喘疾病疑似冠心症的患者於接受心肌灌注造影時，其藥物壓力(pharmacological stress)施與以下列何者較為適當？ (A)dipyridamole (B)adenosine (C)dobutamine (D)theophylline

在95年第1次高考第18題以及99年第1次高考第31題有一些用於心肌灌注掃描時所使用的藥物，還蠻重要的，所以麻煩要先看過一遍，至於作心臟檢查為什麼要分為藥理性以及運動性的壓力呢？這兩個哪一個的檢查結果比較正確？基本上因為有許多心臟病的患者沒有辦法進行較激烈的運動，或者是因為腿疾等等的身體因素，導致沒有辦法利用跑步機或者是腳踏車來讓心跳的速率加快到可以作檢查的程度，因此為了讓這些人也可以達到相同運動效果下冠狀動脈的擴張程度，我們就可以使用一些可以讓冠狀動脈擴張(adenosine或dipyridamole)，或者是讓心肌收縮力量加強(dobutamine)，藉以增加心肌的耗氧量，進而提高冠狀動脈血流量的藥物，根據統計運動性與藥理性壓力的檢查結果相當一致，也就是說兩個方法在靈敏度以及特異性方面的表現都是差不多的。
由於要採用藥物來讓受檢者在平躺休息的狀態下，出現冠狀動脈血流增加或者是心跳加劇的效果，也就是受檢者的身體要在平靜的狀態表現出局部(只有心臟)激烈運動的狀況，勢必會讓受檢者覺得不太舒服，因此可想而知這些藥物都會出現一些讓人不舒服的症狀以及副作用。
以adenosine來說，由於它在血液中的半衰期只有2~10秒，因此即使有將近80%的人都有很明顯的不舒服情況，但是只要停止注射藥物，症狀就幾乎是立即消失，可以說是非常安全的藥物，只是說價格實在是非常的昂貴，在目前的健保制度下，很難用的下去。不過這個藥物在一些氣喘患者身上會引發嚴重的支氣管痙攣，因此雖然說adenosine的半衰期極短，但是在氣喘的患者身上，最好是改用其他像是dobutamine的藥物比較安全。
至於dipyridamole，由於它的作用和adenosine很類似，只是說因為是間接的增加血液中adenosine的濃度，因此在副作用的程度以及發作的時間都會比adenosine來的輕以及慢一些，一般常見的副作用中，胸痛20%，頭痛12%，頭暈12%，噁心5%，我們可以注射aminophylline來減緩不舒服的症狀。至於氣喘的患者呢？雖然說dipyridamole在氣喘患者身上也會引發支氣管痙攣，可是因為相對的藥效較慢也較緩和，因此一般也是建議改用(C)dobutamine來作檢查，根據SNM的建議，病人有嚴重支氣管痙攣、肺部的呼吸疾病(例如氣喘或肺部高血壓)、先前因嚴重肺部疾病而做插管治療、全身性低血壓(收縮壓＜90 mmHg)、嚴重二尖瓣疾病、先前對dipyridamole或adenosine有過敏反應等病史者，就不能使用這兩種藥物進行血管擴張性壓力的檢查；需要用含有甲基黃嘌呤藥物來控制支氣管痙攣的病人不能用血管擴張劑來進行檢查，這些病人應該使用會增加心收縮力/心跳速率的藥物來進行檢查，有輕度支氣管痙攣的病人也可以進行用血管擴張劑的壓力相檢查，但在檢查前須先吸入治療支氣管氣喘或痙攣的albuterol藥物。病患有較嚴重的(2到3級)心房心室傳導阻斷或病態竇房結症候群的病人不能使用adenosine來進行檢查，因為其會有抑制傳導(SA+ 竇房到AV房室結)的反應，血管擴張藥劑其他的禁忌症包括：嚴重主動脈狹窄、嚴重阻塞性肥大性心肌病變和嚴重姿態性低血壓，另外在懷孕及正在哺乳的婦女也不建議使用dipyridamole或adenosine。
那麼dobutamine呢？常見的非心臟方面的不適感包括了麻刺感、臉部潮紅、噁心、頭痛以及頭昏眼花等等，一般來說這些症狀都跟交感神經的活化有關。心臟方面的不適則大約有4%的人會有非持續性的心室心律過速，不過大多在可忍受的範圍內，不過有可能會發生心室上心博過速以及心房纖維顫動。有10%的人會有心房的早期收縮，15%的人會有心室的早期收縮，這些都歸類於心律不整，另外心絞痛、心悸以及呼吸困難也是會出現的症狀，基本上這些不舒服都是因為增加心跳所造成的問題。還有在注射dobutamine的時候，通常都會出現短暫的低血壓，基本上dobutamine的禁忌症和運動時的禁忌症差不多，只是說對於有氣喘的患者來說，由於它的藥理作用不會誘發支氣管痙攣，因此是這類病人作檢查時的首選藥物。根據SNM的建議中，運動性壓力檢查的禁忌症包括了：有不穩定的心絞痛(最近48小時內或鬱血性心衰竭)、有記載在2-4天內發生的心肌梗塞、無法控制的全身性高血壓(收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞120 mmHg)或肺動脈高血壓、未經治療會威脅生命的心律不整、無代償性鬱血性心衰竭、更嚴重的心房心室神經傳導阻斷(沒有裝置心律調節器)、急性心肌炎、急性心包膜炎、嚴重二尖瓣或主動脈狹窄、嚴重阻塞性心肌病變，急性全身性的疾病。另外會因為運動而受到影響的因素，例如像神經性的、矯正導致的、關節炎性的、嚴重呼吸疾病或週邊血管疾病、嚴重的不舒服或是病人無法理解運動檢查流程的情況，也不適合作運動性的檢查。
最後(D)Theophylline(茶鹼)為一種支氣管擴張劑，能直接作用於支氣管的肌肉細胞，使支氣管能夠放鬆而擴張，讓更多的空氣能夠順利地進入肺部，是aminophylline在體內的水解產物，相關的敘述其實在95年第1次高考第18題也提過了。

24.201Tl心肌灌注斷層檢查時，upward creep是如何產生的？ (A)照像過程中心臟位置變動 (B)跑運動心電圖時間不足10分鐘 (C)病人有較大乳房 (D)病人仰臥照像

關於upward creep所造成的假影請參考94年第1次高考第57題，答案是(C)下壁(inferior wall)。另外關於Tl-201心肌灌注掃描長出現的一些假影，我在99年第1次高考第32題有稍做了些整理，可以參考一下。由於upward creep的假影最常出現在運動(多半是跑步機)式的壓力相檢查裡，受檢者因為跑步跑得太喘，然後沒有足夠的休息，就直接上機器照相，導致在照相的時候心臟的位置因為橫隔膜的上下運動過於激烈，而出現位移的情況，等照到後半段的時候，由於呼吸已經恢復正常，心臟也恢復到正常的位置，可是在重組影像的時候，由於心臟位置在檢查前後段的位置並不同，造成重組出的影像會不正確，因此一般都會建議跑步的受檢者，最好休息10分鐘，等呼吸和緩了才開始檢查。關於這個部份，因為一直以來都沒有不小心犯過這樣的錯，所以也找不到相對應的圖片供參考，只能就參考書籍的敘述來想像。至於(B)的敘述，一般跑運動心電圖的標準是要讓病患的心跳達到最高值的85%時，才會注射放射性的藥物，所謂的心跳最高值通常是指220減去受檢者的年齡，因此一位40歲的受檢者，只要心跳到達(220-40)×85%＝153下時，就可以注射Tl-201或者是Tc-99m MIBI了；在(C)的部份，當病人的乳房較大時，參考資料建議以俯臥姿勢收集影像或用具有衰減校正的硬體或軟體可以減少這類型的假影，也有參考資料建議以膠布將乳房向上固定，不要遮住心臟也是可以，不過我們在檢查時從來都沒有作過特別的處理，上次遇到一位超級豐滿的女性來作檢查，在沒有作處理的情況下，在原始的影像上因乳房所造成的影像衰減幾乎是微小到可以忽略，因此需不需要使用和常規檢查不同的方式來特別處理，這樣不同的影像收集方式是否會產生額外不可預期的誤差？這點就見仁見智了。(D)病人仰臥照像，這是大部分人照相的姿勢，沒什麼好提的，不過印象中曾經有一位因為駝背太厲害，躺也躺不住的患者來作檢查，後來是讓他以俯臥的姿勢來照相，可惜這樣的情況下 ，因為床板會造成影像的衰減，他的駝背又讓偵測頭無法太靠近，最後整個影像就是一團爛，這實在是很難處理的案例。

25.施行腦部血流灌注SPECT造影時，配備何種準直儀能得到最佳解析力？ (A)pinhole準直儀 (B)fan-beam準直儀 (C)converging準直儀 (D)high sensitivity準直儀

關於各類型準直儀在不同距離下的解析度以及幾何效率的比較資料請參考98年第2次高考第43題，我把各式準直儀的重點摘錄於下：
會聚型：在5~10公分內能夠提供相當優良的解析度與靈敏度，可是在這個距離下的視野就非常的小。
發散型：可造影的範圍相當的大，可惜在解析度和靈敏度方面的表現並不是很好。
針孔型：它的解析度非常的好，靈敏度在很接近射源時也不錯，可惜與被攝物體的距離一遠，效率馬上就降下來，而且視野實在是很小，因此只能用於小器官例如甲狀腺等等，另外由於是針孔成相，因此影像會有稍微變形的情況，不過也由於是針孔的形狀，不用擔心γ-ray會穿透鉛隔(因為非常的厚)，因此在高能量γ- ray的影像表現也非常的好。
平行孔：解析度普通，效率普通，沒有特別的優缺點，因此大多數的情況下是最常用的準直儀。
今天是要作腦部血流灌注SPECT，由於腦袋瓜不像身體的其他器官，會因為呼吸或者是腸胃的蠕動而會出現位移的現象，因此只要好好的固定好病人，選個好的準直儀，通常都能收集到很清晰的影像。在做腦部的血流灌注掃描時，由於所使用的藥物不外乎是Tc-99m HMPAO或者是Tc-99m ECD，因此當題目把影響影像解析度的因素侷限在準直儀的時候，那麼這個準直儀就應該具備幾個特點，首先必須是低能量的準直儀，第二視野最少要能夠涵蓋腦袋的大小，第三也是最重要的，就是解析度要高，綜合這三個因素，只有低能量平行孔高解析度以及低能量聚焦式的準直儀能符合要求，由於選項中並不包含平行孔高解析度的準直儀，因此只能選擇聚焦式的準直儀，這類型的準直儀因為具有放大的功能，因此可以增加影像的解析度，在這種類型的準直儀裡面，又以專門針對腦部攝影所開發的(B)fan-beam準直儀最佳，它不但解析度高，同時可通過的γ-ray又多，是腦部攝影的優先選擇，詳細的資料請參考95年第1次高考第25和63題以及97年第2次高考第46題，至於其他的選項，(A)pinhole準直儀雖然解析度是最高的，可是由於它的照野太小，無法涵蓋整個腦部，如果硬要將準直儀與腦部的距離加大以便增加視野的大小，那麼其相對的解析度就會急遽的下降，並且影像也會縮小，同樣也降低了解析度，因此只適用於小器官的造影；(C)converging準直儀其實也不錯，只是因為有fan-beam準直儀的選項，所以不是最佳的選擇，不過這種準直儀並不是在購買γ-camera時會選擇的準直儀，因為用途實在不大，目前的γ-camera因為解析度都很高，因此不需要特別選購這型的準直儀來將影像放大增加解析度；(D)high sensitivity準直儀，這種準直儀只有單一的用途，就是拿來作first-pass首次穿流的檢查才用的到。

26.心臟灌注造影時，壓力相發現的冷病灶，在延遲相時又出現活性，較可能是： (A)局部壞死的組織 (B)局部缺血的存活組織 (C)血管瘤 (D)心包膜積水

心肌灌注掃描會作兩次檢查，一次是壓力相，這是利用藥物或者是運動的方式來提高供應心肌細胞能量和氧氣的冠狀動脈血流量，另一次則是休息相(Tc-99m MIBI類不會再分佈的藥物)或者是再分佈相(Tl-201)。在壓力相的時候，由於正常的冠狀動脈和阻塞的冠狀動脈血流量差異極大(95年第2次高考第21題)，因此可以凸顯出血液供應不足的區域，接著讓受檢者間隔大約要3~4小時後再進行休息相(或再分佈相)的檢查，會需要間隔這樣久的時間主要是因為要讓原本因藥物或運動而擴張的冠狀動脈回復成休息的狀態，這樣在壓力相時因血流量不足導致的影像缺損區域，在中間休息的這段時間內，由於冠狀動脈的血流量逐漸恢復成平時的狀態，一些自心肌細胞中藉由鈉鉀幫浦所釋放的Tl-201離子，就有機會流到原先心肌缺血的區域，如果是使用Tc-99m MIBI的話，由於冠狀動脈正常與阻塞處的血流量差異不再那麼大，這樣再注射的Tc-99m MIBI就有機會流到原本因血液供應不足而呈現冷區的位置。藉由休息相的協助，我們可以觀察原先影像缺損的地方，是否會逐漸增加活性的情形來判斷該處影像缺損的區域是因為心肌細胞缺血導致，至於心肌梗塞後所形成的疤痕組織scar，則會因為是由結締組織所構成，不具有鈉鉀幫浦來攝取Tl-201，該細胞裡頭的粒線體比起心肌細胞來說也少得可憐，因此也幾乎不會攝取Tc-99m MIBI，因此在這種情況下，不論是壓力相或者是休息相(再分佈相)，都是會呈現影像的冷區。
現在題目的狀況是壓力相呈現冷區，因此有可能是該區域的冠狀動脈發生阻塞，或者是該區域的心肌細胞已經死亡，接下來延遲的影像裡，由於活性又恢復了，因此可以排除心肌細胞死亡的可能性，因此答案是(B)局部缺血的存活組織。
在一般的情況下，心肌灌注掃描的結果如果：
1.壓力相缺損，休息相有恢復，那麼就可以依據恢復的程度來評估冠狀動脈阻塞的程度以及發生的位置。
2.壓力相缺損，休息相沒恢復，那麼心肌細胞已經壞死的機會就很高，但是在嚴重冠狀動脈阻塞的地方，的確有可能會因為阻塞的太厲害，導致血流恢復的太慢而一樣呈現影像的缺損，這時候可以在休息相結束後再追加低劑量的Tl-201(1 mCi)，然後再來觀察原先影像缺損的地方是否恢復活性，如果有的話那麼該區域就是心肌細胞仍存活但冠狀動脈嚴重阻塞的地方。
3.如果說壓力相正常，休息相卻出現影像的缺損，那這又算是哪種情況呢？這個是在臨床上的確會發生，但是又有諸多可能原因造成，例如心肌細胞過於活躍、有隱藏性心肌梗塞等等的可能性，因此完全無法提供正確的診斷，我們醫院遇到這種情況時，只好根據病人的臨床症狀來判斷病患心肌細胞是缺血或者是正常的狀態，不過因為大部分人都是因為心臟不舒服才會來作檢查，因此報告上出現"異常"的機會就相對偏高了。

27.施以藥物壓力心肌灌注斷層檢查時，dipyridamole(Persantin)施打時間為： (A)1分鐘 (B)4分鐘 (C)10分鐘 (D)30分鐘

關於dipyridamole(Persantin)的一些資料請參考95年第1次高考第18題以及99年第1次高考第31題，標準的使用劑量是採以靜脈注射0.14 mg/kg/min持續共(B)4分鐘的方式來使用，也就是0.56 mg/kg，這樣冠狀動脈的血流量會是平時的2.5~6倍左右，至於為什麼要給予心臟這樣的壓力，這部分的資料可以參考一下95年第2次高考第21題的敘述。

28.某一加馬攝影機配上平行孔準直儀(parallel hole collimator)，其內在解析度(intrinsic spatial resolution)和準直儀解析度(collimator spatial resolution)分別為6 mm和8 mm，則整體解析度(overall system resolution)為多少mm？ (A)7 (B)10 (C)11.33 (D)12.66

這題的詳細解釋請參考99年第1次高考第37題，以數學的方式來呈現系統的解析度時，最主要是考慮兩個因素，準直儀的解析度Rcoll和內在解析度Rint，Rsys=√(Rint^2+ Rcoll^2 )，因此在這題中，內在解析度為6 mm，準直儀解析度為8 mm，，因此整個系統的解析度就是√(6^2 + 8^2)＝√100＝10，因此答案是(B)10 mm。

29.以平衡性血池造影(equilibrium gated blood pool imaging)觀察左心室功能時，正常的搏出率(ejection fraction)應為： (A)30%至45% (B)45%至60% (C)60%至75% (D)75%至95%

關於平衡性血池造影的相關資料，可以參考94年第2高考第71題和99年第1高考第40題，另外first pass首次穿流的資料請參考97年第2次高考第19題，至於正常的搏出率是多少呢？根據美國核醫學會SNM的建議，正常的左心室搏出分率在休息狀態下所得的數值應該是在50~80%之間，而在壓力相測量時，則為56~86%之間，如果是測量右心室搏出分率，那就必需使用首次穿流的方法，正常值約在46~70%之間，這樣看起來似乎和標準答案有些差距，不過另一個國考的參考書籍所記載的標準值又有些不同，在左心室的搏出分率方面，正常的範圍是55~75%，平均值是65％，在右心室的搏出分率方面，正常的範圍是45~70%，平均值是59％，所以說其實答案應該比較像是落在(C)60%至75%的範圍，不過考選部公佈的答案卻是(B)45%至60%，或許是出題者所引用的參考數據不同的關係，不過我又查了一下心臟超音波所測量的資料，正常人的左心室搏出分率至少要55%以上，所以看起來關於這種正常值應該是多少的題目，實在是很難有個定論。

30.正子造影所使用的18F，是用來取代下列何者以做為造影檢查所用的藥物？ (A)OH (B)CH (C)C (D)N

這題的題目可能有點筆誤，所問的應該F-18 FDG是以F-18取代了葡萄糖上的那一個官能基，答案是第二號碳上的(A)OH基，至於詳細的反應過程，因為很難畫，如果要以文字來敘述的話，就直接參考97年第1次高考第14題吧！至於F-18 FDG和葡萄糖在體內的代謝有什麼關鍵性的不同，請參考98年第2次高考第1題。