21 診斷先天性兩側腎臟相連的馬蹄腎時,使用下列何種放射製劑造影方式最佳? (A)I-131 hippuran動態造影 (B)Tc-99m DISIDA動態造影 (C)Tc-99m DMSA單光子電腦斷層造影(SPECT) (D)Tc-99m DTPA單光子電腦斷層造影(SPECT)

馬蹄腎的成因是因為在胚胎發育的時候出了小差錯，讓兩個原本是各自發育的腎臟不小心黏在一起，由於黏在一起所以不論是血管或者是輸尿管都有可能會交雜在一起，患者幸運的話可能毫無症狀，只有在全身的健康檢查時才會不小心發現，但是也有人會因為腎臟和輸尿管結構的改變，而導致患者排尿不順暢，進而造成反覆性尿路結石、感染及腎臟水腫等問題。在臨床上在臨床上要診斷馬蹄腎主要是利用超音波或是電腦斷層，事實上除了新生兒有機會在新生兒健檢時以超音波篩檢查出這種腎臟結構的異常外，大部分的人多半是身體感覺到有異常，才會來醫院作檢查，這個時候臨床科醫師通常會在門診以超音波就診斷出來了，所以核醫科並不容易幫的上忙。當然如果核醫科接到了這樣的檢查申請單，最佳的檢查藥物就是Tc-99m DMSA(請參考97年第2次高考第13題)，檢查的方式光是從平面的影像以ANT、POST、RPO和LPO的角度就能看得很清楚，理論上如果再加上SPECT就能得到完整的解剖位置資訊，所以答案是(C)Tc-99m DMSA單光子電腦斷層造影(SPECT)，不過就我個人的經驗來說，由於腎臟位於腹腔內，很容易受到呼吸的影響而會上下的移動，因此就算是組出了立體的影像，其實影像並不如平面影像來的清楚，當然如果是就可以得知立體解剖位置來說，的確是不錯，但是我並不是那麼認同，我認為採用平面的影像或許是比較好的選擇，當然或許是當時我收集的是小朋友的SPECT影像，換做是大人時，或許會因為呼吸的次數較少而可以獲得較佳的影像，不過我目前還沒試過，還沒辦法下定論。那麼其他會經由腎臟排泄的藥可不可以呢？當然也行，只是由於這些藥停留在腎臟的時間不夠久或是不夠多，因此我們不容易得到較多的計數值，影像的品質不夠好，而且在腎臟裡的活性會隨著時間而會有較大的變化，我們沒有足夠的時間來收集影像，只能在放射性藥物流逝的過程中觀察到不夠清楚的影像，或者說是在其他的檢查中意外發現病患有馬蹄腎，像是(A)的情況就很有可能，只是說I-131的影像蠻不好的就是了，(B)由於會有一小部份從腎臟代謝，因此有可能會看的到，不過因為腸道的活性較強，干擾會比較多，(D)的作法則是最不可行的，因為Tc-99m DTPA在腎臟的代謝極快，所以如果用SPECT來收集影像的話，因為在SPECT收集期間腎臟內DTPA的分布會不斷變化，最後重組出來的資料就會出現極大的誤差，比起SPECT，如果用動態的方式來收集影像，反而能看得比較清楚。下面這張圖是病患以Tc-99m DTPA來作腎絲球過濾速率檢查時，意外發現的馬蹄腎，腎臟的形狀還真的是馬蹄形的。

22 應用核醫腎臟造影診斷腎動脈縮窄引起的高血壓(renal vascular hypertension)時,captopril 藥物是經由何種途徑給與病患? (A)口服 (B)靜脈注射 (C)肺部吸入 (D)腹腔內注射

關於腎動脈狹窄音起的高血壓請參考94年第1次高考第14和15題，還有95年第2次高考第26題，檢查的過程可以參考網站中『SNM腎原性高血壓的診斷中文版』，所給予的藥物captopril是錠狀的藥物，用(A)口服的方式服下即可，這個藥在口服後1小時的血中濃度最高， 也就是藥效最好的時候，超過時間的話藥效會逐漸遞減，另外在服藥前最好禁食，避免胃腸中的食物會干擾藥物的吸收，另外除了captopril還有另一種Enalaprilat藥物也可被拿來使用，建議的使用劑量為每公斤給予40微克，以靜脈注射的方式在3-5分鐘內慢慢給予，最多可給至2.5mg。放射藥物至少要在注射enalaprilat後15分鐘後才能施打。整個檢查過程的時間比起服用captopril稍微短一些，並且也可避免captopril在消化道吸收不良時所出現的問題。不過建議要有靜脈內導管，因為enalaprilat很有可能會引發低血壓。

23 下列何種檢查不是99mTc標化膠溶體(colloid)的應用範圍? (A)肝臟造影 (B)淋巴造影 (C)骨髓造影 (D)腎功能造影

於這個藥物的基本介紹，包括製造過程及尺寸分佈可以參考96年第1次高考第1題和97年第2次高考第7題。Tc-99m SC的顆粒尺寸並不一定，小於0.1 μm為15%，小於0.4 μm為70%，0.1到1.0 μm為80%，大於1.0 μm為5 %，如果是經由0.22 μm 濾膜過濾後，Tc-99m SC顆粒大小約為0.05~0.15 μm。由以上我們可以了解，Tc-99m SC是一種顆粒大小不太均勻的放射性藥物，因此如果說我們今天要進行的是肝臟的造影，不管顆粒大小的分佈是如何，只要這些放射性顆粒能被肝臟內的庫弗氏(Kupffer)細胞吞噬就可以，但如果是要作脾臟或是骨髓造影的話，藥物顆粒的大小就必須經過篩選(見92年第2次檢覈考第57題)，我在另一份參考資料中找到一段敘述：『如果要以Tc-99m SC來進行骨髓攝影的話，所使用的劑量要比在肝臟掃描時來的高上許多(5 mCi vs 10~12 mCi)，同時顆粒的大小要控制在0.1 μm，在注射後20～30分鐘後才開始造影，這樣骨髓才比較有機會捕捉到沒有被肝臟吞噬的Tc-99m SC』，另外在脾臟攝影的時候，雖然說用Tc-99m Sc是可以見到脾臟的影像，可是因為肝臟會抓取絕大多數的Tc-99m SC，所以脾臟的影像並不夠清楚，會用這個藥物純粹只是方便罷了，真正的脾臟影像最好是用加熱破壞的Tc-99m標幟紅血球，因為脾臟會吞噬並破壞形狀不對的紅血球，這樣的方式才能觀察到完整的脾臟外型和功能，不過因為整個檢查步驟實在是挺麻煩的，得先抽血、標幟Tc-99m，然後還得加熱破壞，所以會不怕麻煩這樣做的地方真的是不多。

24 下列何種藥物適合使用於核醫膽囊攝影(cholescintigraphy)? (A)Tc-99m phytate (B)Tc-99m MIBG (C)Tc-99m IDA (D) Tc-99m sulfur colloid

關於膽囊攝影(cholescintigraphy)請參考96年第1次高考31題，還可以看一下『核醫入門』裡『SNM標準程序』的『肝膽道閃爍檢查程序指南』，(C)Tc-99m IDA是適合的藥物，不過後來臨床上使用的，都是主結構為IDA然後分子結構略經修改的藥物，例如DISIDA及BRIDA，選項中的(A)Tc-99m phytate可用於肝脾攝影；(B)Tc-99m MIBG可用於嗜鉻性細胞瘤或神經母細胞瘤；(D) Tc-99m sulfur colloid也是用於肝脾攝影。

25 施行診斷性I-131全身掃描時,通常病人要停止服用甲狀腺素(T4)多久才可施行? (A)1星期 (B)2星期 (C)4-6星期 (D)2-3 月

在使用放射碘來治療之前，必須先想辦法提升體內TSH的濃度，以增加甲狀腺腫瘤細胞攝取放射碘的能力，根據甲狀腺的負回饋系統作用，體內的T3或T4的濃度越高，TSH的濃度就會越低，因此在進行治療之前，必須先停用甲狀腺素levothyroxine(就是T4)最少4個星期，而triiodothyronin(T3)至少2個星期以上，這樣才能讓TSH的濃度提升到30 μU/mL以上，不過呢，如果是不想承受停藥所引起不適感的話，可以考慮肌肉注射人工合成的TSH，這樣在不用停甲狀腺素的情況下，一樣可以提高血中TSH的濃度，根據我們使用的結果，患者在注射人工合成的TSH後，TSH的濃度都可以上升到100~150 μU/mL，甚至更多，因此就不用停止服用T3或者是T4，這對於一些因為甲狀腺切除後又不吃甲狀腺素所引起的嚴重甲狀腺功能低下患者，或者是一些年長且患有心血管疾病的人來講，在要接受放射碘的腫瘤追蹤或是治療上都有相當的幫助，所以說檢查前必需要停用T4(C)4-6星期。另外要注意的是雖然提高了TSH的濃度，但是還是得進行低碘飲食，這部份的資料請參考97年第1次高考第68題。

26 臨床上治療甲狀腺癌肺臟轉移時，I-131 的給藥途徑是: (A)經口鼻吸入肺部 (B)經足背靜脈注射 (C)經脊椎穿刺 (D)經口服

這題可以參考我在95年第2次高考第7題的敘述：『這個部分因為各種的治療方針不同而導致劑量的選擇也多有變化，也就是說沒有一定的答案，我就美國核醫學會所提供的I-131治療的準則來回答，1.如果是治療在手術後殘留的甲狀腺癌組織，會給予75~150 mCi，2.如果是甲狀腺癌細胞可能轉移至頸部或是縱隔腔的淋巴結，會給予150~200 mCi，3.如果發現有遠端轉移的話，就會給到200 mCi的劑量...』，目前臨床上在給予I-131來進行治療時，都是採(D)口服的方式，作法是將液態的I-131算好劑量之後，滴入了裡頭不曉得是裝了什麼粉的膠囊中，然後才讓病患喝水吞入，不過目前絕大多數的醫院都是直接向國內某一兩家放射性藥物供應廠商直接購買已經量測好劑量的I-131膠囊，核醫科不再扮演配藥的角色，只是幫病患餵藥罷了。

27 I-123甲狀腺掃描時,下列何種結節其惡性機率較高? (A)冷結節(cold nodule) (B)溫結節(warm nodule) (C)熱結節(hot nodule) (D)毒性結節(toxic nodule)

臨床上當患者在脖子上看到或者是摸到突起的硬塊時，我們會統稱這些突出物叫做甲狀腺結節，會形成甲狀腺結節的因素很多，也就是說這些結節有可能是良性的增生，例如說是結節性甲狀腺腫(nodular goiter)或者是甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma)，也有可能是惡性的疾病，像是甲狀腺癌，目前臨床上的作法主要還是根據甲狀腺賀爾蒙的變化來作初步判斷，再利用超音波以細針穿刺的方式來判定甲狀腺異常細胞是良性或者是惡性，不過隨著疾病的進展，有的時候良性的結節也是有機會轉變成惡性。
那麼核醫的甲狀腺掃描在疾病的診斷上到底試辦演著什麼樣的角色呢？目前常用的甲狀腺造影的藥物有兩種，分別是Tc-99m和I-123，這兩者都能得到甲狀腺外觀的影像，我們可以藉此察覺到甲狀腺上藥物的攝取是否均勻，同時可以對應脖子上摸到的或者是超音波所發現到的結節，看看該處的攝取是呈現攝取增加的熱結節亦或者是攝取減少的冷結節，一般來說熱結節也就是藥物攝取增加的結節，由於裡面的細胞仍具有製造甲狀腺素的能力(因為會攝取藥物)，所以相對來說是比較偏向良性的細胞，如果說是冷結節，由於裡面的細胞不具有製造甲狀腺素的功能，就有可能是外部轉移的癌細胞或者是分化不佳惡性的甲狀腺細胞，當然如果是水泡或者是甲狀腺內部出血造成的硬塊，也同樣會出現冷結節的情況，只是說在大部分的情況下，熱結節良性居多，(A)冷結節出現惡性的機會較高，這純粹是機率的問題，並不代表熱結節一定沒事，冷結節一定有癌細胞，一切還是得以穿刺後的細胞病理學報告為主。另一個很重要的認知是大部分的冷結節並不是惡性的，大多只是一些非專一性甲狀腺病變的功能低下結節，通常為纖維化、甲狀腺炎或是囊腫罷了。甲狀腺閃爍攝影並無法明確的界定何謂結節，它所呈現的只是功能上活度的不同罷了，因此除非已做過觸診並且與影像做了適當的對應，否則光憑影像的發現就解讀成甲狀腺結節是很不客觀的。

不過有的時候因為結節的尺寸較小或者是位置不好刺，在經過了幾次穿刺後細胞病理學的報告皆為良性，可是臨床上的表徵及賀爾蒙的變化仍像惡性，這時候就會考慮乾脆直接將病變的那一葉甲狀腺切除，以防萬一，並且可以進行較完整的細胞病理檢驗，如果說有發現惡性細胞時，再將另一葉甲狀腺切除，並開始進行高劑量的I-131治療。
另外在選項中(B)溫結節(warm nodule)敘述，我不是很確定這樣的說法是不是主流的說詞，它的意思是指和正常甲狀腺組織活度差不多的結節，不過我們醫院不太用這個說法就是了；(D)毒性結節(toxic nodule)這不是屬於核醫的分類方式，算是內分泌學的分類，指的是這個結節裡頭所分泌的甲狀腺素很旺盛，會造成甲狀腺機能亢進的現象，這就可以稱為毒性結節。
另外以Tc-99m和I-123來進行甲狀腺造影有什麼不同呢？這兩個藥物都會被甲狀腺細胞攝取，因此都能看到到甲狀腺的外觀，可是Tc-99m在被攝取之後，不像I-123可以進行下一步的有機合成來製造甲狀腺素，因此大約在30分鐘後就開始被排出，所以如果只是要判斷甲狀腺的外型，或者是找尋有無異位的甲狀腺組織，使用Tc-99m就可以了，可是如果想知道甲狀腺組織真正的功能如何，或者是想知道甲狀腺結節是否真的具有甲狀腺的功能，那還是得使用I-123。此外由於Tc-99m是採靜脈注射的方式，因此優點是注射後15分鐘就可以開始造影，缺點則是週邊的背景會稍稍高一些；I-123因為是用口服的方式，所以要3~4小時後才可以進行造影，病患得等上好一段時間才能開始造影，不過所獲得的才是真正具有甲狀腺功能的影像，另外在網站內的SNM標準程序中『Thyroid Scintigraphy 2.0甲狀腺閃爍攝影』裡頭 ，也有可以參考的資料。

28 下列何種放射製劑可用於偵測甲狀腺髓質癌? (A)99mTc-sodium pertechnetate (B)99mTc(V)-DMSA(dimercaptosuccinate) (C)131I-NaI (D)123I-NaI

關於甲狀腺癌的分類請參考95年第1次高考第4題，由於髓質性甲狀腺癌(Medullary Thyroid Carcinoma)的細胞本身不具有合成甲狀腺素的功能，也就是說它不會去攝取碘，所以一般腸用來偵測或殺死甲狀腺癌細胞的放射性碘(C)I-131 NaI和(D)I-123 NaI在這類型的癌症完全派不上用場，當然只能短暫進入甲狀腺組織的(A)Tc-99m也只能作為輔助的角色。核醫有許多藥物都能用來偵測甲狀腺髓質癌的藥物，這部份的資料請參考98年第1次高考第42題和96年第2次高考第62題，事實上目前似乎只有F-18 FDG的表現較佳，在區分良性和惡性腫瘤上的靈敏度和專一性上都非常的好，是目前最佳的選擇之一，我曾經使用過(B)99mTc(V)-DMS，可是坦白說它的表現並不如參考書籍所說得那麼好，也或許是我們使用的次數太少，也沒有碰上夠好的病例，總之也已經好幾年沒再用這個藥物了，目前都已經是用FDG-PET來診斷了。

29 在癲癇發作時注射Tc-99m ECD,則腦部SPECT會呈現何種影像? (A)小腦放射活性全面增加 (B)大腦完全沒有放射活性分布 (C)大腦基底核部位放射活性增加 (D)癲癇病灶呈放射活性增加

想要進行癲癇的評估，注射藥物的時機是非常重要的一件事，因為在癲癇發作的時候，患處的腦血流量會急遽的升高，像HMPAO或是ECD這種用來作腦血流灌注的藥物，對於腦血流的變化十分敏感，因此如果可以在剛發作的時候就可以將藥物注射進血液中，那麼就能夠得到非常明顯的影像，(D)癲癇病灶呈放射活性增加，這部份可以參考93年第2次高考第61題，那麼該如何知道正確的注射時機呢？我們可以藉由EEG腦波圖與臨床的觀察來判斷癲癇即將發作的時機，然後當快發做的時候，核醫科立刻將藥物準備好，然後在發作的時候立刻將藥物注射進去，這需要多方面的配合才能成功，這種癲癇的評估我們做的次數並不多，也只有成功過一次，因為閃爍攝影的表現與癲癇發作的位置可能會因發作後藥物注射的時間而出現戲劇性的變化，所以要作最佳的評估最好還是要比較發作期與發作間期的影像，這樣才能確定發作期的活性聚集區在平常的時候和周遭組織的活度相同，這樣才能斷定發作間的藥物聚積是由於癲癇引起的，另外最好也順便參考一下98年第2次高考第62題裡頭的敘述。

30 使用Tc-99m HMPAO brain SPECT評估癲癇病灶時,在下列那一期其敏感性最高? (A)發作期(ictal phase) (B)發作後期(post-ictal phase) (C)發作間期(inter-ictal phase) (D)都一樣

這題和上一題都是在討論癲癇的核醫影像，在發病的分期上可以參考一下95年第2次高考第61題，因為在(A)發作期(ictal phase)時，患處的腦部血流會急遽升高，可達平時的3倍，因此利用像HMPAO或是ECD這種用來作腦血流灌注的藥物，其對於腦血流的變化十分敏感，或者是利用F-18 FDG在PET的影像，由於F-18 FDG的聚積取決於血流的供應情形以及代謝的需求，因此在PET的影像上基本上也是吻合腦血流的量，所以說在(A)發作期(ictal phase)時因為腦血流量增加的最多，所以在此時進型這項檢查的敏感性會最高。