31.下列何者最不會影響FDG PET檢查計算病灶處的標準攝取值(standard uptake value，SUV)？ (A)血糖濃度 (B)18F的衰變(decay) (C)注射FDG至造影間的時間 (D)受檢者在FDG注射前二小時內注射胰島素(insulin)

關於SUV的相關資料可以參考95年第1次高考第7題，裡面有列出了各種可能會影響SUV值的變數，當血糖的濃度可以穩定的低於150 mg/dL時，是FDG PET最理想的造影情況，如果受檢者的血糖太高，因為血糖會和FDG競爭，因此會導致癌細胞對FDg的攝取降低，這樣相對於腫瘤組織，身體的其他正常組織對於FDG的攝取就會增加，這樣會導致身體的背景值升高，造成影像判斷上的難度。因此對於高血糖的患者，就必需在注射FDG前先注射胰島素，等體內的血糖值穩定之後才能注射FDG，不過到底要間隔多久才能注射FDG則並不容易拿捏，間隔如果太短，則FDG和葡萄糖都會一起進入心肌、肝臟以及肌肉等組織中，影響影像的判讀，因此必需不斷地監測血糖值，直到血糖降至150 mg/dL並且回穩時才注射，以我們醫院為例，我們會在注射胰島素後每半小時監測一次血糖值，舉例來說，如果患者的血糖從原先的200多逐漸下降到150左右，當血糖的數值從谷底翻升，又逐漸回到160的時候，就是注射FDG的最好時機。另外如果血糖稍高但是又沒有高很多的時候，也可以延長FDG的攝取時間(大約是90分鐘，一般狀況為60分鐘)，來改善影像的品質，不過這些不正常的血糖對於影像品質的殺傷力還是很大，即使利用了上述的方法來提高FDG的攝取，影像還是不會太好看。另外如果說受檢者在檢查前偷偷吃了一點東西，又不好意思跟工作人員承認，在注射了FDG後，由於上升的血糖引起了胰島素的分泌，使得血中的葡萄糖和FDG都被體內的細胞大量吸收，這樣的結果就是身體正常的細胞會攝取到很多的FDG，導致影像的背景活性非常的高，變成了全身的肌肉掃描，全身都很亮，根本就無法將癌細胞自正常組織中區分出來。經過了這些論述之後，我們就很容易看出來會影響SUV值的變數中，只有(B)18F的衰變(decay)因為在任何情況下都不會有所改變，因此並不會對SUV值造成影響。

32.18F-FDG 最主要用以觀察腦部何種生化功能？ (A)大腦皮質葡萄糖代謝率 (B)腦部基底核多巴胺含量 (C)腦脊髓液流通情況 (D)腦血管障壁的完整性

由於F-18 FDG與葡萄糖的結構相當的類似，因此我們可以利用FDG來觀察體內的葡萄糖新陳代謝率，就FDG的正常分佈來說，因為大腦的皮質具有較高的葡萄糖代謝率，因此會有較高的FDG攝取，不過這一點對於要用FDG來偵測腦部的腫瘤來說就不是一件好事，因為腦部與腫瘤的FDG攝取都很高，因此並不容易判讀，不過如果能在注射FDG後3~8小時後擷取影像，會比較容易區分出腫瘤與正常的腦組織，因為這個時候正常的腦組織排泄FDG的速度會比腫瘤細胞快，所以比較容易顯現出兩者之間的差異，不過真的要偵測腦部的腫瘤，或許F-18 FDG還不是個很好的選擇。至於選項(B)的部份，要偵測腦部基底核多巴胺含量主要可以用F-18 DOPA，這裡可以參考99年第2次高考第1題；(C)選項則請請參考96年第2次高考第35題以及93年第2次檢覈考第58題；至於(D)腦血管障壁的完整性的部份，由於腦部腫瘤在生長的時候會破壞腦血管的血腦障壁，因此利用MRI和CT其實是比較好的作法，如果真的要用核醫來作的話，那麼可以考慮用Tc-99m DTPA或者是TL-201，不過不是很建議就是了。

33.123I的能峰(energy peak)為： (A)140 keV (B)70和167 keV (C)364 keV (D)159 keV

核醫會使用到的放射碘相關比較表請參閱96年第2次高考第80題，而I-123的製造及相關資料則參考99年第1次高考第12題，I-123的半衰期只有13.2小時，其γ-ray的能量為(D)159 KeV，剛好是適合目前主流γ-camera的碘化鈉NaI(Tl)晶體偵測範圍。

34.下列何種放射製劑可用於進行肺灌注掃描(perfusion scan)？ (A)99mTc-MAA (B)99mTc-SC (C)99mTc-MIBI (D)133Xe

關於肺灌注掃描可以參考網站內SNM的肺閃爍攝影之程序導讀，另外在96年第1次高考第50題以及99年第1次高考第18題也有相關的敘述，這項檢查所使用的藥物是(A)Tc-99m MAA，至於其他的選項(B)Tc-99m SC的詳細資料包括製造過程及尺寸分佈可以參考96年第1次高考第1題；(C)Tc-99m MIBI主要是用來作心肌灌注掃描的藥物，詳細資料請參考99年第2次高考第10題；(D)Xe-133是進行肺通氣掃描時所使用的藥物，詳細資料請參考94年第1次高考第18題以及98年第1次高考第20題。

35.下列何種造影製劑在備製過程中須經過濾手續，使製劑分子大小保持在一定範圍內？ (A)67Ga-citrate全身腫瘤造影 (B)99mTc-MAA肺臟灌注掃描 (C)99mTc-MIBI心肌灌注造影 (D)99mTc-sulfur colloid前哨淋巴攝影

這一題其實在96年第1次高考第1題中就已經有了相當詳細的說明，答案是(D)Tc-99m sulfur colloid前哨淋巴攝影，這項檢查的資料可以參考94年第1次高考第50題以及97年第1次高考第62題，至於(B)Ga-67在製造完成時是以citrate檸檬酸鹽的溶液型態存在，因此分子的尺寸已經小到根本很難估算的程度，(C)Tc-99m MIBI雖然和Tc-99m SC一樣在與Tc-99m標幟的時候都需要加熱，但是在反應完成後是呈現透明的溶液狀態，分子也是小到無需再控制的情況，唯一比較特別的是(B)Tc-99m MAA，當我們在MAA的cold kit中加入Tc-99m來進行藥物製備的時候，所得到的產物Tc-99m MAA的顆粒大小在10~90 μm之間，這個顆粒的尺寸是在製造MAA的cold kit時候就有先過濾了，因此不符合題目所問在標幟Tc-99m後才過濾的情況，這部份請參考97年第2次高考第7題的內容。

36.光子的衰減不會造成下列那一種現象？ (A)lack of image uniformity (B)distortions (C)partial volume effects (D)loss of quantitative accuracy

這題其實可以用想像的方式來了解，當放射性的藥物聚積在身體的深處時，它們所釋放出來的γ-ray就得殺出重圍才能被γ-camera偵測到，在穿出身體的時候，由於部份光子在體內就已經將能量消耗殆盡穿不出來，或者是因為能量耗損過多，不符合攝影機內部的能窗設定，因此不被接受而被視為無效的訊號，這就像原本是140 KeV的γ-ray，因為穿透骨頭時耗損能量，出來後變成只有80 keV，在機器只認定140 KeV±10 or 15%(會視能窗設定不同而有所變化)才是有效訊號的情況下，當然會被當作雜訊，因此在部份光子會被阻隔及捨棄的情況下，即使原始的射源是均勻的，也會出現(A)影像不均勻的情況。那如果從體內穿出的γ-ray只有受到少許的阻擋，能量損耗不大，但是行進的方向有發生偏折的情況，那麼入射到攝影機的時候，成像的位置就會和實際的位置不同，那麼在計算ROI內的計數值時，就會造成ROI所在的位置並非完全真正是我們想要計算的位置，這樣就會造成在(D)定量上的誤差，至於(B)的情況，其實並非是光子衰減所造成的，這種影像扭曲的情況是因為攝影機的線性度linearity不佳所致，如果是以一直線型的射源來收集影像，影像上所呈現的就會是一條彎彎曲曲的影像，詳細的討論可以參考95年第2次高考地15題，因此我個人認為這個選項其實是有錯誤的。另外(C)的部份，由於影像的最小單位為1個像素，可是在影像的邊緣，由於可能沒有佔滿一整個像素，因此這些沒有完全被佔滿的像素內所收集到的數值就會被稀釋掉，這從圖一中就看得出來，兩個是一樣大的圓圈，左邊的黑色圓形是原始的大小，可是當轉換成影像的像素來表示時，邊緣的地方我用紅框框標示起來，有些紅框框幾乎全滿，有些則只有一點點，這些邊緣的像素只要有些許的計數值，在就會呈現在影像上，因此整格被佔滿的顏色就比較深，只佔一點點的顏色就比較淡，所以所看到的影像就會有如圖二這般，邊緣會模糊而且影像會比實際的尺寸還大一些(上面那排是原始大小，下排則是在影像上所見)，這種現象就叫做partial volume effects，這是數位影像以像素表示時所造成的現象，跟光子的衰減是無關的，這種現象對於熱區來說，會增加影像的大小，不過相對於冷區來說，則是會造成影像的縮小。

圖一：左邊是原始圖案，右邊是數位影像下邊緣像素的情況。

圖二：上排為原始圖案，下排為數位的實際影像。

37.測量甲狀腺攝取99mTc的理想時間是注射99mTc後多久？ (A)6分鐘 (B)20分鐘 (C)6小時 (D)24小時

這題可以參考網站內SNM的『甲狀腺閃爍攝影』，裡面一開始就有以下的敘述：甲狀腺閃爍攝影是在經靜脈注射Tc-99m後15-30分鐘，或者是口服放射碘(I-131)後3-24小時藉由收集一或多張平面影像所進行的一種檢查。為什麼必需在這麼短的時間內就要作檢查，主要的原因是Tc-99m和放射碘並不同，當甲狀腺濾泡細胞將碘攝取進細胞內後就會開始進行有機化的過程，也就是將碘與酪胺酸tyrosine形成甲狀腺素T3以及T4，可是Tc-99m和碘並不同，因此當Tc-99m被甲狀腺細胞吸收後，因為無法進行有機化的過程來形成甲狀腺素，因此很快就會被甲狀腺細胞給排泄出去，因此如果不抓準時機照相的話，甲狀腺所聚積的Tc-99m就會減少很多，這對於小區域病變的偵測能力就會降低，另外也可以參考一下94年第1次高考第24題，裡面有提到一些還蠻值得參考的資料。

38.施行131I-NP-59常規腎上腺造影時，須先用SSKI或Lugol's solution保護甲狀腺，其給與期間為何？ (A)131I-NP-59注射前2天給藥並持續給藥14天 (B)131I-NP-59注射前2天給藥並持續給藥4天 (C)131I-NP-59注射前7天給藥並持續給藥14天 (D)131I-NP-59注射前7天給藥並持續給藥21天

SSKI就是saturated solution of kalium iodide，飽和的碘化鉀溶液，也就是lugol's solution，作用是保護甲狀腺不被游離的放射碘所傷害，服用的方式是1次1滴，每天早中晚各1次，在打針前2天前開始喝，一直喝持續到第14天，這種服用的方式是這本書(The Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine核子醫學的病理學基礎，作者是Abdelhamid H. Elgazzar)上所提到的，至於 dexamethasone(DS)抑制的服用方式是一次服用1 mg的DS，一天3次，在打針前7天開始服用，然後一直持續到檢查結束為止。
在別的參考資料Diagnostic Nuclear Medicine中的敘述也差不多，是注射前1~2天給藥並持續給SSKI藥10~14天，一天喝兩次，每次3滴，dexamethasone(DS)的用法也差不多，是一天吃四次，每次1 mg，從注射NP-59前7天開始吃，一直到檢查結束為止。我們醫院的作法也是如此，不過我們是配合dexamethasone(DS)的使用，讓患者於打針前1個星期就開始吃藥和喝lugol's solution，這樣病患比較好記時間，才不會忘了吃藥。另外在一樣是I-131標幟的藥物I-131 MIBG方面，使用lugol's solution的方法也差不多，根據『Diagnostic Nuclear Medicine』的建議，在注射前2天給藥並持續服用6天，一天喝兩次，每次3滴。另外要注意的是NP-59的藥物穩定性並不好，因此必需冰凍運送(乾冰運送)及保存(冰箱冷凍)，而I-131 MIBG則好一點，不過也是得冷藏保存才行。

39.有關99mTcO4-睪丸造影的技術，下列敘述何者錯誤？ (A)約10－15毫居里的放射性核種經由靜脈注射 (B)同位素注射後針對陰囊進行動態(flow)及靜態(static)造影 (C)受檢病患以俯臥姿勢(prone position)並藉毛巾或貼布使陰囊提高 (D)靜態造影時可使用金屬細片置放於陰囊中線以標示左右睪丸

這項檢查算是核醫科的『急作』檢查，因為患者通常都是因為陰囊紅腫脹大或者是疼痛，臨床上必須要立刻排除是否發生睪丸扭轉的現象，以便進行緊急的手術，將發生扭轉的睪丸歸回原位以避免缺血所造成的壞死。檢查的時候因為只需要看睪丸處有沒有血流通過，因此僅需要注射Tc-99m就可以了，所使用的劑量以成人來說大約是15~20 mCi，如果是小孩的話，就必需依年齡而調整劑量，實際上的劑量約在5~15 mCi之間，不過到底所使用的劑量應該是多少，倒是沒有很硬性的規定，因此(A)的敘述是OK的。照相的時候我們會(B)針對陰囊進行動態(flow)及靜態(static)造影，在疼痛的那一側，會因為發炎而導致血管擴張，因此血流通過的速度會比較快，這在動態相上可以很明顯看得出來，至於靜態相的部份，我們可以藉由設定較高影像解析度(影像矩陣為256×256)的靜態影像，來仔細觀察陰囊處的血液分佈，如果說疼痛的原因是因為副睪炎所造成，那麼由於患處會因為發炎而導致血流量增加，因此患側的陰囊就會出現活性增加的情況，如果說是睪丸扭轉的話，在睪丸的地方就會因為負責供應血液的精索動脈因扭轉而打結，因此沒辦法運送血液過來，因此在睪丸處就會出現無活性的影像，而週邊的血管會因為疼痛的關係而有不同程度的血流增加情況，在影像上就會出現周圍增加而中央無活性的甜甜圈影像，詳細的圖片請參考93年第2次高考第21題。照相的時候，如果患者還能夠忍受疼痛，我們會以立姿的方式來進行掃描，因為這樣比較符合一般所處的生理位置，不過因為通常患者以小朋友居多，比較難控制，而且也比較不容易上針，因此就會以仰臥的方式，將攝影機的偵測頭擺在患者的上方來照相，並非是選項(B)中所寫的以俯臥姿勢來照相，不過照相的時候的確是要用東西來墊高陰囊，我們是用薄鉛片來墊高，這樣還可以阻絕來自大腿的活性，另外也會(D)在陰囊的中線放一根小鉛條，這樣在影像上比較容易區隔出左右的界線，最後再用紗布將陰莖拉高用膠帶固定，這樣才不會擋住陰囊的影像。

40.以99mTc-sulfur colloid檢查病患腸胃道出血部位(bleeding spots)，則下列敘述何者錯誤？ (A)對於出血速率0.1 mL/min之部位仍有不錯的偵測 (B)由於colloid 能夠保持於血管腔室內(intravascular space)故該檢查可以持續24小時 (C)sulfur colloid 會被肝脾吸收，因此對於上腹部之出血點可能會不易診斷 (D)一般檢查在經血管注射後連續或密集對腹部以低能量平行準直儀收集影像

一般來說，核醫在作腸胃道出血檢查的時候，現在已經很少使用Tc-99m sulfur colloid(SC)了，因為它在血液裡的停留的時間很短，網狀內皮系統在短短的2~3分鐘內就可以將Tc-99m SC自血液中清除一半以上，也就是說如果不是正處於流血的階段，那麼所注射的Tc-99m SC就會變成只是單單來作肝脾攝影罷了，只有正在流血的狀況下，含有Tc-99m SC的血液會因為流到了腸道中，才不會被網狀內皮系統所捕捉而累積在腸道中，讓我們看到出血的地方。這種方法的好處是身體的背景非常的乾淨，影像上除了出血點外只會出現肝、脾以及一點點的骨髓活性，不過也正如選項(C)所提到的，在上腹部之出血點可能會不易診斷，至於缺點的部份，因為Tc-99m SC的清除速率非常的快，因此只有在放射性藥物還沒有完全被網狀內皮系統清除前就流了足夠量的血，不然根本就找不到出血點，而這個時間有多長？依我的經驗來說應該是小於10分鐘，因此對於間歇性出血的病患來說，根本就掌握不到注射藥物的時間點，我們又不可能隨便亂抓時間，隨機的多次注射以尋找出血點，這也就是為什麼核醫在做出血檢查的時候，都是以Tc-99m標幟紅血球的方式來進行，這個方法符合了選項中(A)、(B)以及(D)的敘述，而且事實上絕大多數胃腸的出血都是閒歇性，所以經常會找不到出血點，而這項檢查最大的優點就是能夠進行間歇性的取樣，另外這種方法的敏感度相當高，可以偵測小至0.05~0.1 mL/min的出血，檢查的原理是將紅血球標幟上Tc-99m，藉此觀察體內血液的分布狀況，因此若是影像中出現不正常的放射活性堆積，便可以懷疑是否有血液流出了血管外，也就是發生了出血的現象，檢查時分為動態和靜態造影兩項，當懷疑正急性出血中必須先進行動態造影(協助快速的出血點定位)，接著再進行靜態造影。關於這項檢查的詳細操作方式請參考網站中SNM的『胃腸出血及梅克爾憩室閃爍攝影』。另外98年第2次高考第73題裡也有很不錯的論述值得參考，至於選項中何者有誤，(A)我查不到相關的數據，因此無法斷定，(B)則是很明顯的錯誤，這個在上面的敘述中已經解釋過了，(C)是正確的敘述，(D)其實因為Tc-99m SC的清除速率太快，因此才需要如此密集的照相，這就是核醫幾乎不會用Tc-99m SC來作出血檢查的主要原因。