41.進行111In-DTPA腦池造影(cisternography)時，應採下列何種方式？ (A)靜脈注射 (B)皮下注射 (C)霧化後吸入 (D)腰椎穿刺後注入

這題請參考96年第2次高考第35題以及98年第2次高考第61題，核醫的腦池造影其實就是在觀察CSF是否有異常，一般常用來診斷的疾病有水腦症、腦脊髓液外漏、以及是否有shunt存在等等，因為是要將藥物注入腦脊髓液CSF中，因此最安全的注射方法就是從(D)腰椎穿刺，穿刺的位置約在L3~4之間，在注射藥物後，因為所注射的藥物是採取擴散的方式前進，而要從腰椎前進到腦室跟CSF的流動方向剛好顛倒，因此速度會很慢，我畫了一張簡圖說明了CSF和藥物流動的情況，在正常的成年人身上，大約在注射後1小時藥物才能流到基底腦池basal cisterns，然後在4小時達到高峰，接下來於4小時開始抵達parasagittal區域(矢狀竇)，在14~17小時活度達到最高值，關於真正的時間其實每本參考資料所敘述的都不太一樣，我也不曉得哪一個才對，反正都要很久就是了。這項檢查從1960年代開始至今，在藥物的選擇方面都是使用半衰期較長的核種，從一開始的I-131 HSA(8天)陸續更換為Yb-169 DTPA(32天)，然後才是目前在使用的In-111 DTPA(2.8天)，有的時候如果只是要看有沒有腦脊髓液外漏時，也可以使用短半衰期的Tc-99m DTPA(6小時)。至於使用劑量方面，成人的劑量大約是500 μCi，而這些被注入CSF的In-111 DTPA最後都會被排放到血液中，最後經由泌尿系統排泄掉。

42.利用99mTc-IDA膽道攝影檢查新生兒的膽道閉鎖症時，如造影結果不明顯，可用下列何種方法輔助診斷？ (A)抽取十二指腸液，以加馬計數器量測之 (B)抽取血液，以加馬計數器量測之 (C)採取尿液，以加馬計數器量測之 (D)採取唾液，以加馬計數器量測之

關於膽道閉鎖(biliary atresia)的評估可以參考97年第1次高考第1題，說實在的因為新生兒真的很小，加上當真的發生膽道閉鎖時，所注射的放射性藥物(多半是Tc-99m DISIDA)會有蠻高的比例會從腎臟代謝，雖然說腎臟是位於身體的後方，可是照相的時候(前位相)腎臟的活性還是會穿透出來而出現在腹腔中，造成判讀上的干擾，雖然說可以藉由後位的影像來收集腎臟的影像加以區隔，不過再怎麼說還是會有干擾，遇到這種模擬兩可的情況時，小兒科醫師還是會有其他的方法可以判斷，例如從眼睛鞏膜變黃、糞便呈灰白色、小便為深茶色，另外也能用腹部超音波檢查發現膽囊過小及增加肝臟的回波顯影來作判斷，在血液方面的檢查也可以發現結合膽紅素上升的情況，所以並不是一定得用核醫來作診斷。題目所敘述的方式我還沒有讀到過，不過理論上是可行的，要看看膽汁或是會排泄到膽汁的Tc-99m DISIDA有沒有進入腸道中，最直接的方式真的就是(A)抽取十二指腸液，以加馬計數器量測之，不過Tc-99m DISIDA如果真的有排到十二指腸裡，其實用蓋格偵檢器也一樣偵測的到。相同的作法也有用於腹水交通的情況，這是一種腹水流到胸腔所導致的肺積水，在肝臟硬化末期的病人，因為蛋白質的製造不足，所以通常會有很嚴重的腹水，病患的肚子都圓的跟球似的，如果腹水積過多，在腹壓上升的情況下，就有可能導致橫隔膜破洞，腹水就會跑進胸腔裡造成肋膜的積水，在這種情況下，如果不先將橫隔膜的破洞補起來，那麼隨著腹水不斷地生成，胸部的積水會越來越厲害，會導致呼吸困難，而且由於源頭沒有解決，即使將胸部裝引流管將胸水抽出，也只是治標不治本。不過因為肺部的積水也有可能是因為其他的原因造成，因此這個時候核醫可以幫忙鑑別胸水是不是從腹水流過來的，首先把大約5 mCi的Tc-99m MAA在超音波的引導下注入腹腔的積水裡，當然這個時候患者的腹水必需也累積了一定的量，然後讓患者躺在床上，每隔0.5或者是1小時照相一次，照相的範圍要包含整個胸腔和一點點的腹部，接下來就是持續的等，看看腹部的活性是否會擴散到胸腔來，如果在胸腔有見到活性的話，那就是橫隔膜破了洞。在經過了這項檢查的確認後，外科醫師才會動刀將橫隔膜上的破洞縫補好，這種核醫的檢查就叫做『胸水腹水交通照影』。有的時候如果從影像上不容易判斷胸腔是否出現活性，我們也可以用蓋格偵檢器來測量患者在注射藥物後所引流出來的胸水，這樣也可以協助我們偵測出患者的腹水是不是有流到胸腔的情況。

43.下列藥物均會影響甲狀腺攝取(thyroid uptake)檢查結果，惟何者除外？ (A)thyroid hormone (B)antithyroid drugs (C)propranolol (D)iodinated contrast medium

這一題和97年第2次高考第53題一模一樣，因此就不多作敘述，另外也可以參考一下99年第1次高考第57題中的敘述。

44.67Ga全身造影時，加馬攝影機造影能峯(energy peak)的設定，下列何者最適當？ (A)140 keV (B)93 keV、185 keV、296 keV (C)93 keV、364 keV (D)68 keV、167 keV、364 keV

這題不曉得為什麼考過非常多次，詳細的敘述請參考99年第1次高考第49題。Ga-67主要的能峰是93.3(37.0%)、184.6(20.4%)、300(16.6%)和393.5(4.64%)keV，其中各能量γ-ray的峰值及所佔的百分比在不同參考資料中會有些許的差異。至於393.5 keV則因所佔的比例很少，所以在利用加馬攝影機造影時，在能窗設定上並不會採用這個能量，而是只會設定(B)93 keV、185 keV、296 keV的能峰。

45.下列關於第一次穿流核醫心臟檢查(first-pass radionuclide angiography)之敘述，何者錯誤？ (A)需要彈丸注射(bolus injection) (B)最好注射於較大靜脈 (C)需要使用99mTc標幟紅血球方法 (D)常使用之造影角度為右前方30度(30° RAO view)

首次穿流檢查在核醫的主要目的是用於測量右心室的搏出分率，相關的詳細資料可以參考97年第2次高考第19題以及99年第1次高考第36題。first-pass造影要注意的重點主要有兩個，一個是要使用高敏感的準直儀，另一個則是要以(D)RAO 30度的方式來收集影像。另外在注射藥物時，是經由右肘前窩的中央靜脈或者是頸靜脈以blous彈丸式的方式來注射放射藥劑，這是一種利用小體積高活度放射性藥物的注射方式，如此一來藥物在體內移動的時候就可以同時到達目標器官。簡單的說就是放射性藥物會一起到右心房，然後一起離開到達右心室，然後繼續移動下去，再順著肺、左心房最後是左心室而進入體循環中，這樣我們就能夠單獨觀察某腔室的影像。由於這種注射方法會以很快速的方式注射，因此(B)最好注射於較大靜脈，因為血管越粗越不容易被打爆，一般來說頸靜脈是最優先的選擇，那裡離右心房也最近；至於需不需要作紅血球標幟，這倒是不需要，如果只單純作first pass，只需要有Tc-99m的活性即可，所以其實要使用Tc-99m DTPA或者是Tc-99m MDP等等都隨便，因為這項檢查只記錄藥物在短短32秒內在血液中的流動影像罷了，既然如此當然是選用最便宜的Tc-99m O4-就可以了，不過如果等會兒還想作MUGA檢查來看左心室的搏出分率，那麼倒是可以在注射Tc-99m之前先注射PYP(主要是其中的Sn2+離子)，這樣在first pass檢查完成後，還能順便完成體內法(in vivo)的紅血球標幟，如此再準備好心電圖的相關設備，就能完成MUGA檢查了。

46.99mTc-MDP骨骼檢查是在注射放射製劑後多久造影？ (A)15－30分鐘 (B)2－4小時 (C)24小時 (D)3天

關於核醫全身骨骼掃描的敘述可以參考97年第1次高考第11題，裡面有提到根據美國核醫學會的建議，要在注射Tc-99m MDP後2～5小時後開始造影，為什麼要這麼久的時間才能照相，主要的原因是Tc-99m MDP在注射後必需有足夠的時間讓軟組織中未吸收的藥物從泌尿系統排除(請參考98年第1次高考第1題)，不然影像中的背景活性就會偏高而影響判讀(請參考95年第1次高考第76題)，因此答案是(B)2－4小時，不過就我自己的經驗來說，腎功能越好或者是越年輕的患者，可能在注射後2.5小時的影像就非常清晰，可是年紀越大或者是臥床的患者，即使是注射後3～4小時，影像中的背景活性還是很高，而且骨骼的吸收也不好，因此對於這類患者，我們所能做的，也只是盡量延遲照相的時間，來獲取相對較好的影像品質罷了。

47.下列何者不可用於甲狀腺髓質癌復發或轉移之檢查？ (A)99mTc-MIBI (B)131I-NaI (C)131I-MIBG (D)99mTc-(V)-DMSA

這一題可以參考99年第1次高考第28題以及99年第2次高考第9題，選項中各個藥物在94年第1次高考第42題中都有分別的敘述。甲狀腺在體內主要的功能是分泌可以控制新陳代謝的甲狀腺素-T3(tyiiodthyronine)與T4(thyroxine)，另外還會分泌降鈣素(calcitonin)，顧名思義這個賀爾蒙的作用就是在降低血中的鈣濃度。甲狀腺裡為數最多也是主要的細胞就是濾泡細胞，它們會圍成一些直徑很小的濾泡，然後把甲狀線球蛋白(用來和碘結合形成甲狀腺素的蛋白質)分泌到裡頭，然後再把碘也分泌進去，這些濾泡細胞所圍成的濾泡就是真正合成甲狀腺素的工廠。而在這些濾泡以及濾泡細胞的週邊，還存在著一些細胞，我們稱之為C細胞或是副濾泡細胞，它們的數量較少，主要的功能就是分泌降鈣素。現在題目所討論的甲狀腺髓質癌就是這些C細胞或是副濾泡細胞發生病變所引起的，由於這些細胞在甲狀腺裡並非是來製造甲狀腺素，因此其實是沒有辦法利用(B)I-131 NaI來找到它們的，事實上題目所列藥物的偵測效率也不是非常的好，只是因為還沒有找到能針對這類型癌細胞發展機轉的偵測方式，目前來說利用這些癌細胞代謝會較旺盛的特性，F-18 FDG會是現今表現最好的藥物

48.99mTc-sulfur colloid 通常可用來做下列何種器官之檢查？ (A)腦 (B)心 (C)肺 (D)肝

在96年第1次高考第1題以及97年第2次高考第7題裡頭有對Tc-99m SC這個藥物的發展沿革有很清楚的介紹，由於它是一種顆粒狀的藥物，因此如果從靜脈注射，那麼利用體內網狀內皮系統會吞噬外來物的特性，就可以用來作肝、脾以及骨髓的檢查(99年第1次高考第23題)，如果是採皮下注射，那麼藥物就可以順著淋巴系統流動而作一些淋巴方面的檢查，例如黑色素瘤的淋巴攝影以及前哨淋巴結檢查(98年第2次高考第66題)，另外還有一種沒什麼人在做的檢查，就是用Tc-99m SC來作腸胃道出血的檢查(99年第2次高考第40題)，依我們醫院來說臨床上使用最多的目前是前哨淋巴結，第二才是肝臟的掃描。

49.下列何種放射製劑不適用於評估有效腎血漿流量(effective renal plasma flow)？ (A)123I-orthoiodohippurate (OIH) (B)131I-orthoiodohippurate (OIH) (C)99mTc-mercaptoacetyltriglycine (MAG3) (D)99mTc-dimercaptosuccinic acid (DMSA)

這題我剛好在99年第2次高考第13題有做了很詳細的說明，能夠作ERPF檢查的藥物都具有以下6個特質：
1.不會被腎臟代謝。
2.在被腎小管分泌的時候能夠與血漿中蛋白質分離。
3.腎臟萃取效率要高而且穩定。
4.不論是在血漿或是尿液中都很容易分析。
5.如果有用放射性的標幟，放射化學純度要高而且穩定。
6不具有生物活性。
這些藥物就包括了OIH(I-123 or I-131)以及Tc-99m MAG3，至於(D)Tc-99m DMSA因為會聚積在腎皮質的部位所以是用來作腎皮質的攝影(97年第2次高考第13題)。

50.某病患偶爾血尿，經超音波檢查疑似腎內腫塊，可以下列何種檢查確診其為功能性腎皮質組織(如Bertin's column)？ (A)99mTc-MAG3 (B)99mTc-DMSA (C)123I-MIBG (D)131I-OIH

這個有點傷腦筋，因為超音波我實在是不熟，上網查了資料後才知道Bertin's column指的是和腎皮質連成一體且回音性質相同的組織，這點和題目所給的提示相同，因此這樣一來就簡單多了，核醫用來作腎皮質攝影的藥物目前就只剩下(B)Tc-99m DMSA，另一個藥物Tc-99m GH(glucoheptonate)因為沒有在用了因此就不多說，關於DMSA的資料可以參考97年第2次高考第13題，選項中的(A)Tc-99m MAG3和(D)I-131 OIH雖然是經由腎皮質中的腎小管排泄，可是因為停留的時間較短，而且藥物會不斷地被排泄，因此並不適合拿來作需時較久的靜態攝影，這種情況還是Tc-99m DMSA比較適合，至於(C)I-123 MIBG它唯一能跟腎臟沾到邊的，就是它會聚積在腎上腺的髓質，因此當然不適合作腎皮質攝影了。