61 施行腦池攝影(cisternography)時，是從下列何種途徑給予放射製劑？ (A)腹腔穿刺 (B)鼻腔吸入 (C)腰椎穿刺 (D)動脈注射

這題請參考96年第2次高考第35題以及93年第1次檢覈考第44題，所使用的藥物有In-111 DTPA，也有人用Tc-99m DTPA，這些藥物都有一個特性，就是很穩定，不會與CSF發生作用。在檢查時，藥物必須要能夠進入腦池中，因此利用(C)腰椎穿刺的方式注射，讓放射性藥物安全的進入脊髓腔中。在人體腦脊髓液CSF的主要作用是在緩衝腦部所可能受到的衝擊，因此CSF從脈絡叢chroroid plexus生成後就會在各腦室間流動，當CSF最後流到第四腦室後，一部分由脊髓蜘蛛下腔下降，另一部分到達大腦弓部後，由絨毛吸收而回流至血液循環系統。由於我們注射藥物的位置剛好跟整個CSF流動的方向顛倒，加上放射藥物是採取擴散的方式前進，因此藥物移動的速度會很慢，所以說多半會收集到24甚至是48小時的影像，一般常用來診斷的疾病有水腦症、腦脊髓液外漏、以及是否有shunt存在等等，這項檢查自我們醫院開業以來都還沒作過，至於日後會不會有機會，我想可能性也不會太高。

62 使用Tc-99m-HMPAO brain SPECT評估癲癇病灶時，則下列敘述何者錯誤？ (A)發作期(ictal phase)腦血流增加 (B)發作後期(post-ictal phase)腦血流可能減少 (C)發作間期(inter-ictal phase)腦血流常見增加 (D)發作期(ictal phase)時的造影檢查，其診斷敏感性(sensitivity)比非發作期時高

癲癇這個病在核醫的影像之所以會有變化，主要是跟腦部的血流有關，我們將癲癇患者的腦部血流分為3期，分別是發作間期interictal，發作期 ictal以及發作後期postictal，在癲癇發作的區域於兩次發作之間的間隔時期interictal的腦血流會略低於周圍的正常組織，關於這一點目前的臨床科學家們還沒有找出真正的原因，只是觀察到此現象，至於發作期時，腦血流的量最高可以變為原來的3倍，而於剛發作過後，腦血流的量則會急速的下降，形成低血流的情況，由於癲癇患者的腦血流會呈現出這種戲劇性的變化，因此我們便可以利用PET和SPECT來加以觀察。在題目選項的敘述中，(C)發作間期(inter-ictal phase)腦血流應該是會略低於周圍的正常組織才對，至於癲癇在核醫影像上的變化，可以參考一下93年第2次高考第61題另外95年第2次高考第61題裡也有蠻詳細的說明可供參考。

63 下列那一種放射製劑，對於肺結核有較佳的診斷率？ (A)Tl-201 (B)Ga-67 (C)99mTc-MIBI (D)99mTc-sulfur colloid

這題以核醫的角度來說其實是蠻心虛的，依目前肺結核的診斷方法來說，多半是經由X光片發現異常，然後取痰出來進行肺結核桿菌培養以及對痰抹片進行耐酸性染色，這樣才能夠診斷是否罹患肺結核，也就是說核醫在這個疾病的區塊上，是幫不上忙的。如果硬要牽強附會，那麼當身體有發炎的時候，(B)Ga-67會聚積在發炎的地方，因此如果是肺結核的病患，就影像上來說的確是會在病患的肺部見到Ga-67的聚積情形，可是就算Ga-67聚積在肺部，我們也不能就此診斷病人患有肺結核，這是反因為果，不合邏輯的，事實上Ga-67並不是一個專一性很高的藥物，不但是腫瘤會攝取，發炎的地方會攝取，連一些奇奇怪怪的病也會出現攝取增加的情形，因此題目這樣問其實有點怪怪的。至於其他3個選項中的藥物就算是聚積在肺部，跟肺結核也是沒有關係的，(A)Tl-201和(C)Tc-99m MIBI如果說是出現在肺部的聚積，多半的原因是心臟的功能不佳，血液會鬱積在肺部而導致藥物的聚積，這點在以此兩個藥物作心肌灌注掃描時很常見，影像上會出現瀰漫性的藥物分佈，不過如果說藥物的聚積很集中的話，有時候是因為肺部剛好有腫瘤，這是由於有些腫瘤會攝取Tl-201和Tc-99m MIBI的關係，並不是很常見。至於(D)Tc-99m sulfur colloid注射後會被體內的巨噬細胞所吞噬，應該只會出現肝、脾以及骨髓的影像，除非是肺部的血管剛好破裂，不然在肺部應該是見不到此藥物的聚積才對。另外對於肺結核的病患，在F-18 FDG PET的影像上也會出現很強的攝取，有的時候跟肺癌細胞的SUV值很接近，這讓臨床醫師在判讀影像時，也挺傷腦筋的。

64 下列有關99mTcO4-/201Tl掃描診斷原發性副甲狀腺機能亢進的敘述，何者錯誤？ (A)甲狀腺會攝取99mTcO4- (B)副甲狀腺會攝取99mTcO4-及201Tl (C)甲狀腺及副甲狀腺均會攝取201Tl (D)副甲狀腺會攝取201Tl

關於副甲狀腺方面的資料請參考網站內『核醫的檢查』中所寫的『副甲狀腺掃描』一文，以及97年第2次高考第34題，在使用Tc-99mO4-和Tl-201的檢查組合中，主要是利用甲狀腺會攝取Tc-99mO4-和Tl-201，而副甲狀腺只會攝取Tl-201，因此在題目的四個選項中只有(B)的敘述是錯誤的，至於影像要如何相減，則請參考97年第2次高考第49題。

65 施行直接核醫膀胱攝影(direct radionuclide cystography)可以診斷下列何種疾病？ (A)阻塞性水腎(obstructive hydronephrosis) (B)腎血管性高血壓(renal vascular hypertension) (C)膀胱輸尿管迴流(vesicoureteral reflux) (D)急性輸精管扭曲(acute spermatic cord torsion)

核醫膀胱攝影是在檢查病人是否有尿液自膀胱回流至輸尿管甚至是腎臟的情形，也就是(C)膀胱輸尿管迴流(vesicoureteral reflux)的敘述，檢查方法有分direct和indirect兩種，都是觀察病人排尿時是否會因為壓力的關係而在輸尿管處出現增強亮度的影像，詳細的內容請參考96年第2次高考第45題以及92年第2次高考第26題的內容。至於其他檢查(A)阻塞性水腎(obstructive hydronephrosis)可以使用Tc-99m DTPA搭配利尿劑來作檢查，(B)腎血管性高血壓(renal vascular hypertension)則可以用DTPA或MAG3搭配captopril來檢查(可參考95年第2次高考第26題)，(D)急性輸精管扭曲(acute spermatic cord torsion)則直接注射Tc-99m即可(可參考93年第2次高考第21題)。

66 實施前哨淋巴結造影時放射性製劑是經由下列何種途徑進入人體？ (A)吸入 (B)動脈注射 (C)皮下注射 (D)口服

前哨淋巴結造影是一種利用淋巴管中的淋巴球會吞噬外來物的特性，而將顆粒狀放射性藥物經由(C)皮下注射而進入淋巴系統，這樣藥物就會被淋巴結中的淋巴球吞噬，於是我們就能夠看到注射藥物處附近的淋巴管及淋巴結的位置，因此如果注射的位置是位於腫瘤的位置或者是腫瘤的週邊，那麼我們就可以找到位於腫瘤附近的淋巴結，在這些淋巴結中離腫瘤最近的那一顆(有時有兩顆或更多)淋巴結，因為看起來就像是在看守著腫瘤，所以我們就稱它為前哨淋巴結，在一些會利用淋巴來轉移的腫瘤像是乳癌，在進行外科手術切除前，如果能夠先找到所謂的前哨淋巴結，將其取出進行化驗，如果說這個淋巴結中並沒有出現癌細胞，那麼就代表癌細胞尚未藉由淋巴系統轉移出去，因此開刀時僅需將腫瘤切除，而不必像傳統的方式還必須將整個腋下淋巴結群切除，造成病患日後復原上的困難，傷口也會小很多，因此這也是乳房外科學會所推行的在乳房腫瘤切除前建議先作核醫的前哨淋巴結造影的原因。注射藥物的時候由於必須採皮下注射，要知道皮下注射是非常非常痛的，因此注射前必須先注射一些麻醉藥，此外如果說針不小心戳到血管的話，除了會見到淋巴結外，也會看到肝、脾臟的影像，因為這些顆粒狀藥物會進入血液循環，然後被位於肝、脾臟的巨噬細胞吞噬而顯出影像來。關於這整個檢查的參考資料非常的多，我把它們彙整在98年第1次高考第3題，大家可以參考參考。

67 下列何種放射性藥物，不適用於癌症骨轉移的疼痛？ (A)P-32-chromic phosphate colloid (B)P-32-orthophosphate (C)Sr-89-strontium chloride (D)Re-186-HEDP

用於骨轉移病患疼痛緩解的放射製藥資料請參考93年第1次高考第45題，94年第1次高考第65題和94年第2次高考第51題以及79題，這一題主要是在考大家(A)P-32-chromic phosphate colloid和(B)P-32-orthophosphate的差異，這一點在98年第1次高考第4題有詳細的說明，(A)P-32-chromic phosphate colloid是用來治療惡性腫瘤轉移所導致的腹水或是胸肋膜積水，也有用於治療風濕性關節炎，(B)P-32-orthophosphate主要是用來治療Polycythemia Vera真性紅血球增多症以及慢性的骨髓性及淋巴性的白血病，也有用於減緩惡性腫瘤骨轉移所造成的疼痛，因此這題錯誤的敘述是(A)P-32-chromic phosphate colloid。

68 合併肺通氣掃描(ventilation scan)與肺灌注掃描(perfusion scan)最常被用在診斷下列何種疾病？ (A)肺癌 (B)肺結核 (C)肺栓塞 (D)氣喘

肺通氣掃描(ventilation scan)是利用放射性的氣體(Xe-133或Kr-81m)或者顆粒極細微的顆粒(Tc-99m DTPA aerosol或Tc-99m technegas)來觀察肺部的呼吸道-氣管有沒有阻塞，而肺灌注掃描(perfusion scan)則是利用Tc-99m MAA來觀察肺部的血流供應有無發生阻塞，我們可以合併此兩項檢查來診斷肺部的呼吸功能是否正常，肺部的栓塞可以區分為急性肺栓塞(肺部血管的阻塞)以及慢性的肺栓塞(血管和氣管都有阻塞)，這些在97年第2次高考第44題中有臨床的影像可供參考，另外98年第1次高考第20題以及網站中『核醫入門』的『肺閃爍攝影』也是值得參考的資料。

69 氯化亞錫(SnCl2)在製備Tc-99m放射藥物的角色為： (A)吸附劑 (B)緩衝劑 (C)還原劑 (D)安定劑

這題可以參考96年第1次高考第74題，因為Tc-99m從Mo-99/Tc-99m的generator取出時，是Tc-99m O-的型態存在，此時的Tc-99m為+7價，化學性質相當穩定，因此並不容易與我們所設計的藥物相結合，所以我們便可以加入SnCl2這種(C)還原劑來降低Tc-99m的氧化數，如此一來Tc-99m的化學性質就會變得比較活潑，才容易與商用套組kit中的藥物發生化學反應而結合，完成Tc-99m的標幟製成我們所需的藥物。一般來說這些商用套組kit在SnCl2的協助下，幾乎在常溫下就可以完成與Tc-99m的標幟，不過有幾個藥物例外，必須額外加熱才能完成整個化學反應，像是Tc-99m SC，Tc-99m MAG3，Tc-99m MIBI都需要在沸水(100度)的環境下才行，而Tc-99m TRODAT-1更誇張，得在121度的環境下反應30分鐘才行，因此一般是用高溫加壓滅菌鍋，在提高壓力的情況下才能將水的沸點提高，創造出這樣的溫度以完成藥物的配製。

70 111In-pentetreotide最宜偵測那一種腫瘤？ (A)黑色素瘤 (B)乳癌 (C)前列腺癌 (D)神經內分泌腫瘤

這一題請參考96年第2次高考第34題、95年第1次高考第36題、94年第1次高考第8題以及核醫入門中在SNM標準程序中『體抑素閃爍攝影之程序導讀』的敘述，它是用來偵測含體抑素(somatostatin)受體的腫瘤。In-111 pentetreotide這個藥物中的pentetreotide就是somatostatin的一種類似物，在一些神經內分泌癌症的細胞上，以及中樞神經癌、乳癌、肺癌、淋巴組織還有會被活化白血球所影響的組織例如淋巴瘤以及發炎的區域，都會出現較多的somatostatin的receptor，目前國外用以診斷的病症包括腦下垂體腫瘤、胰臟腫瘤、亞神經瘤、甲狀腺類的腫瘤、小細胞肺腫瘤、乳癌、淋巴瘤、神經母細胞瘤、嗜鉻性細胞瘤以及腦瘤等等，因此可知這個藥物多半是用在(D)神經內分泌腫瘤以及一些內分泌腺體的癌症方面。在實際上的影像上，一般的正常影像分佈會見到甲狀腺，肝，脾，以及腎臟(主要代謝途徑)，另外在一些人身上會見到腦下垂體，當然在膀胱以及腸道也都看得到，雖然說95年第1次高考第36題已經有實際上的影像，我再附上一位罹患gastrinoma胃泌素瘤患者的影像，這位病患先前已經作過腫瘤的切除，但是後來又出現疑似復發的情況，因此在注射In-111 pentetreotide後，我們於4小時及24小時的平面影像都無法察覺出腫瘤對藥物的攝取，後來做了SPECT並且與CT進行影像的融合後，才找到位於胃部的腫瘤，之後臨床醫師又針對我們所找出的位置再度進行切片的檢查，可惜病理切片的報告一直沒有出來，因此也無法確認藥物聚積之處是否真的是腫瘤復發的地方。這項檢查目前來說健保局並沒有提供給付，因此我們醫院在跟健保局報備後，健保局同意病患必須自費購買藥物，這個藥目前是由核能研究所生產，價格非常貴，約在一萬元出頭，照相的流程其實跟Ga scan差不多，都是要用中能量的準直儀，會建議在注射完後4小時，藥物還沒有出現在腸道時先觀察一下腹部的影像，然後24小時是最佳的攝影時間，建議除了全身的掃描外還要加作SPECT，以找出體內微小的腫瘤，需要額外注意的是由於In-111的半衰期有點久，加上又會從腎臟排泄，因此在注射後一定要叮嚀病患多喝水，才能降低泌尿系統的輻射劑量。這些年來，傳統的核醫藥物都發展的差不多了，藥物的研發上逐漸趨向具有高專一性，能針對特定疾病的小分子的receptor接受器影像，不過研發的難度相當高，近幾年來只有成功的研發了In-111 pentetreotide以及Tc-99m TRODAT-1，為什麼會這麼難呢？以會發射正子的核種來說，在研發正子藥物時，不論是F、C、O或是N的原子尺寸都很小，而且幾乎都是一些基本化學結構所會出現的原子，因此在將這些原子加入所設計的藥物後，通常對於藥物本身不論是立體結構或是生理活性的影響都非常的小，因此進入動物實驗的速度很快。而非正子核種呢，如果大家檢視一下週期表，就會發現核醫可用的核種像是Tc-99m或是In-111這種元素的尺寸就大多了，如果要與一些較小的分子鍵結，常常會干擾到原先藥物或是蛋白質的立體結構，就會影響了原本的生理活性，因此才會很久很久才研發出一個藥物。不過儘管書上或是一些參考文獻上都說In-111 pentetreotide是很不錯的藥物，不過截至目前為止，或許是我們醫院的推廣不足，所遇到的病患還不夠多，導致我還沒有見過真正很明顯的病例，日後如果有機會能遇見明顯案例的話，再來將影像附上來。

藥物注射後4小時的影像，肝、脾、腎和膀胱都很明顯。

藥物注射後24小時的影像，肝、脾和腎都很明顯。

24小時的SPECT影像，最下排是與CT融合後的影像。